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Guía
Directrices de Tokio 2018 Diagrama de flujo para el tratamiento de la colecistitis aguda
Abstracto
Proponemos un nuevo diagrama de flujo para el tratamiento de la colecistitis aguda (AC) en TG18. Grado III AC no estaba indicado para la colecistectomía laparoscópica directa
(Lap-C). Después del análisis de las investigaciones clínicas posteriores y del Big Data en particular, TG18 propone que algunos AC de grado III pueden tratarse mediante Lap-C cuando se realizan en centros avanzados con cirujanos especializados con experiencia en este procedimiento y pacientes que cumplen ciertos criterios estrictos. Para Grado I, TG Este artículo ha sido aceptado para su publicación y se ha sometido a una revisión por pares completa, pero no se ha realizado a través del proceso de correcciones, composición tipográfica, paginación y corrección de pruebas, lo que puede generar diferencias entre esta versión y la Versión de registro. Por favor cite este artículo como doi: 10.1002 / jhbp. recomienda la Lap-C temprana si los pacientes cumplen con los criterios del Índice de Comorbilidad de Charlson (CCI) ≤5 y la clasificación del estado físico de la Sociedad Estadounidense de Anestesiología (ASA-PS) ≤2. Para Grado II AC, si los pacientes cumplen con los criterios de CCI≤5 y ASA-PS≤2, TG18 recomienda la realización temprana de Lap-C realizada por cirujanos experimentados; y si no, después del tratamiento médico y / o el drenaje de la vesícula biliar, se indicará Lap-C. TG18 propone que Lap-C está indicado en pacientes de Grado III con criterios estrictos. Estos son que los pacientes tienen falla favorable del sistema orgánico (FOSF) y factores predictivos negativos, que cumplen los criterios de CCI≤3 y ASA-PS≤2 y que están siendo tratados en un centro avanzado (donde los cirujanos experimentados practican). Si el paciente no se considera adecuado para una cirugía temprana, TG18 recomienda drenaje biliar temprano / urgente seguido de Lap-C retardado una vez que la condición general del paciente haya mejorado.
Introducción
Los diagramas de flujo para el manejo de la colecistitis aguda (AC) se presentaron en las Pautas de Tokio 2007 (TG07) [1] y las Pautas de Tokio 2013 (TG13) [2]. Los diagramas de flujo permiten a los médicos en el entorno clínico comprender el flujo del tratamiento de un vistazo y han demostrado ser útiles en el manejo de la CA. Desde entonces, se han producido cambios significativos en el manejo clínico, incluidos los avances en técnicas y equipos quirúrgicos y el progreso en el tratamiento multidisciplinario. Se han publicado varios artículos de investigación clínica que sugieren varios cambios en el diagrama de flujo del tratamiento de AC en TG13. El diagrama de flujo de las Guías de Tokio se inició como una forma de mostrar los tratamientos recomendados según la gravedad de la CA. Sin embargo, no cubrió cuestiones como el estado físico como las comorbilidades (especialmente las disfunciones orgánicas) u otros factores predictivos / factores de riesgo al elegir una vía de tratamiento según la gravedad. Además, hasta ahora, el AC de grado III no se consideraba adecuado para la colecistectomía laparoscópica directa (Lap-C). En las directrices TG18, proponemos un diagrama de flujo modificado basado en recomendaciones recientes en el entorno clínico, particularmente la evidencia reportada
después de la publicación de TG13. También discutimos las preguntas clínicas (CQ) sobre la evidencia que respalda este diagrama de flujo.
Hacemos hincapié en que este diagrama de flujo de tratamiento tiene como objetivo mejorar el porcentaje de vidas salvadas al permitir que los médicos determinen cómo pueden tratar CA de manera segura a través del uso de criterios de toma de decisiones, incluso en casos graves.
Criterios para la producción del diagrama de flujo de tratamiento de AC presentado en TG
- La selección de la estrategia de tratamiento para los pacientes en cada grado de gravedad se basó en los factores de riesgo. Los factores de riesgo utilizados fueron: factores predictivos, puntaje CCI y puntaje ASA-PS.
- Lap-C para tratar CA de grados moderados y severos (Grado II y III) se debe realizar solo en centros avanzados donde practican cirujanos experimentados, además de las condiciones descritas anteriormente. Un centro avanzado debe tener personal e instalaciones adecuadas para administrar el nivel de pacientes que se manejan. Los cirujanos deben tener capacitación y experiencia en técnicas laparoscópicas avanzadas y la unidad de cuidados intensivos debe estar disponible.
- Lap-C se puede realizar para tratar AC si se cumplen las condiciones descritas anteriormente para cada Grado.
Pregunta de fondo
¿Cuál es el tratamiento médico inicial de la colecistitis aguda?
Al considerar las indicaciones para la cirugía y el drenaje de emergencia, se realiza suficiente infusión y corrección de electrolitos, y se administran agentes antimicrobianos y analgésicos durante el ayuno, continuando la monitorización de las vías respiratorias y la hemodinámica (nivel C).
Cuando se diagnostica AC, se determina la gravedad [3] y el tratamiento inicial incluye la monitorización de la respiración y la hemodinámica, así como suficiente infusión intravenosa de líquidos y electrolitos y corrección de electrolitos y tratamiento con antimicrobianos y analgésicos. Ver el artículo de Miura et al. para más detalles sobre el tratamiento inicial [4]. Los enfoques especificados en los artículos de Gomi et al. con respecto a la elección del antimicrobiano y la duración óptima del tratamiento o el cultivo de sangre / bilis debe ser revisado e implementado; estos documentos también proporcionan una comprensión de las características específicas de las infecciones del conducto biliar [5-7]. Consulte Gomi et al en TG18 para conocer los nombres específicos de los antimicrobianos y otros detalles [6].
CQ1. ¿Se recomienda la colecistectomía laparoscópica (Lap-C) para la colecistitis aguda en comparación con la colecistectomía abierta?
CQ2. ¿Cuál es el tratamiento óptimo para la colecistitis aguda de acuerdo con el grado de gravedad?
Proponemos que la estrategia de tratamiento se considere y elija después de que se haya realizado una evaluación de la gravedad de la colecistitis, el estado general del paciente y la enfermedad subyacente. Colecistitis aguda de grado I (leve): idealmente, Lap-C debería realizarse poco después del inicio si las puntuaciones de CCI y ASA-PS sugieren que el paciente puede resistir la cirugía. Si se decide que el paciente no puede resistir la cirugía, se debe realizar un tratamiento conservador al principio y se debe considerar la cirugía retrasada una vez que se haya observado que el tratamiento surta efecto. Colecistitis aguda de grado II (moderado): idealmente, Lap-C debería realizarse poco después del inicio si las puntuaciones de CCI y ASA-PS sugieren que el paciente puede resistir la cirugía y el paciente se encuentra en un centro quirúrgico avanzado. Sin embargo, se debe tener especial cuidado para evitar lesiones durante la cirugía y se debe considerar un cambio a la colecistectomía abierta o subtotal dependiendo de los hallazgos. Si se decide que el paciente no puede resistir la cirugía, se debe considerar el tratamiento conservador y el drenaje biliar. Colecistitis aguda de grado III (grave): se debe determinar el grado de disfunción orgánica e intentar normalizar la función a través del soporte de órganos, junto con la administración de antimicrobianos. Los médicos deberían investigar los factores predictivos, es decir, una recuperación rápida de la disfunción circulatoria o la disfunción renal después de iniciar el tratamiento, y las puntuaciones de CCI o ASA-PS; si se decide que el paciente puede resistir la cirugía, el Lap-C temprano puede ser realizado por un cirujano especialista con amplia experiencia en un entorno que permita la administración de cuidados intensivos. Si se decide que el paciente no puede resistir la cirugía, se debe realizar un tratamiento conservador que incluya una administración integral. El drenaje biliar temprano debe considerarse si no es posible controlar la inflamación de la vesícula biliar. (Recomendación 2, Nivel D)
¿Qué es el Índice de Comorbilidad de Charlson (CCI)?
El índice de comorbilidad de Charlson (CCI) es un método para categorizar las comorbilidades de un paciente según los códigos de la Clasificación Internacional de Enfermedades (ICD) utilizados en datos regulatorios, como los datos resumidos del hospital [18-22]. A cada categoría comórbida se le asigna una ponderación (1-6) según el riesgo ajustado para los recursos utilizados o la tasa de mortalidad. El total de todas estas ponderaciones para un paciente proporciona una puntuación de comorbilidad de un solo paciente. Una puntuación de cero muestra que no se descubrieron comorbilidades. A medida que el puntaje aumenta, la tasa de mortalidad prevista aumenta y el tratamiento requeriría más recursos de atención médica (Tabla 1) [18].
¿Qué es la clasificación de estado físico de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA-PS)?
La puntuación ASA-PS es un índice desarrollado por la Sociedad Americana de Anestesiólogos para proporcionar una comprensión del estado de salud de un paciente antes de la cirugía.
La Tabla 2 es una versión tabulada de un cuadro sobre la puntuación ASA-PS
proporcionada en el sitio web de la Sociedad [23]. El diagrama de flujo incluye ejemplos específicos para fines de aplicación. Factor predictivo
TG13 define la disfunción orgánica de grado III como la disfunción cardiovascular, la disfunción neurológica, la disfunción respiratoria, la disfunción renal, la disfunción hepática o la disfunción hematológica. Straightforward Lap-C está contraindicado si ocurre disfunción en estos sistemas de órganos. Sin embargo, en 2017, Yokoe et al. informó sobre investigaciones conjuntas en Japón y Taiwán que muestran que Lap-C se realizó con bastante frecuencia en casos de Grado III [17, 24]. Además, Endo et al. analizaron los datos de 5.329 pacientes con AC de la misma investigación conjunta en Japón y Taiwán e informaron que los pacientes con CA de grado III acompañados por disfunción de órganos incluyeron algunos pacientes que podrían haber sido sometidos a una colecistectomía de manera segura [25]. En base a estos estudios, las guías TG18 definen la disfunción neurológica, la disfunción respiratoria y la coexistencia de ictericia (TBil ≥ 2 mg / dL) como Factores Predictivos Negativos en Grado III AC, ya que el análisis multivariado ha demostrado que estos factores independientes se asocian con un aumento significativo tasas de mortalidad quirúrgica (tasa de mortalidad dentro de los 30 días posteriores a la cirugía). Sin embargo, la disfunción renal y la disfunción cardiovascular se consideran tipos de falla favorable del sistema orgánico (FOSF) y, por lo tanto, se definen como "factores predictivos no negativos", porque a menudo pueden mejorarse de forma reversible mediante tratamiento inicial y soporte orgánico. Se realizó una búsqueda bibliográfica para el período posterior a la creación de las directrices TG13 (enero de 2013 a diciembre de 2016) utilizando las palabras clave colecistitis aguda, gravedad, colecistectomía laparoscópica, colecistectomía y drenaje biliar. Se identificaron dos trabajos de investigación de cohortes [26, 27] y ocho estudios de series de casos [25, 28-34]. En los dos trabajos de investigación de cohortes, no se observaron diferencias en las tasas de lesión y mortalidad antes y después de la introducción de estrategias de tratamiento en línea con la clasificación de gravedad, pero las estadías generales en el hospital fueron más cortas y los costos médicos menores después de la introducción de este método. En algunos de los estudios de series de casos, las tasas de supervivencia y las tasas de complicaciones difirieron para cada grado de gravedad, por lo que los autores estuvieron de acuerdo con las estrategias de tratamiento TG13 que se basan en la gravedad [26-30]. En otros estudios de series de casos, los resultados quirúrgicos fueron equivalentes a través de las clasificaciones de severidad de la colecistitis para los pacientes evaluados como capaces de resistir la cirugía y que se sometieron a cirugía temprana; por lo tanto, otros autores consideraron TG13 demasiado restrictivo [33, 34]. Un estudio sobre la utilidad del drenaje biliar según la gravedad mostró que este método fue eficaz para aliviar los síntomas y reducir la respuesta inflamatoria en los análisis de sangre [35]. Sin embargo, dos análisis retrospectivos mostraron que los pacientes sometidos a drenaje biliar tenían tiempos de operación más largos, estadías hospitalarias más prolongadas y tasas de mortalidad más altas que los pacientes que no se sometían a drenaje biliar, con el mismo porcentaje de pacientes cambiando a cirugía abierta; Por lo tanto, estos estudios mostraron que el drenaje biliar no tuvo un efecto útil sobre los resultados quirúrgicos [36, 37].
(de inicio, presentación o admisión) y dentro de una semana, incluso dentro de las 72 horas (incluidos los estudios que indicaron "lo antes posible"). De los 17 ensayos controlados aleatorios, se excluyó un estudio para el que no se pudieron extraer los datos [54]. También excluimos otro estudio en el que pensamos que podría haber algún sesgo, porque la incidencia de lesión del conducto biliar era más alta que en la práctica clínica normal [55]. Realizamos un metanálisis de los 15 estudios restantes. Metaanálisis: se comparó la colecistectomía temprana (cirugía temprana dentro de una semana o dentro de las 72 horas) con colecistectomía retrasada. Los resultados clave fueron los tiempos de operación, la incidencia de lesión del conducto biliar, la duración de la estadía en el hospital y el costo general del tratamiento. Los tiempos de operación para la colecistectomía tardía tendieron a ser más cortos que para la colecistectomía temprana (tanto dentro de las 72 horas y dentro de 1 semana), aunque la diferencia no fue estadísticamente significativa (P = 0.16, P = 0.06) (Fig. 3). La incidencia de lesión del conducto biliar no difirió entre la colecistectomía temprana (ambas dentro de las 72 horas y dentro de 1 semana) y la tardía (P = 0.45, P = 0.72) (Fig. 4). Sin embargo, el número total de pacientes en el metanálisis es demasiado bajo para sacar conclusiones al respecto ("La ausencia de evidencia no es evidencia de ausencia"). La duración de la estancia hospitalaria fue más corta para la colecistectomía temprana (tanto dentro de las 72 horas y dentro de 1 semana) que la colecistectomía tardía (P <0,0001, P <0,00001) (Fig. 5). Sin embargo, no hubo diferencia en la duración de la estancia hospitalaria después de la cirugía (p = 0,33) (figura 6). El costo total del tratamiento fue más bajo para la colecistectomía temprana en 72 horas que la colecistectomía tardía (P = 0,002) (Figura 7). Este metanálisis en 15 ensayos controlados aleatorios muestra que la colecistectomía temprana no fue inferior a la colecistectomía retrasada en términos de tasas de mortalidad e incidencia de complicaciones. No hubo diferencia en la duración de la estancia hospitalaria después de la cirugía, pero las estancias hospitalarias totales fueron más cortas para la colecistectomía temprana y, por lo tanto, el costo general del tratamiento también fue menor. Los cinco estudios en estos ECA excluyeron los casos cuyo inicio de síntomas comenzó más de 72 horas-1 semana antes, y aquellos cuyos síntomas reaparecieron repentinamente durante el período de espera de tal manera que se tuvo que realizar una cirugía Lap-C de emergencia también fueron descontinuados.. Por lo tanto, no está claro cuántos de los casos de AC incluyeron casos con inflamación crónica y aguda
Estas exacerbaciones. En los 15 ensayos controlados aleatorios, del 6 al 23% de los pacientes se sometieron a una cirugía de emergencia Lap-C cuando los síntomas reaparecieron repentinamente durante el período de espera. Con la colecistectomía retrasada, la colecistitis aguda puede reagudizarse nuevamente durante el período de espera. Los tejidos se vuelven cada vez más marcados con episodios repetidos de inflamación, lo que dificulta la cirugía. Desde esta perspectiva, la colecistectomía retrasada se asocia con un mayor riesgo. Las directrices TG13 básicamente recomendaban la cirugía temprana como el tratamiento para la CA, con una recomendación específica para la colecistectomía poco después de la hospitalización, si no han pasado más de 72 horas desde el inicio de los síntomas. Dos ensayos controlados aleatorios compararon la colecistectomía retrasada versus la colecistectomía temprana en pacientes en los que los síntomas comenzaron no más de 72 horas antes [40, 41]. En ambos ensayos, el grupo de cirugía temprana tuvo estancias hospitalarias totales más cortas y tiempos de operación más cortos. No se mencionó la incidencia de lesión del conducto biliar.
El metanálisis de los informes de casos de estudio encontró que, en comparación con la colecistectomía tardía, la colecistectomía temprana para casos dentro de las 72 horas de la presentación del paciente o el inicio de los síntomas se asoció con menores tasas de mortalidad, complicaciones, incidencia de lesión del conducto biliar y cambio a abierto cirugía. Se obtuvieron resultados similares con la colecistectomía temprana para los casos en que la presentación del paciente / aparición de los síntomas ocurrió 72 horas-1 semana antes [56]. Por lo tanto, para los pacientes con AC para los cuales han transcurrido más de 72 horas desde el inicio de los síntomas, aún existen beneficios de realizar la cirugía tempranamente. Una comparación de la cirugía temprana realizada dentro de las 24 horas del inicio de los síntomas y la cirugía temprana realizada dentro de las 72 horas muestra que los resultados del primer grupo no fueron superiores a los del último grupo [57]. Incluso si hay beneficios para la cirugía temprana, esto no significa que deba realizarse una cirugía urgente después de las horas. Idealmente, la cirugía debe ser realizada por cirujanos con experiencia en laparoscopia o en instalaciones con una larga historia de procedimientos laparoscópicos [58]. En comparación con la colecistectomía tardía, la colecistectomía temprana realizada dentro de las 72 horas si es posible e incluso dentro de 1 semana puede reducir los costos, ya que las hospitalizaciones son más cortas y hay menos posibilidades de que el paciente requiera tratamientos adicionales o cirugía de emergencia debido a síntomas recurrentes repentinos durante el periodo de espera. CQ4. ¿Cuándo es el momento óptimo para la colecistectomía después de PTGBD (drenaje biliar)? (Pregunta de investigación futura)
No hay informes que proporcionen evidencia científica de calidad sobre el mejor momento para la cirugía después del drenaje percutáneo de la vesícula biliar transhepática (PTGBD, también llamada colecistostomía), por lo que no se ha alcanzado un consenso. (Nivel C)
No hay ensayos controlados aleatorios en el mejor momento para Lap-C después de PTGBD. Cuatro estudios observacionales presentaron varios momentos diferentes antes de la cirugía después de PTGBD, y asignamos estos estudios como Nivel de Evidencia C. La Tabla 3 proporciona un resumen de estos estudios [59-62].
PTGBD se usa con fines terapéuticos si el paciente tiene complicaciones problemáticas o comorbilidades. En un estudio de serie de casos a gran escala en Japón y Taiwán, el riesgo de mortalidad con cirugía urgente fue mayor en pacientes con CCI≥6 o Índice de masa corporal (IMC) ≤20 si tenían CA de grado I o II según la clasificación de gravedad TG13 y en pacientes con ictericia (TBl≥2.0mg / dL), neuropatía craneal o disfunción respiratoria si tenían Grado III AC [25]. Para tales pacientes de alto riesgo, no se recomienda la cirugía temprana / urgente y PTGBD está indicado. Cuando se realiza PTGBD para pacientes de alto riesgo, se supone que sería difícil realizar una cirugía inmediatamente después del procedimiento PTGBD. En la práctica, los estudios han mostrado diversos resultados en pacientes de alto riesgo que se sometieron a PTGBD seguida de cirugía temprana / urgente, incluidos tiempos de operación más prolongados y aumento del sangrado [60, 61]. Dicho esto, un estudio informó que las diferencias no eran sustanciales entre los dos enfoques [62]. Además, dos estudios que compararon cirugía después de PTGBD con cirugía temprana sin PTGBD (un ensayo aleatorizado controlado [63] y un estudio de cohorte [64]) informaron buenos resultados cuando Lap-C se realizó después de esperar 4-6 semanas
Grado I
La Figura 8 muestra un diagrama de flujo de tratamiento para Grado 1 AC. No existen diferencias sustanciales con las directrices TG13, pero el diagrama de flujo incluye consideraciones adicionales sobre los factores de riesgo del paciente. Explicación del diagrama de flujo del Grado I (Fig. 8) El estado del paciente debe ser completamente entendido y la cirugía realizada con un enfoque en la seguridad. Para obtener información sobre el tratamiento temprano, los médicos deben consultar la descripción del tratamiento inicial para la inflamación del conducto biliar de Miura et al. [4] y a las directrices sobre antimicrobianos de Gomi et al. [6]. En principio, la colecistectomía laparoscópica temprana (LC) es el tratamiento de primera línea para los casos de Grado I. Sin embargo, en pacientes con riesgo quirúrgico (línea discontinua) con CCI y ASA-PS, primero se necesitan antibióticos y atención de apoyo general. Luego, después de la mejoría con el tratamiento médico inicial, podrían indicarse a LC.
Grado II
La Figura 9 muestra un diagrama de flujo de tratamiento para Grado II AC. Explicación del diagrama de flujo del Grado II (Fig. 9) La colecistitis aguda de grado II (moderado) a menudo va acompañada de una inflamación local grave. Por lo tanto, los cirujanos deben tener en cuenta la dificultad de la colecistectomía al seleccionar un método de tratamiento. La colecistectomía laparoscópica temprana podría indicarse en primer lugar si se dispone de técnicas laparoscópicas avanzadas. Cuando se realiza el juicio de la colecistectomía, se debe evaluar el estado general usando CCI y ASA-PS. La colecistectomía electiva después de la mejoría del proceso inflamatorio agudo podría estar indicada en los pacientes condicionalmente pobres (línea discontinua). Si un paciente no responde al tratamiento médico inicial, se requiere un drenaje urgente o temprano de la vesícula biliar (línea discontinua). CCI 6 o mayor y ASA-PS 3 o mayor son de alto riesgo. Si no, se debe considerar la transferencia al centro avanzado. Los factores de riesgo del paciente deben entenderse completamente y es esencial que la cirugía se realice en una instalación capaz de realizar dichos procedimientos de manera segura. Si el establecimiento médico no es capaz de proporcionar tratamiento, como la colecistectomía temprana o el drenaje biliar, el paciente debe ser trasladado a un centro médico apropiado tan pronto como sea posible. Para el drenaje biliar, PTGBD se recomienda actualmente [38] y los médicos deben consultar el artículo de Mori et al. [71]. Cuando se realiza la cirugía, es importante tener en cuenta que el grado de dificultad quirúrgica puede variar ampliamente según el nivel de inflamación y fibrosis. Durante la cirugía, los hallazgos en el índice de dificultad deben confirmarse y Lap-C debe realizarse de forma segura, asegurándose de evitar los riesgos [72-76]. En caso de dificultad operativa grave, se deben utilizar procedimientos de rescate, incluida la conversión [76].
Grado III La Figura 10 muestra un diagrama de flujo de tratamiento para Grado III AC. Explicación del diagrama de flujo del Grado III (Fig. 10)
La colecistitis aguda de grado III se acompaña de disfunción orgánica.
Es necesario un soporte orgánico adecuado, como el manejo ventilatorio / circulatorio (ventilación no invasiva / invasiva con presión positiva y uso de vasopresores, etc.) además del tratamiento médico inicial. La colecistectomía temprana o urgente puede ser posible bajo cuidados intensivos, cuando el juicio de la colecistectomía se hace usando el factor predictivo, FOSF, CCI y ASA-PS. Los factores predictivos en el Grado III son ictericia (T- Bil: ≥ 2), disfunción neurológica y disfunción respiratoria. Como la operación temprana es mejor en aquellos pacientes que tienen una falla reversible rápida de insuficiencia cardiovascular y / o renal, defendemos FOSF (falla favorable del sistema orgánico).
FOSF significafalla del sistema cardiovascular o de los órganos renales que es rápidamente reversible después de la admisión y antes de LC temprana en AC. Debido a que los pacientes de Grado III tienen una o más disfunciones orgánicas, CCI 6 es una puntuación demasiado alta y no un valor de corte de alto riesgo para la colecistectomía. CCI 4 o mayor y ASA-PS 3 o mayor son factores elegibles de alto riesgo para la colecistectomía en Grado III. De lo contrario, se debe realizar un drenaje urgente o temprano de la vesícula biliar. La colecistectomía electiva se puede realizar después de que la mejoría de la enfermedad aguda se haya logrado mediante el drenaje de la vesícula biliar. La colecistectomía laparoscópica en el Grado III de la CA debe ser realizada por un cirujano experto que a menudo completa un entrenamiento adicional más allá de su educación quirúrgica general básica bajo cuidados intensivos. Si no, se debe considerar la transferencia al centro avanzado. Con Grado III AC, el estado general del paciente se ha deteriorado significativamente y el tratamiento debe elegirse sobre la base de una consideración completa y cuidadosa de los antecedentes del paciente, incluidas complicaciones y comorbilidades (insuficiencia orgánica). Cuando se elige Lap-C, recalcamos que es absolutamente vital que alguien con habilidades avanzadas realice esto. Idealmente, el paciente debe ser trasladado rápidamente a un centro médico adecuado si el establecimiento médico inicial no es capaz de proporcionar cuidados intensivos completos y tratamientos como la colecistectomía temprana y el drenaje biliar. PTGBD se recomienda para drenaje biliar, como con pacientes de Grado II [38]; para obtener más detalles sobre el método, los médicos deben consultar el artículo de Mori et al. [71]. Después de considerar factores predictivos y FOSF, incluso cuando se realiza cirugía en pacientes cuyo estado general permite la resección, el manejo riguroso de todo el cuerpo es vital para controlar la disfunción orgánica y otros problemas, y los cirujanos deben tener en cuenta la posibilidad de que la cirugía sea extremadamente difícil, por lo que los indicadores de dificultad se deben controlar durante la cirugía y se deben hacer todos los esfuerzos posibles para evitar riesgos que aseguren que la Lap-C se realice de forma segura [72-76]. Si la colecistectomía resulta difícil, los cirujanos no deben dudar en realizar una operación de rescate [76]. Criterios para la transferencia a un "Centro avanzado" (Tabla 7)
En TG18 hay una mayor atención al efecto del estado de salud del paciente y la facilidad en la selección del tratamiento. También por primera vez existe una vía para la colecistectomía temprana en tipos seleccionados de casos de gravedad de Grado III, como se indica en el diagrama de flujo de Grado III. También hay recomendaciones con respecto al estado del paciente y la facilidad en los otros grados de gravedad. Ciertas recomendaciones que se
(Panel superior: cirugía dentro de las 72 horas frente a la cirugía tardía después de al menos 6 semanas; panel inferior: cirugía en 1 semana frente a cirugía tardía después de al menos 6 semanas)
Fig. 4 Análisis de la parcela forestal de la lesión biliar de la colecistectomía laparoscópica temprana versus la colecistectomía tardía. (Panel superior: cirugía dentro de las 72 horas frente a la cirugía tardía después de al menos 6 semanas; panel inferior: cirugía en 1 semana frente a cirugía tardía después de al menos
6 semanas)
Fig. 5 Análisis de la parcela forestal de toda estancia hospitalaria de colecistectomía laparoscópica temprana versus colecistectomía tardía. (Panel superior: cirugía dentro de las 72 horas frente a la cirugía tardía después de al menos 6 semanas; panel inferior: cirugía en 1 semana frente a cirugía tardía después de al menos 6 semanas)
Fig. 6 Análisis de la parcela forestal de la estancia hospitalaria después de la operación de colecistectomía laparoscópica temprana versus colecistectomía tardía. (Cirugía dentro de las 72 horas versus cirugía retrasada después de al menos 6 semanas)
Fig. 7 Análisis de la parcela forestal de los costos médicos de la colecistectomía laparoscópica temprana versus la colecistectomía tardía.
(Cirugía dentro de las 72 horas versus cirugía retrasada después de al menos 6 semanas)
Fig. 8 TG18 Diagrama de flujo para el tratamiento de la colecistitis aguda Grado I
Fig. 9 TG18 Diagrama de flujo para el manejo de la colecistitis aguda Grado II
Fig. 10 TG18 Diagrama de flujo para el tratamiento de la colecistitis aguda Grado III
Tabla 1. Índice de Comorbilidad de Charlson
Pesos asignados para cada condición que tiene un paciente. El total es igual al puntaje.
Tabla 2. Sistema de clasificación del estado físico de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA-PS)
PTGBD: drenaje vesical biliar transhepático percutáneo
Tabla 4 Análisis de supervivencia de 30 días de mortalidad en pacientes con colecistitis aguda de Grado I y Grado II 25) (Endo I y col., J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2017: 24 (6); 346-361. PMID: 28419741 doi: 10.1002 / jhbp.456. Permiso de reimpresión de John Wiley and Sons (No. 4177091307865))
Tabla 5 Análisis de supervivencia de la mortalidad a 30 días en pacientes con colecistitis
aguda de grado III 25) (Endo I et al. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2017: 24 (6); 346-361.PMID: 28419741 doi: 10.1002 / jhbp.456. Permiso de reimpresión de John Wiley and Sons (No. 4177091307865))
Fig. 1 Análisis de la parcela forestal de la morbilidad de la colecistectomía laparoscópica
versus la colecistectomía abierta.
Fig. 2 Análisis de la parcela forestal de la estancia hospitalaria (Días) de colecistectomía
laparoscópica versus colecistectomía abierta.
Fig. 3 Análisis de la parcela forestal del tiempo de operación (minutos) de la
colecistectomía laparoscópica temprana versus la colecistectomía tardía. (Panel superior: cirugía dentro de las 72 horas frente a la cirugía tardía después de al menos 6 semanas; panel inferior: cirugía en 1 semana frente a cirugía tardía después de al menos 6 semanas)
