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Micro clase 8: Haemophilus y Bordetella
HAEMOPHILUS
Patogenia:
Esta nueva bacteria que veremos, corresponde a una morfología como las que acabamos de estudiar, que corresponde a la morfología de los cocos, y aquí vamos a hablar sobre la morfología de los bacilos, sobre todo los Gram -, que en realidad la mayoría de los bacilos Gram -, se encuentran en la luz del tubo digestivo, pero hay algunos que no necesariamente se encuentran en el tubo digestivo o que lo afectan, sino que se encuentran en otros lugares y forman cuadros clínicos muy importantes, entre ellos está el Haemophilus, que una de las patologías más importantes es la
Haemophilus influenzae del tipo B, que produce otitis, faringitis bacteriana, neumonía, otitis media en niños menores de 4 años, subrayo esto porque pueden haber algunas patologías asociadas sobre todo pensando en que al hacer el SERUMS no habrá laboratotios, entonces datos como este nos harían pensar que un niño con otitis media a esta edad, no solamente vamos a encontrar Streptococcus Pneumoniae como vimos la clase pasada sino que tmb podemos encontrar un haemophilus, entonces hay que tener en cuenta eso. También está aquí el Haemophilus aegyptius que produce conjuntivitis o el Haemophilus ducreyi que
pdroduce el chancroide que es una ITS que deberán incluir en su explicación para los niños de primer semestre.
HAEMOPHILUS INFLUENZAE DE TIPO B
El Haemophilus influenzae de tipo B que es el más importante en generar enfermedades es un bacilo pleomorfo, es decir que la morfología prima en que es un bacilo, pero no necesariamente todos son iguales, por ejemplo, algunos pueden ser cocobacilos, osea
son más pequeños, o puede haber bacilos que tienen un extremo un poco más ensanchado, como un mazo, pero no son móviles porque no tienen flagelos.
CULTIVO
Esta bacteria no crece con mucha facilidad en los medios de cultivo, por lo que tenemos que utilizar sangre de caballo o conejo, la cual se calienta y se torna de color chocolate, formando un medio de cultivo llamado Agar Chocolate que permitirá el crecimiento de esta bacteria en colonias y es anaerobio facultativo.
PRUEBA DE REQUERIMIENTO DE LOS FACTORES X Y V CON TIRA DE PAPEL FILTRO
Además, el medio de cultivo requiere la adición de los factores X (hemina) y V para crecer, y que son muy importantes
para que puedan observarse, también están presentes el NAD o NADP que esta adicionado en los glóbulos rojos del medio para que esta lise esta fuente.}
FENÓMENO DE SATELITISMO O PRUEBA SATÉLITE
Otra forma de poder observar el crecimiento de las bacterias es sembrar en el agar sangre, colonias de Staphylococcus
A y alrededor de él, estas colonias como satélites que se miran como unas gotitas de rocío parecidas al Streptococo pero que crecen alrededor de estas colonias con estas estas características.
FACTORES DE VIRULENCIA
- Como factores de virulencia, uno de los más importantes es justamente la capsula que esta compuesta por unas cadenas de Fosfato de Ribitol (PRP); y como sabemos que la capsula es bastante antifagocítica ya que resiste la lisis por el complemento.
- Hay diversos serotipos de encapsulados que son el a,b,c,d,e y f; pero el más importante es el b.
Las cepas tipo b de Haemophilus influenzae (Hib) son invasivas. Es la más importante porque la presencia de la
capsula evita la fagocitosis lo que hará que sea mucho más invasiva y ocasione un daño mayor.
- Las cepas de H. influenzae no capsuladas son menos virulentas y carecen de capacidad invasiva. (cepas no tipificables).
- Pili (fimbrias) : adherencia. Les ayuda a adherirse sobre la superficie de las células.
- Lipooligosacáridos (LOS). Aumentan la permeabilidad de la barrera hematoencefálica. y en consecuencia se desarrolle meningitis fundamentalmente asociado al LIPIDO A.
- IgA proteasa : que desprende la región Fc de la IgA. Ayudan a la bacteria cuando esta ingresa por las vías respiratorias donde sabemos que a nivel de la mucosa del revestimiento existe este anticuerpo y esta bacteria cuando coloniza a este nivel ya empieza a producir dicha enzima.
- Receptores de Transferrina : H. influenzae obtiene hierro de la transferrina humana.
PATOGENIA
Transmisión por la inhalación de gotas por el aire ( Flugge) Colonización de la mucosa de nasofaringe Atraviesa la barrera epitelial Bacteriemia diseminación metastásica Hib capsulado produce meningitis, epiglotitis, celulitis, neumonía, otitis media (menores de 4 años), artritis séptica, conjuntivitis.
Ingresa por la vía respiratoria, se produce la adherencia, luego establecimiento, luego Colonización y además de ello puede llegar al torrente linfático y ahí ingresar al torrente circulatorio produciéndose una bacteriemia. Y a partir de la bacteriemia el Haemophilus Influenzae tipo b puede producir diversos cuadros clínicos, recordemos que las otitis medias se producen en menores de 4 años.
CUADROS CLÍNICOS
EPIGLOTITIS:
Afecta a niños de 6-9 meses y niños menores de cuatro años.
- Fiebre, obstrucción repentina de las vías respiratorias, disfagia Este cuadro clínico es muy grave porque provoca una respuesta inflamatoria tan grave, con una producción de edema muy intenso que va permitir la obstrucción del pasaje de aire a ese nivel y esta obstrucción es repentina, un niño cuya mamá lo arropó y dejo en la cama y de pronto a en la madrugada despierta la mamá porque escucha un estridor terrible por la respiración del niño, el sonido es tan feo cuando hagan su internado en el hospital en emergencia estén esperando si llega alguien y de pronto saltan porque alguien ingresa con ese ruido, se paralizan del susto y ven que al niño azulado, con uñas cianóticas, entonces en una fracción de tiempo corto está totalmente cianótico. Es un cuadro de emergencia rápido y grave.
MENINGITIS
Afecta a lactantes de 2 – 6 meses y niños menores de 2 – 5 años.
- Transmisión. Contacto con secreciones respiratorias nasales o faríngeas (tos, estornudos, besos) que contienen H. influenzae capsulado.
- Precedida por infección de vías respiratorias superiores, p.ej. Otitis media, diseminación de la nasofaringe o del oído, bacteriemia, SNC meningitis.
El valor de la glucosa en el LCR es la mitad de lo que normalmente se encuentra en sangre, proteínas elevadas. Aquí dicen estos valores pero quiero que busquen en internet y me den valores , voy a poner en el examen valores y voy a poner que células están aumentadas.
TRATAMIENTO
- EPIGLOTITIS ceftriaxona o cefotaxima. No es que signifique que ese niño que llegó a emergencias después de darle Ceftriaxona rápidamente empiece a respirar perfectamente bien. Ese niño necesite que inmediatamente tal vez le tengamos que poner un corticoide adicional para desinflame algo rápidamente y luego le vamos a poner un ambiente húmedo para que este ambiente disminuya la inflamación y pueda permitir en el transcurso de las horas progresivamente un mejor pasaje de aire, algunas veces incluso habrá la necesidad de hacer una traqueotomía porque el cuadro es muy serio y podría morir asfixiado.
- MENINGITIS con sospecha de Hib, tratamiento con ceftriaxona (50-100 mg/kg/día) en 1 – 2 dosis o cefotaxima (150 – 200 mg/kg por día en 3-8 dosis).
- Amoxicilina y cloranfenicol para cepas no resistentes. Cuando sabemos que es una bacteria pero no sabemos cual es porque la información citoquímica nos ha dicho eso, puede hasta ahora de lo que hemos estudiado ser: Staphylococcus, Strepcoccus neumoniae, pyogenes, agalactiae en neonato, en recién nacidos pensar más en, Strepcoccus neumoniae y agalactiae o Haemophylus Influenzae porque es neonato. Entonces en esta terapia antimicrobiana, tengo que no solamente aplicar una sola terapia, sino simultáneamente pensando que puede ser cualquiera de esas, si tengo un antimicrobiano que ataque a todos ellos perfecto, pero si no, puedo usar dos o tres simultáneamente y no hay problema, pero obviamente tengo que conocer si es que el uso de los tres va hacer que no actúe. Sino que tienen que sumar. Por ejemplo, si uso ceftriaxona , estoy matando a Haemophylus Influenzae, Staphylococcus, Strepcoccus; o también puedo usar Cefotaxima.
PREVENCIÓN
- Vacunas contra Hib.
- La vacuna PRP-D en la cual el material capsular PRP de Hib está conjugado con toxoide de difteria. Recuerden que este esta acoplado a aquel componente importante de los polisacáridos y que se encuentra en la capsula de la bacteria.
- La vacuna HbOC, en la que PRP está conjugado con CRM 197, un fragmento no tóxico de la toxina diftérica,
- la vacuna PRP – OMP, en la cual el PRP está conjugado con una proteína de la membrana externa de N. meningitidis, estas últimas a partir de los dos meses de edad, a los 4 y 6 meses de edad, la primera hasta los 15 meses de edad.
Recuerden que en las características de las vacunas es ideal que se pueda lograr que en una sola aplicación o en dos o tres se puedan juntar varias para que ese niño no tenga que recibir 7 o 8 pinchadas por cada microorganismo, entonces se trata de juntar y que el sistema inmune pueda responder eficientemente contra la aplicación de esos, a veces no suele suceder y se dan separados.
BORDETELLA
Aquí tenemos especies patógenas que probablemente no las van a ver pero si consultan a sus padres, sí han visto u obtenido esta enfermedad.
- Bordetella pertussis tos ferina, tos convulsiva o coqueluche.
- Bordetella parapertusis causa una forma leve de tos ferina.
- Bordetella bronchiseptica produce bronconeumonía y síntomas parecidos a la tos ferina en humanos.
MORFOLOGÍA
- Bacilo Gram negativo, pequeño, inmóvil.
- No requieren los factores X y V
- Aerobios
CULTIVO
- (^) Aislamieto en el medio con carbón Regan – Lowe complementado con glicerol, peptonas sangre de caballo.
- Placa de agar selectivo de Bordet Gengou (almidón de papa, sangre y glicerol).
- Se observan colonias lisas convexas, transparentes, con brillo perlado metálico, hemolíticas vistas como colonias brillantes , traslucidas, convexas y hemolisis.
FACTORES DE VIRULENCIA
A. Adhesinas
- Hemaglutinina filamentosa (FHA).
El ligando que tiene este Hemaglutinina: Arg-gli-asp se une al receptor lactosil, ceramida de la membrana, también se unen al CR3 en macrófagos, a grupos carbohidratos (como receptores que tienen algunos macrófagos y otro tipo de células sobre todo los que revisten el tracto epitelial) y sulfato de glucolípidos y proteínas.
- Pili : Bordetella pertussis en fase I expresa dos serotipos de pili denominados pili o fimbrias 2 y 3. Median la adherencia a los eritrocitos humanos y a las células del epitelio ciliado en los cultivos de anillo traqueal.
- Pertactina : es una proteína de la ME que se adhiere a las células humanas vía tripéptido Arg-gli-asp.
- La toxina de pertussis-hemaglutinina (TOX-HA) hemaglutinina con sólo 5% de la capacidad de adhesión que FHA (aglutinina filamentosa). Favorece la infección secundaria. Esto es muy importante porque a veces no es que solo se produzca esta sino que se adiciona para complicar el cuadro otro tipo de bacterias.
- BrkA: Es 29% idéntica a pertactina, media la adherencia a células humanas y protege a la bacteria del complemento
Aqui vemos una infección que se desarrolla en las vías respiratorias altas, los receptores en primer lugar van a permitir la recepción de la bacteria y aquí esta la pertactina que también permite la adherencia de la bacteria y esta el glicolipido que permite la adherencia de la toxina que produce esta bacteria y que cumple un rol importante en la acción. Vemos los cilios y recordemos que el epitelio de revestimiento del tracto respiratorio es: pseudoestratificado cilíndrico ciliado.
B) Toxinas
- Citotoxina traqueal (TCT): Fragmentos de la capa delgada de péptidoglucano que B.pertussis en crecimiento libera al ambiente, daña severamente a las células ciliadas que están revistiendo la luz de estos conductos, haciendo que estos cilios no actúen bien y no puedan tener la función de poder rechazar elementos que esten mal: ciliostática o ciliocida causa cilioestasis. Además, estimula la liberación de IL-1 ( Activa la inflamación) y como resultado se de un gran edema como carateristica de la inflamación( dolor, calor, rubor, tumor) en este caso no interesa tumor porque estamos frente a luces y si hay edema las luces de los conductos estarán cerradas. Importante en esta toxina. También, interfiere en la síntesis de DNA evitando la regeneración de células dañadas. En consecuencia, hay células necróticas.
- Toxina pertussis : Es una toxina proteica tipo A-B. La S1 acción Tóxica S1 tiene actividad ADP-ribosilasa de la proteína G alfa que regula la actividad de AC por consiguiente cAMP genera mayor secreción de moco. Tiene 2 subunidades: A y B , la subunidad B tiene 5 polimeros, lo cual le permite adherirse a un receptor en la superficie de las células para permitir luego que la subunidad A (S1) ingrese dentro del citoplasma
COMPLICACIONES
Como se ha dañado ese epitelio de recubrimiento, las bacterias que se encuentran ahí como flora normal, por ejemplo:
- Neumonía EBHGA ( Pyogenes), S. pneumoniae y H. influenzae. Podría ocasionar adicionalmente una neumonía.
EPIDEMIOLOGÍA
- Afecta a todas las edades sobre todo en la infancia y es grave en el recién nacido.
- Los niños adquieren la enfermedad de contactos familiares sintomáticos.
- B. pertussis se disemina por gotitas en el aire.
DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO La bacteria sólo puede aislarse en las fases catarral y paroxística precoz. Sería ideal que se haya en la fase catarral asi podríamos disminuir el tiempo de extensión de la infección, pero aveces cuando ya se establece el cuadro clínico a pesar de la terapia antimicrobiana como que ya no se resuelve tan fácilmente.
- Toma de Muestra: hisopado de la nasofaringe, “siembra de la tos”
- Cultivo: agar Bordet-Gengou. Incubar a 35°C hasta 7 días en atmósfera de 5 a 7% de CO2. Medio con carbón de Regan-Lowe.
- Prueba directa con anticuerpos fluorescentes para examinar muestras de exudado para detectar B.pertusis.
- PCR.
TRATAMIENTO
- Eritromicina (40-50 mg/kg/día en 4 dosis por 14 días)
- Amoxicilina (50mg/kg/día en 3 dosis)
- Tratamiento de apoyo como la administración de oxígeno, hidratación, nutrición y aspiración del moco respiratorio que ayudaran en este largo periodo de enfermedad.
PREVENCIÓN
- Vacuna DPT (triple) bacterias muertas en fase I de B.pertussis en combinación con el toxoide tetánico y toxoide diftérico. A Ustedes de les colocó a los 2, 4 y 6 meses. Y sería bueno que se hagan un refuerzo si se van a su pueblo en el SERUMS
- Vacuna acelular que contiene toxina de pertussis, hemaglutinina filamentosa o pertactina, son más seguras y efectivas.
