Hipertension Arterial, Apuntes de Medicina Interna

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CONSENSO

ARGENTINO DE

HIPERTENSIÓN

ARTERIAL

• SOCIEDAD ARGENTINA DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL (SAHA)
• SOCIEDAD ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA (SAC)
• FEDERACIÓN ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA (FAC)

CONSENSO ARGENTINO DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial

Sociedad Argentina de Cardiología

Federación Argentina de Cardiología

DIAGNÓSTICO Director: Marcos Marín Coordinadores: Sebastián Obregón Martín Salazar Secretarios: Paula Cuffaro Walter Espeche Integrantes: Lucas Aparicio Jessica Barochiner Fabiana Calabria Alejandro De Cerchio Pedro Forcada Hernán Gómez Llambí Alcides Greca Claudio Majul Miguel Schiavone Diego Stisman

TRATAMIENTO Director: Mario Bendersky Coordinadores: Pablo Rodríguez Sergio Vissani Secretarios: Diego Nannini Roberto Parodi Integrantes: José Alfie Gustavo Caruso Pedro Grosse Carol Kotliar Felipe Martínez Margarita Morales Marcelo Orías Alberto Ré Gerardo Uceda Ernesto Ylarri

POBLACIONES ESPECIALES Directora: Olga Páez Coordinadores: Gustavo Cerezo Alejandro Delucchi Secretarios: Laura Brandani Mónica Díaz Integrantes: Carlos Castellaro Alejandra Christen Carlos Cúneo Gerardo Elikir Diego Fernández Fernando Filippini Luis Juncos Martín Koretzky Diego Martínez Jorge Orti Juan C. Pereira Redondo Luis Pompozzi Raúl Rey Joaquín Serra Rosa Simsolo Augusto Vicario María Vivona Liliana Voto Judith Zilberman

CONSEJO ASESOR : Guillermo Fábregues, Luis Guzmán, Felipe Inserra, Emilio Kuschnir; Daniel Piskorz, Agustín Ramírez, Ramiro Sánchez, Alberto Villamil, Gabriel Waisman

DIAGNÓSTICO DEL PACIENTE HIPERTENSO

INTRODUCCIÓN

La hipertensión arterial (HTA) sigue siendo la principal causa de muerte en el mundo. Es el principal factor de riesgo para las enfermedades cardiovasculares (ECV). Su prevalencia va en aumento y, sin embargo, el grado de conocimiento y control de la HTA en la Argentina, como se observa en los estudios RENATA, permanece estancado en los últimos 10 años (Figura 1) (1,2). Este documento es el producto del trabajo mancomunado de las tres Sociedades Científicas de nuestro país más involucradas con la HTA, con el fin de mejorar el grado de conocimiento y control de la HTA en la Argentina.

Figura 1. Evolución del grado de conocimiento y control de la hipertensión arterial en la Argentina

Estrategias para mejorar el conocimiento de la HTA

1. Todo individuo debería conocer el valor de su presión arterial (PA) al menos una vez al año.
2. Además de las campañas comunitarias de detección, la herramienta básica de screening /tamizaje es la medición de la PA en diferentes contextos, incluyendo farmacias y mediciones ocasionales efectuadas por el propio paciente.
3. Se recomienda la medición de la PA en forma sistemática en cualquier contexto clínico o contacto con el sistema de salud.
4. La presencia de familiares hipertensos refuerza esta necesidad.
5. Se recomienda efectuar como mínimo dos mediciones y utilizar su promedio.
6. Si el promedio resulta > 130/85 mmHg, es necesaria una mayor evaluación médica.

DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL

La HTA es una enfermedad de etiología multifactorial, controlable, que disminuye la calidad y expectativa de vida. La PA se relaciona en forma positiva, lineal y continua con el riesgo cardiovascular (RCV). Visto el significativo incremento del riesgo asociado con PAS > 140 mmHg, PAD > 90 mmHg, o ambas, esos valores se consideran el umbral para el diagnóstico (Tabla 1). No obstante, el riesgo es continuo, aunque menor, desde valores más bajos y el riesgo global es mayor cuando la HTA se asocia con otros factores de riesgo cardioascular (FRCV).

Tabla 1. Clasificación de la presión arterial en consultorio, en mayores de 16 años

Categoría Sistólica (mmHg) Diastólica (mmHg) PA normal < 130 y/o < 85 PA limítrofe 130 - 139 y/o 85 - 89 Hipertensión HTA nivel 1 140 - 159 y/o 90 - 99 HTA nivel 2 160 - 179 y/o 100 - 109 HTA nivel 3  180 y/o  110 HTA sistólica aislada (^)  140 Y < 90 Sin tomar fármacos antihipertensivos y sin enfermedad aguda. Cuando las presiones sistólica y diastólica califican en categorías diferentes, se debe elegir la más alta, basados en el promedio de dos mediciones obtenidas en dos o más visitas luego del examen inicial.

OBJETIVOS DEL DIAGNÓSTICO DEL PACIENTE HIPERTENSO

La evaluación de un paciente con sospecha de HTA tiene tres grandes objetivos: confirmar la presencia de HTA, establecer el RCV global e identificar alguna posible causa de HTA secundaria. Para cumplir con ellos utilizamos como metodología y herramientas de diagnóstico: la anamnesis, el examen físico y los exámenes complementarios.

 Detectar o confirmar la presencia de HTA (medición de la PA)  PA en consultorio (PAC)  Monitoreo ambulatorio de la PA de 24 horas (MAPA)  Monitoreo domiciliario de la PA (MDPA)  Establecer el riesgo cardiovascular global  Factores de riesgo cardiovasculares  Daño de órgano blanco (DOB)

Figura 2. Medición de la presión arterial.

 Monitoreo ambulatorio de la presión arterial de 24 horas: entre las técnicas de medición de la PA fuera del consultorio, el MAPA es la que primero se ha implementado y, por lo tanto, cuenta con mayor evidencia acumulada a su favor a lo largo de los años. La PA medida por MAPA ha demostrado tener un valor pronóstico superior a la PAC tanto en lo que se refiere al DOB como a los eventos cardiovasculares (CV) y mortalidad CV, especialmente en población general, siendo más escasa la evidencia en hipertensos bajo tratamiento (8). Una de las principales ventajas de este método es que permite valorar la PA nocturna, sin duda el mejor predictor de complicaciones CV (Tabla 4) (9). Es importante distinguir dos tipos de información aportada por el MAPA: 1) aquellos parámetros de aplicación directa en la práctica clínica diaria, como son los promedios de PA de 24 horas, diurna y nocturna y la evaluación del ritmo circadiano (porcentaje de descenso nocturno de la PA media con respecto al día) y 2) aquellos reservados a la investigación, como la variabilidad de la PA (con sus diferentes índices), el incremento matutino de la PA, las cargas hipertensivas y el índice ambulatorio de rigidez arterial (AASI) (10). Respecto del ritmo circadiano, es fundamental tener en cuenta que este se ve influenciado por la actividad que realiza el paciente y la calidad del sueño durante el día del estudio. En general, presenta escasa reproducibilidad, por lo que para su evaluación requiere un sueño adecuado (buena calidad del sueño, más de 4 horas en la noche) y la realización de la actividad habitual durante el día del estudio. Durante el sueño nocturno ocurre un descenso fisiológico de la PA del 10 al 20% (patrón dipper ). Cuando el

descenso de la PA es menor del 10% se denomina patrón non-dipper , relacionado con una incidencia mayor de DOB y eventos cerebrovasculares. Alrededor del 30% de los pacientes hipertensos presentarán un patrón non-dipper del ritmo circadiano. En algunos casos, el ritmo circadiano se encuentra conservado, ya que desciende por la noche, pero de manera exagerada (> 20%), en cuyo caso se denomina patrón hiper-dipper , que se relaciona especialmente con un riesgo mayor de eventos cerebrovasculares. Otro patrón descripto es el ritmo circadiano invertido, donde los valores de PA nocturna superan los valores diurnos; en estos casos se observa una prevalencia mayor de apneas del sueño o también hipotensión postural diurna sostenida (10). Los valores de corte actualmente utilizados para MAPA surgen de estudios epidemiológicos que utilizan criterios pronósticos o de correspondencia con los valores de consultorio considerados para definir HTA (Tabla 2) (10). Para el diagnóstico es importante tener en cuenta no solo la PA diurna, sino también la de 24 horas, ya que representa la totalidad del día incluyendo el período nocturno, de mayor valor pronóstico. Existen situaciones en las que se encuentra elevada solamente la PA nocturna; en esos casos puede definirse como HTA nocturna aislada.

Tabla 2. Valores para definir hipertensión arterial por MAPA

Promedio de 24 h ≥ 130/80 mmHg Promedio diurno ≥ 135/85 mmHg Promedio nocturno ≥ 120/70 mmHg

No existe suficiente evidencia científica para determinar valores de referencia para la PA ambulatoria en pacientes mayores de 80 años. El auge de técnicas estandarizadas de medición de la PA fuera del consultorio (MAPA o MDPA) ha permitido enmarcar a los pacientes en cuatro categorías. Dos de estas se distinguen por presentar un diagnóstico discordante con el establecido en el consultorio: los que tienen HTA en el consultorio y normotensión ambulatoria, la HTA de guardapolvo blanco (HTGB) y los que son normotensos en consultorio pero tienen HTA ambulatoria, denominada hipertensión oculta (HTO) (Figura 3). La HTGB se asocia con una mayor inclinación a desarrollar HTA sostenida, con DOB y con mayor riesgo cardiometabólico (11). La HTO implica un mayor RCV (DOB y eventos CV), lo cual se ha observado en pacientes no medicados y medicados; en estos últimos, el riesgo es aún mayor que el de los hipertensos sostenidos (12). Cabe destacar que, si bien la recomendación actual (por consenso de expertos) es tratar la HTO, aún no se han publicado ensayos clínicos aleatorizados que demuestren que el manejo de estos pacientes basado en una estrategia de mediciones fuera del consultorio supera al manejo tradicional con mediciones en consultorio.

constituyen la evidencia en favor del MDPA. Dicha evidencia demuestra la superioridad pronóstica de la PA domiciliaria por sobre la de consultorio. Al igual que ocurre con el MAPA, es más contundente en población general que en hipertensos medicados (14). Equipos y brazaletes: e n la gran mayoría de los casos, el MDPA se realiza con equipos electrónicos automáticos oscilométricos. Estos pueden ser de tres tipos: de brazo, de dedo y de muñeca. Los equipos que miden la PA a nivel de la arteria braquial han demostrado ser los más fiables, tanto en la práctica clínica como en los trabajos de investigación, y son los que se recomiendan para la realización del MDPA (13), siempre y cuando hayan sido debidamente validados. Varios organismos, como la AAMI (American Association for the Advancement of Medical Instrumentation) y la BHS (British Hypertension Society), se encargan de evaluar los monitores a través de diferentes protocolos de validación. Puede consultarse una lista actualizada de los equipos que han aprobado dichos protocolos en www.dableducational.org. Los monitores de dedo y de muñeca no se recomiendan, dado que la posición del miembro superior, la vasoconstricción periférica y la dificultad en establecer un algoritmo preciso de medición pueden llevar a realizar lecturas erróneas. Sin embargo, los equipos de muñeca tendrían ‒con la debida validación‒ un papel importante en la evaluación de pacientes obesos, en quienes las mediciones en el brazo suelen ser más dificultosas. Otro aspecto fundamental para obtener mediciones fiables es utilizar un brazalete adecuado a la circunferencia braquial del paciente. Protocolo de mediciones y valores de corte (Tabla 3): independientemente del número de mediciones, el MDPA es un predictor importante de RCV, incluso con tan solo una medición (15). Sin embargo, para alcanzar un poder pronóstico óptimo, se recomienda un total de 8 a 15 lecturas (realizadas cada una por duplicado). La Sociedad Europea de Hipertensión recomienda realizar al menos dos mediciones matutinas (antes de tomar la medicación en hipertensos medicados), con 1-2 minutos de diferencia, y dos vespertinas durante al menos 3 días (idealmente, 7 días) (16), descartando luego el primer día de mediciones para el análisis de los resultados y la elaboración de las conclusiones del estudio, ya que se consideran mediciones más inestables y poco reproducibles. En caso de que existiera una diferencia de PA significativa y sostenida entre ambos brazos (> 10 mmHg), cuestión que debe chequearse previamente en consultorio, debe indicarse al paciente que utilice el brazo de mayor PA para realizar el monitoreo. Los resultados obtenidos deben registrarse de inmediato e idealmente se deben utilizar equipos con memoria, ya que no es infrecuente encontrar discordancias entre las lecturas que comunican los pacientes y las que quedan almacenadas en la memoria. Debe indicárseles a los pacientes realizar el monitoreo en la semana previa a la consulta. El valor de corte aceptado en la actualidad para considerar un promedio de PA elevado es de 135 mmHg para la sistólica y de 85 mmHg para la diastólica, tanto en fase diagnóstica como terapéutica. Este valor de corte se ha establecido por consenso de expertos en las principales

guías de MDPA (13), ya que los distintos estudios observacionales, ensayos clínicos y metaanálisis en los cuales se basaron dichas guías utilizaron cada uno valores de corte diferentes. Es probable que los umbrales se modifiquen en un futuro cercano sobre la base de recientes estudios poblacionales que indican que el valor de corte que predice eventos CV ‒al menos para la sistólica‒ sería algo inferior al actualmente recomendado, cercano a 130 mmHg (17). En el particular caso de los octogenarios, una población creciente a medida que la población mundial envejece, ocurre lo mismo que con el MAPA: no existe suficiente evidencia para determinar valores de referencia. Sin embargo, un estudio recientemente publicado sugiere que, en esta población, el umbral de PA domiciliaria debería ser más alto para la sistólica que en población general: cifras de alrededor de 150 mmHg mostraron asociarse con un menor riesgo de mortalidad. (18). En el caso de niños y adolescentes, los valores de corte utilizados se basan en el percentil (PC) 95 del promedio de PA domiciliaria, acorde con sexo y talla.

Tabla 3. Protocolo de mediciones del monitoreo domiciliario de la presión arterial

Aparatos

• Utilizar equipos debidamente validados (puede consultarse una lista actualizada en www.dableducational.org) y brazaletes adecuados Esquema
• Realizar al menos 4 días de mediciones, idealmente 7.
• 2 mediciones matutinas (antes del desayuno, y de la ingesta de medicación antihipertensiva, y con evacuación de la vejiga) y 2 mediciones vespertinas (antes de la cena) con 1 - 2 minutos de diferencia.
• Registrar inmediatamente los resultados si se trata de un equipo sin memoria. Interpretación de los resultados
• Se considera el promedio de todas las lecturas, descartando el primer día de mediciones.
• Se considera elevado un valor promedio ≥ 135/85 mmHg.

Dadas las ventajas que ofrece el MDPA sobre la PAC, en la medida de lo posible, debería indicarse a todos los hipertensos medicados para monitorizar la respuesta al tratamiento (Tabla 4). En esta población es especialmente útil frente a la sospecha de hipertensión resistente (HTR), fenómeno de guardapolvo blanco e HTO; asimismo, permite mejorar la adherencia al tratamiento y el grado de control de la PA. Finalmente, cabe destacar algunas utilidades puntuales del MDPA, como su papel en la detección de la hipotensión posprandial, entidad poco pesquisada a pesar de su gran frecuencia, que se asocia con incremento de la morbimortalidad (19). El MDPA ofrece la ventaja sobre el MAPA de evitar que el efecto de la siesta “se monte” sobre la PA posprandial, ya que el paciente tiene que hallarse necesariamente despierto para realizar las mediciones por MDPA (20). Otra utilidad del MDPA, que aún no ha sido muy explotada, es la posibilidad de

El antecedente de HTA en familiares directos es muy relevante porque refuerza el posible origen de la HTA inclinando hacia una causa primaria (Tabla 5). La edad puede sugerir mecanismos etiológicos referentes a la HTA secundaria, cuando los registros de PA elevada comienzan a edades tempranas (niños, adolescentes, adultos < 40 años). Así como la edad, el tiempo de evolución del trastorno cobra importancia para evaluar la etiología y también para contextualizar el estado y la velocidad de DOB.

Figura 4. Esquema para el diagnóstico de HTA con mediciones de la PAC – MAPA – MDPA.

Algunas situaciones de la historia de enfermedad del paciente pueden relacionarse con los mecanismos involucrados, como el antecedente de enfermedades renales o nefrourológicas previas, el comienzo de la enfermedad actual en contexto de embarazo, los antecedentes de HTA familiar, la asociación con otras comorbilidades, la utilización de fármacos, preparados farmacológicos, complementos nutricionales o deportivos y los trastornos de la alimentación o del sueño. Es de indudable interés conocer si ha recibido previamente fármacos antihipertensivos y la tolerancia a estos, con el fin de evitar nuevamente efectos colaterales o intolerancia. A través del interrogatorio se pueden identificar factores y situaciones desencadenantes de las cifras elevadas de PA, del mismo modo que con ciertas herramientas se puede evidenciar el contexto clínico del paciente desde el punto de vista mental y emocional (p. ej., formularios para detección de estados clínicos de estrés o depresión), de forma de aproximarse a eventuales situaciones referentes a la adhesión del paciente a las indicaciones posteriores. Así, la evaluación clínica inicial debe considerar la historia de la enfermedad actual desde el punto de vista orgánico y psicosocial. La prevalencia actual de trastornos depresivos en pacientes

hipertensos varía entre el 30 y el 40% en hipertensos jóvenes y hasta el 70% en hipertensos mayores, por lo que el interrogatorio puede contribuir a un abordaje integral para el manejo adecuado del paciente. Los hábitos de alimentación, ejercicio, sueño, trabajo (horarios), consumo de sustancias (alcohol, tabaco, bebidas o infusiones estimulantes, drogas como la cocaína) y las variaciones de peso o características físicas/antropométricas pueden aportar datos relacionados con los mecanismos fisiopatológicos involucrados y sobre el manejo posterior y adhesión a las indicaciones (Tabla 6).

Tabla 5. Guía para la anamnesis del paciente hipertenso

**1. Tiempo de evolución y niveles previos de PA

2. Tratamientos antihipertensivos previos:** a. Fármacos usados, eficacia y efectos adversos (EA) 3. Sospecha de HTA secundaria: a. Historia familiar de enfermedad renal (riñón poliquístico) b. Proteinuria/albuminuria, hematuria, aumento de creatininemia, oliguria, edemas, anemia, infecciones urinarias altas (enfermedad renal parenquimatosa) c. Episodios de sudoración-diaforesis, cefalea, palpitaciones, hipotensión postural, palidez, enrojecimiento facial (feocromocitoma) d. Episodios de calambres musculares, arritmias, debilidad muscular y tetania, síntomas inducidos por diuréticos (aldosteronismo primario) e. Aumento rápido de peso, debilidad, fatiga, oligo/amenorrea, polidipsia, poliuria, arritmias, fragilidad de la piel, giba dorsal y estrías cutáneas (síndrome de Cushing) f. Fatiga, letargia, ganancia de peso, caída de cabello, confusión, debilidad muscular (hipotiroidismo) g. Palpitaciones, pérdida de peso, sequedad de piel (hipertiroidismo) h. Somnolencia diurna, ronquido, cefaleas matinales, inversión del ritmo circadiano, HTA nocturna (AOS) 4. Factores de riesgo: a. Antecedente personal y familiar de HTA y ECV b. Antecedente personal y familiar de enfermedad renal crónica (ERC) c. Antecedente personal y familiar de dislipidemia d. Antecedente personal y familiar de diabetes mellitus (DM) e. Tabaquismo f. Obesidad g. Hábitos dietarios: consumo de sal, grasas y alcohol h. Escasa actividad física 5. Síntomas de daño de órgano blanco: a. Cerebro y ojos: cefaleas, vértigo, deterioro en la visión. b. Corazón: dolor precordial, disnea, palpitaciones, edemas c. Riñón: polidipsia, poliuria, nocturia, hematuria d. Arterias periféricas: extremidades frías, claudicación intermitente 6. Aspectos psicosociales: a. Actividad laboral b. Grado de conocimiento de su enfermedad

Algunos antecedentes clínicos recabados mediante la anamnesis pueden ser de alto rédito para la evaluación inicial, así como también el interrogatorio a un tercero puede revelar trastornos en la calidad del sueño y sospecha de apnea obstructiva del sueño (AOS) o señales sobre adherencia a tratamientos previos.

Tabla 7. Guía para el examen físico del paciente hipertenso

Manifestaciones sugestivas de HTA secundaria  Obesidad central, cara de luna llena, giba dorsal, atrofia muscular, acantosis, estrías, hiperpigmentación (síndrome de Cushing)  Estigmas en piel de neurofibromatosis, manchas café con leche, tumores cutáneos (feocromocitoma)  Palpación de agrandamiento renal (riñón poliquístico)  Auscultación de soplo sistodiastólico abdominal (HTA renovascular)  Disminución de los pulsos femorales y PAS en tobillo, asimetría de pulsos y PA de miembros superiores (coartación de aorta) Otras causas identificables de HTA  Hipotiroidismo: HTA diastólica, bradicardia, bocio, mixedema  Hipertiroidismo: taquicardia, HTA sistólica  AOS: desviación del tabique nasal, escala de Mallampati III-IV  Acromegalia: aumento de choque de punta, acromegalia Indicadores de daño de órgano blanco  Cerebro: déficit motor o sensitivo  Retina: anormalidades en el fondo de ojo  Cuello: soplos carotídeos  Corazón: desplazamiento del choque de punta, arritmia cardíaca, ritmo de galope, rales pulmonares, edema periférico  Riñon: nicturia, edemas en miembros inferiores, abotagamiento facial, palidez de piel y mucosas, calambres, trastornos del sueño, pérdida de peso  Arterias periféricas: ausencia, disminución o asimetría en los pulsos, extremidades frías, lesiones en piel por isquemia

Exámenes complementarios

• Estudios de laboratorio ( Clase I, Nivel de evidencia B )

Indicado en la totalidad de los pacientes hipertensos con el fin de: a. Diagnosticar enfermedades asociadas que influyen sobre el RCV global, por ejemplo diabetes mellitus (DM). b. Diagnosticar factores de riesgo asociados, como la dislipidemia. c. Establecer compromiso de órgano blanco (daño renal). d. Sospechar hipertensión secundaria (aldosteronismo primario). e. Elegir el tratamiento farmacológico más apropiado. f. Valorar efectos de los fármacos antihipertensivos.

Todo paciente hipertenso debe ser sometido a los siguientes estudios de laboratorio iniciales:

• Hemograma completo
• Glucemia en ayunas
• Colesterol total (Col-t)
• HDL-c
• LDL-c
• Triglicéridos (TG)

• Uricemia
• Creatinina plasmática
• Cálculo de filtrado glomerular (CKD/EPI o MDRD)
• Ionograma plasmático
• Orina completa con sedimento urinario

El diagnóstico de DM tipo 2 (DM2) puede requerir la indicación de una prueba de tolerancia oral a la glucosa, si se detecta en dos oportunidades glucemia alterada en ayunas (valores de glucemia entre 100 y 125 mg/dL) (23). Establecido el diagnóstico de DM2, es necesario saber si existe daño renal temprano, mediante la búsqueda de una alteración de la relación albúmina/creatinina (RAC) urinaria ( Clase I, Nivel de evidencia A ). La determinación de microalbuminuria en pacientes hipertensos diabéticos es el mejor predictor de riesgo para el desarrollo de nefropatía diabética; por lo tanto, es de elección como método rutinario en la práctica actual. El perfil lipídico básico está constituido por Col-t, HDL-c, LDL-c y TG. Varios estudios recientes han demostrado que la medición de colesterol y sus fracciones no muestra variaciones significativas según la duración del ayuno (entre 1 y más de 16 horas). Si bien los TG evidenciaron una diferencia del 20%, se considera que el ayuno estándar es aceptable tanto en no diabéticos como en diabéticos, desechándose la necesidad de ayuno prolongado. Esto minimiza las incomodidades del ayuno prolongado para el paciente, así como también el riesgo de hipoglucemia en los diabéticos. La valoración del índice de filtración glomerular (IFG) estimado por fórmula CKD/EPI o MDRD permite detectar insuficiencia renal crónica (IRC), en ciertos pacientes cuya pérdida de la función renal no podria ser diagnósticada con la sola medición de la creatinina plasmática; esto influye en la valoración del RCV y hace necesario seleccionar fármacos antihipertensivos preferentes para el adecuado control de la HTA en esta población y útiles para la protección de la estructura y función renal. Para el cálculo del IFG se requieren la edad, el género, la raza del paciente y el valor de la creatinina sérica medida. Existen calculadores como los de la Sociedad Argentina de Nefrologia (www.san.org.ar) que pueden usarse fácilmente. Cuando el resultado obtenido por la fórmula de estimación del IFG resulta ser > 60 mL/min/1,73 m^2 , debe informarse como tal; en cambio, cuando es inferior a ese número, debe informarse el valor que la fórmula arroja. El ionograma plasmático permite sospechar aldosteronismo primario (AP) (potasio plasmático inferior a 3,5 mEq/L, tanto espontáneo como inducido por diuréticos), detectar (EA) de fármacos como la hiponatremia e hipopotasemia por diuréticos y la hiperpotasemia (potasio plasmático por encima de 5,5 mEq/L) por bloqueantes del sistema renina-angiotensina- aldosterona (SRAA).

Detección de hipertrofia ventricular izquierda, dilatación auricular izquierda o sospecha de cardiopatía.

Se debe considerar la disponibilidad de equipamiento técnico apropiado, operadores capacitados y entrenados en servicios acreditados. Dadas estas condiciones, el diagnóstico de HVI por ecocardiograma es un marcador de DOB y de RCV en pacientes hipertensos. Por lo tanto, la evaluación inicial del paciente con HTA constituye una indicación apropiada de la ecocardiografía transtorácica. La ecocardiografía permite obtener datos de las dimensiones ventriculares y auriculares y evaluar la función sistólica y diastólica del ventrículo izquierdo (VI). Midiendo con eco- cardiograma 2D o en modo M el diámetro diastólico del VI y los espesores diastólicos de la pared posterior del VI y del septum (tabique) interventricular es posible establecer el diagnóstico de HVI. Con ese objetivo se calcula la masa del VI (MVI) y se corrige por la superficie corporal para establecer el índice de masa ventricular izquierda (IMVI). Actualmente se sugiere emplear la fórmula propuesta por las guías conjuntas de la Sociedad Americana de Ecocardiografía y de la Asociación Europea de Ecocardiografía, que aplica una corrección para subsanar la sobrestimación de la fórmula original de Devereux (0,8 × {1,04 [(DdVI + PPdVI + SIVd)3 – DdVI3] } + 0,6). Si bien el IMVI tiene una relación continua con la incidencia de ECV, se consideran como valores de normalidad ≤ 95 gramos/m^2 en la mujer y ≤ 115 gramos/ m^2 en el hombre (25). El ecocardiograma también informa la geometría del VI a través del cálculo del espesor parietal relativo (EPR), con un valor límite de 0,42 ([2 × PPdVI]/DdVI). Combinando estos dos parámetros (IMVI y EPR) es posible definir cuatro categorías morfológicas para el VI (Tabla 10). La alteración de la geometría del VI (ambos tipos de HVI y la remodelación concéntrica) se asocia con mayor mortalidad y está presente en un 46% de los hipertensos.

Tabla 10. Patrones geométricos del VI según índice de masa VI (IMVI) y espesor parietal relativo (EPR)

EPR ≤ 0, 42 EPR > 0, 42

IMVI normal (^) Normal Remodelado concéntrico

IMVI aumentado HVI excéntrica HVI concéntrica

La importancia de estos estudios de rutina además radica en que se puede objetivar la evolución y si el tratamiento regresa estos parámetros, porque están estrechamente relacionados con el pronóstico.

Evaluación accesoria en pacientes con riesgo intermedio

Luego de la evaluación inicial del paciente hipertenso con los métodos rutinarios, se podrán identificar diferentes grados de RCV. Aquellos que tengan un riesgo intermedio son los que se beneficiarán, según disponibilidad, de la aplicación de métodos complementarios extras, a fin de poder discriminar quiénes son de riesgo intermedio de quienes deben ser reclasificados en alto o bajo riesgo. De esa manera, se podrá definir una estrategia terapéutica diferente. Estos métodos complementarios son los siguientes: Placas ateroescleróticas en carótidas/femorales (Clase IIa, Nivel de evidencia A): las placas ateroscleróticas, aun con porcentajes bajos de estenosis (< 50%) son indicadores de presencia de enfermedad aterosclerótica y, por lo tanto, modifican el pronóstico del paciente, llevándolo por sobre el máximo considerado por las escalas clínicas convencionales (SCORE o Framingham) (26). Asimismo, determinadas propiedades de la placa como su extensión, su contenido lipídico y el grado de flexibilidad se relacionan con la vulnerabilidad de las placas y un mayor riesgo de eventos CV, en especial accidente cerebrovascular (ACV). Excreción urinaria de albúmina (EUA) (Clase IIa, Nivel de evidencia B): la medición de la RAC urinaria (microalbuminuria) está recomendada actualmente para la estratificación de riesgo del paciente hipertenso, puesto que su presencia es indicadora de DOB temprano y es un reconocido marcador pronóstico. Más aún, recientes datos indicarían que la microalbuminuria es potencial- mente un marcador para tener en cuenta durante el tratamiento antihipertensivo (27). La recomendación de determinar la microalbuminuria como estudio de laboratorio inicial ha sido alentada en distintas guías internacionales debido a su amplia disponibilidad y bajo costo. Se define como relación albúmina/creatinina (RAC) alterada la excreción urinaria de albúmina de 30 a 300 mg/24 horas o una RAC urinaria entre 30 y 300 μg/g. La RAC en una muestra matinal de orina es equivalente a los valores que se obtienen en una muestra de 24 horas. Se considera una prueba positiva cuando existen 2 valores patológicos del total de tres determinaciones. Velocidad de onda de pulso (VOP) (Clase IIa, Nivel de evidencia A): la VOP es un parámetro de distensibilidad arterial. En nuestro país se encuentran disponibles varios dispositivos comerciales para la medición de rigidez vascular a través de la velocidad de onda de pulso. En su mayoría lo hacen tomando la porción carótido-femoral. La VOP carótido-femoral ha sido validada invasivamente y hay guías para su medición, numerosas bases de datos, incluso nacionales, que permiten conocer los valores esperados por sexo, edad y nivel de PA (28). Estudios prospectivos, observacionales, poblacionales establecen claramente que, si la VOP se encuentra por sobre los valores esperados, el RCV del paciente excede el alto riesgo para las escalas clínicas y así permite reclasificarlo (SCORE y Framingham) (29). A su vez, las intervenciones terapéuticas pueden reducir los valores de la VOP. Por lo dicho, recientes guías internacionales recomiendan en la población con riesgo intermedio la indicación de la VOP carótido-femoral, ya que permitiría la reclasificación del RCV de los pacientes e instaurar medidas preventivas pertinentes a cada caso (30,31).