Guía para el abordaje integral de la Hipertensión en el Embarazo, Guías, Proyectos, Investigaciones de Obstetricia

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Recomendaciones para equipos de salud de la provincia de Buenos Aires

Participaron de la Elaboración de esta Guía

Ministerio de Salud de la provincia de Buenos Aires

Coordinación de contenidos: Andrea Das Neves, Luciana Kanterewicz, Fernan- do Monti, María Emilia San Martín

Elaboración de contenidos: Yanina Azás, Myrian Bracco, Andrea Das Neves, Adrián Gonzalez (RMI RS VI), Luciana Kanterewicz, Silvia Marzo, Fernando Monti, Melina Mosquera, Daiana Muñoz, Soledad Rapaport (equipo perinatal RS VII), María Emilia San Martín, Paola Saracco, Mariana Specogna*

• Dirección Provincial de Equidad de Género en Salud **Equipo de Regiones Sanitarias

Sociedad Argentina de Terapia Intensiva (SATI)

Comité de Obstetricia Crítica: Mariana Kirschbaum, Daniela Vasquez, Natalia Llanos, Diego Lafosse, M Florencia Valenti, Natalia Basualdo

Federación Argentina de Sociedades de Ginecología y Obstetricia

(FASGO)

Roberto Casale

Sociedad de Obstetricia y Ginecología de la Provincia

de Buenos Aires (SOGBA)

Osvaldo Santiago

Sociedad de Ginecología y Obstetricia de Buenos Aires (SOGIBA)

Roberto Casale, Alberto Ferreiros, Facundo Lopez Pacholczak, Veronica Iuliano

Sociedad Argentina de Ecografía y Ultrasonografía (SAEU)

Edgardo Pianigiani, Fernando Monti

Revisión de temas específicos: Derivaciones: Equipo de Redes y Derivaciones de la DMYSP: Fabián Tomasoni, Ana Pitto, Silvina Gonzalez

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Consejería e ILE causal salud por antecedentes o screening +: DSSYR: Graciela Lukin

Dirección de Prevención de Enfermedades No Transmisibles: María Guadalupe Cavana, Micaela Fiordelli, Marina Genovese, Lucía López de Ar- mentia.

Calcio para embarazadas: José Belizán y Gabriela Cormick.

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Índice

1| Introducción ......................................................................................

1.1 Situación epidemiológica de la hipertensión en el embarazo en la provincia de Buenos Aires (PBA)

1.2 Abordaje de la HTA en el embarazo desde la política pública en la PBA

1.3 ¿Por qué es importante elaborar una Guía de estas características para la PBA?

2| ¿De qué hablamos cuando hablamos de THE? .................................. 11

2.1 Definición de HTA en el embarazo

2.2 Clasificación de THE

3| Hoja de ruta ..................................................................................... 13

4| Cuidados prenatales, prevención y tamizaje de HTA

en el embarazo ................................................................................ 14

4.1 Importancia del control de la TA durante el embarazo

4.2 Recomendaciones para la medición de la TA

4.3 Detección de THE en las consultas prenata- les, categorización del riesgo y derivación oportuna 4.4 Prevención de THE y tamizaje por trimestre

4.4.1 Estrategias de prevención de THE

4.4.2 Tamizaje de THE por trimestre

Recomendaciones para equipos de salud de la provincia de Buenos Aires

4.4.3 Tamizaje por Factores de Riesgo

4.4.4 Tamizaje Ecográfico de PE: Ecografía doppler de arterias uterinas e índice de pulsatilidad

4.4.5 Marcadores bioquímicos en el tamizaje THE

5| Admisión, derivación y seguimiento de personas

gestantes con THE ..........................................................................

5.1 Admisión de gestante con THE en primer nivel de atención

5.2 Derivación adecuada y oportuna a niveles de mayor complejidad

5.3 Admisión de gestante con THE en segundo o tercer nivel de atención

5.4 Seguimiento ambulatorio en gestantes con HTA sin criterios de severidad

5.5 Tratamiento farmacológico ambulatorio

6| Internación de las personas gestantes con THE ..............................

6.1 Criterios de Internación en las gestantes

6.2 Tratamiento de la gestante con preeclampsia al momento de la internación

6.2.1 Tratamiento antihipertensivo de la gestante internada por hipertensión severa o preeclampsia 6.2.2 Uso del Sulfato de Magnesio en la persona gestante internada por preeclampsia severa

6.2.2.2 Uso del Sulfato de Magnesio en la eclampsia

6.2.3 Maduración pulmonar fetal

7| Finalización del embarazo en personas gestantes con THE ............

7.1 Finalización del embarazo en la gestante con hipertensión gestacional sin preeclampsia asociada.

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Siglas y abreviaturas

AAS: Ácido acetil salicílico ACV : accidente cerebrovascular AU: altura uterina CID: coagulación intravascular diseminada DIS: Dirección de Información en Salud de la PBA DPEGS: Dirección Provincial de Equidad de Género en Salud DPPNI: desprendimiento prematuro de placenta normoinserta EV : endovenoso FCF: frecuencia cardíaca fetal FR: factores de riesgo HELLP : Hemolysis Elevated Liver Enzymes Low Platelets (hemólisis, aumento de enzimas hepáticas y descenso de plaquetas) HTA: Hipertensión arterial IAM: Infarto agudo del miocardio MF: Movimientos fetales NST: Non stress test. Monitoreo fetal sin stress OPS: Organización Panamericana de la Salud PAS: presión arterial sistólica PAD: presión arterial diastólica PBA: Provincia de Buenos Aires PE: preeclampsia PRES : síndrome de encefalopatía posterior reversible (del inglés posterior reversible encephalopathy syndrome ) RCF: Restricción de crecimiento fetal RPM: Rotura prematura de membranas SO 4 Mg : sulfato de magnesio SIP: Sistema Informático Perinatal SIES: Sistema Integrado de Emergencias Sanitarias TA : Tensión arterial TAM : Tensión arterial media TAS: Tensión arterial sistólica TAD: Tensión arterial diastólica THE: Trastornos Hipertensivos del Embarazo UCI: Unidad de Cuidados intensivos VO : Vía oral

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1| Introducción :

1.1 Situación epidemiológica de la hipertensión en el embarazo

en la provincia de Buenos Aires (PBA)

Los trastornos hipertensivos (THE) complican a nivel mundial alrededor del 10% de los embarazos. Sus formas severas (preeclampsia y eclampsia, síndrome HELLP) afectan alrededor del 4,4% de todas las gestaciones y constituyen una de las princi- pales causas de morbilidad y mortalidad materna y neonatal (OPS, 2022).

En la PBA, según datos del Sistema Informático Perinatal (SIP), para el año 2023 el 15,2 % de gestantes tuvieron THE o alguna de sus complicaciones.

En el año 2023, en Argentina, fueron la primer causa de muerte definida como ma- terna, representando el 19% del total. Para ese mismo año, en la PBA el 24% de las muertes definidas como maternas fueron por esa causa (DEIS, 2023).

1.2 Abordaje de la HTA en el embarazo desde la política pública

en la PBA

La elaboración de la presente guía de recomendaciones es una de las diversas estra- tegias de abordaje de este proceso de salud- enfermedad- atención, que complica la gestación y el puerperio.

Es central el abordaje de la HTA en el embarazo desde todos y cada uno de los niveles de atención, e incluyendo a todo el equipo de salud, dado que es crucial garantizar el acceso a la atención de calidad en cada paso del camino: la prevención, la detec- ción precoz y oportuna, los cuidados, acompañamiento y estudios necesarios, y el tratamiento adecuado. Es por ello que desde distintas áreas del Ministerio de Salud de la PBA, como la Dirección de Maternidad y Salud Perinatal y el Programa Qunita Bonaerense, se trabaja fomentando el inicio precoz de las consultas prenatales, la captación temprana y la búsqueda activa, con participación de promotoras y pro- motores de salud y licenciadas y licenciados en obstetricia. Se trabaja también en mejorar el acceso oportuno y de calidad a las consultas prenatales y a los estudios complementarios indicados, por medio de la entrega de equipamiento y capacitación profesional en diagnóstico prenatal, así como mejorar la categorización del riesgo para la derivación oportuna en caso que sea necesario.

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lo que compete a cada nivel de atención y a cada profesional en su rol, de manera de lograr trabajar en equipo, de manera interdisciplinaria y en red, para brindar la mejor calidad de atención, de manera cuidada, actualizada , contenida y segura.

Incluye también algo que es central en la vida de las personas: recomendaciones para el momento del nacimiento y post parto inmediato, de manera que se respete de la mejor manera posible, la hora de oro, el inicio de la lactancia y la anticoncepción recomendada y acordada.

Surgen del trabajo colectivo iniciado a partir de una mesa de trabajo, que comenzó sus actividades en febrero de 2023, convocada desde la DPEGS del Ministerio de Sa- lud de la PBA con el fin de intercambiar acerca de los nudos críticos en la prevención, asistencia y seguimiento de personas gestantes que cursan cuadros de HTA, reunir las recomendaciones disponibles, para construir de manera colectiva recomenda- ciones que sean útiles para cualquier trabajador o trabajadora de la salud en la PBA, en cualquiera de las etapas descriptas. Participaron de esta mesa de trabajo inte- grantes de distintas sociedades científicas, con las que se viene trabajando desde el Ministerio de Salud de la PBA en la elaboración de otras guías y recomendaciones, así como en variadas propuestas de capacitación, con enorme compromiso, calidad y dedicación.

2| ¿De qué hablamos cuando hablamos de THE?

2.1 Definición de HTA en el embarazo

Se define HTA en el embarazo al registro de tensión arterial sistólica igual o mayor a 140 mmHg y/o diastólica igual o mayor a 90 mmHg , en dos tomas separadas, dentro de las 4 horas , luego de la semana 20 de gestación, en una persona sin ante- cedentes de HTA (FIGO, 2019). El registro de tensión arterial sistólica igual o mayor a 160 mmHg o diastólica igual o mayor a 110 mmHg no requiere confirmación y es imperativo su tratamiento urgente. En cuanto a la presentación clínica, abarca un es- pectro que va desde personas asintomáticas hasta el compromiso severo con daño de órgano blanco.

2.2 Clasificación de THE

La Sociedad Internacional para el Estudio de la Hipertensión en el Embarazo (ISSHP por sus siglas en inglés), a la que adhiere la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO), define diferentes subtipos de THE:

1- HTA crónica : persona con HTA diagnosticada previo al embarazo o hasta las 20 semanas de gestación; o bien que mantiene niveles de HTA luego de las 12 semanas de puerperio. Requiere seguimiento cercano dado que presenta un

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riesgo 5 veces incrementado de presentar preeclampsia en relación a gestan- tes sin HTA crónica (Chappell L, 2021) ;

2- HTA gestacional : HTA que comienza después de las 20 semanas de gesta- ción en ausencia de proteinuria o cualquier otra característica de preeclampsia; que revierte a valores de Tensión Arterial (TA) normales antes de las 12 sema- nas de puerperio.

3- HTA gestacional transitoria : HTA que comienza después de las 20 semanas de gestación en la consulta y que resuelve en mediciones repetidas posteriores;

4- Preeclampsia : presencia de HTA en el embarazo acompañado por una o más de las siguientes condiciones, en gestas mayores a 20 semanas:

• Proteinuria:
  • Relación proteinuria/creatininuria igual o mayor a 0.3 en muestra de orina al azar;
  • Tira reactiva de proteínas en orina al azar con 2 o más cruces (utilizar sólo si no hay otro método cuantitativo disponible);
  • 300 mg o más en orina de 24 horas
• Disfunción órganica (hematologícas, hepáticas, neurologicas, renales y pul- monares. Su evaluacion se detalla en el punto 5.3)
• Disfunción útero-placentaria (RCF, DPPNI, muerte fetal. Su evaluacion se deta- lla en el punto 5.3)

Eclampsia: se define como la aparición de convulsiones tónico-clónicas, foca- les o multifocales, en ausencia de causales como la epilepsia, ACV o consumo de drogas, entre otros. Es una de las manifestaciones más graves de los THE. La eclampsia está precedida, en ocasiones, por síntomas prodrómicos, como los antes mencionados en este punto.

Síndrome HELLP ( del inglés: H emolytic anemia, E levated L iver enzymes , L ow P latelet count) : comprende a las alteraciones hematológicas antes descriptas , constituyen- do una las presentaciones más severas de la preeclampsia, con elevada mortalidad materno-fetal (ACOG Practice Bulletin 202, 2019)

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4| Cuidados prenatales, prevención y tamizaje de HTA

en el embarazo

4.1 Importancia del control de la TA durante el embarazo

Durante las visitas preconcepcionales y de embarazo, es necesario el control de la tensión arterial en todas las consultas.

Los términos hipertensión en el embarazo, estado hipertensivo del embarazo o trastor- nos hipertensivos del embarazo describen un amplio espectro de condiciones cuyo rango fluctúa entre elevaciones leves de la tensión arterial, hasta cuadros severos con daño de órgano blanco y grave morbimortalidad materno-fetal.

Es importante diferenciar los desórdenes hipertensivos previos al embarazo, de los propios del embarazo, y caracterizarlos correctamente. Debe tenerse en cuenta que la hipertensión puede existir desde antes del embarazo y, no obstante, ser diagnos- ticada por primera vez en el curso del mismo, a raíz de las consultas prenatales, o inclusive durante el trabajo de parto, parto o puerperio (Ministerio de Salud de la Nación, 2013).

Resulta fundamental, una vez diagnosticada la HTA en una persona gestante, realizar una adecuada categorización de riesgo para poder tomar las decisiones clínicas y obstétricas adecuadas para cada caso.

4.2 Recomendaciones para la medición de la TA (SAHA, 2018)

Tanto para el diagnóstico de la HTA en el embarazo, como su posterior evaluación y seguimiento, requieren como condición indispensable la correcta medición de la TA.

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Es fundamental conocer por un lado, la técnica adecuada , y por otro, utilizar tensió- metros correctamente validados y calibrados , para garantizar un registro correcto y confiable.

Una técnica de medición incorrecta puede llevar a sobrediagnósticos o subdiagnós- ticos, con la consecuente toma de conductas innecesarias o con demora en el inicio del tratamiento.

En el caso de las gestantes con sobrepeso, es importante disponer de un manguito (y/o brazalete) especial con un diámetro mayor al habitual. La utilización del mangui- to convencional en estos casos puede generar un falso aumento en las cifras tensio- nales.

a) Condiciones de la toma : la toma de la TA debe realizarse con la persona en reposo, por 5 minutos previo a la medición. Se recomienda evitar el consumo de cafeína, mate, tabaco y la práctica de ejercicio 30 minutos antes de la misma.

b) Posición : la persona debe estar sentada con ambos pies apoyados en el piso y sin cruzar las piernas; la espalda sobre el respaldar de la silla; el brazo des- nudo (evitando arremangar la ropa por encima del mismo, evitando que ésta lo comprima) apoyado cómodamente con la palma hacia abajo (para evitar con- traer los músculos), de modo que, el punto medio del húmero se encuentre a la altura del corazón. Tomar la TA en la primera consulta en ambos brazos y hacer el seguimiento ulterior en el brazo que presente los valores más elevados. En este caso, registrar el brazo a utilizar para la adecuada medición ulterior en la historia clínica.

c) Elección y colocación del manguito : el manguito tiene que cubrir más del 80% del área que existe entre el codo y el hombro, y debe ser de más de una vez y media la circunferencia del brazo, en personas adultas. Colocar el borde inferior del manguito 2 cm por encima del pliegue del codo.

d) Medición

• Utilizar un tensiómetro automático validado por la ANMAT Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica) y la SAHA (Socie- dad Argentina de Hipertensión en el Embarazo), de método oscilométrico: pre- sionar el botón, aguardar a que el aparato devuelva la cifra de presión arterial y anotarla tal cual se muestra, sin redondeos.
• En caso de utilizar tensiómetro aneroide: Colocar la campana del estetosco- pio sobre la arteria humeral, sin que quede cubierta por el manguito. Insuflar el manguito 20 a 30 mmHg por encima del punto en que desaparece el pulso radial y desinsuflar a una velocidad de 2 mmHg/segundo, para detectar el momento preciso en que aparecen los ruidos de Korotkoff. Realizar al menos 2 mediciones,

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Las consultas prenatales en la PBA ocurren mayormente en centros de atención primaria de la salud****.

En el marco de la consulta prenatal se realiza la anamnesis , orientada entre otras co- sas a pesquisar antecedentes personales, familiares, y factores de riesgo que puedan identificar si una persona gestante tiene mayores chances de desarrollar THE a lo largo de este embarazo. También, en cada consulta prenatal se toma la TA , por lo cual el hallazgo de cifras elevadas, a través de la toma adecuada de la misma, identifica aquellas gestantes que requieren estudio y seguimiento. Al identificar cifras elevadas de TA, se evaluarán no sólo el valor de esas cifras de TA, sino signos, síntomas o an- tecedentes acompañantes , a través de los cuales podrá caracterizarse el riesgo para realizar la derivación al segundo nivel, de la manera que corresponda para cada caso.

La situación en la cual se encuentra por primera vez HTA en una gestante en el mar- co de su consulta prenatal puede ser variada, desencadenando distintas acciones de parte del equipo de salud del primer nivel de atención.

Por ejemplo, un hallazgo de cifras tensionales de hasta 140/90 mmHg y sin ante- cedentes, ni signos o síntomas que sugieran afectación de órgano blanco, amerita la solicitud de estudios complementarios y la derivación programada a un segundo nivel.

Por el contrario, el hallazgo de cifras tensionales más elevadas, y/o la presencia de signos y/o síntomas que sugieran afectación de órgano blanco, requieren SIEMPRE la derivación INMEDIATA a un segundo nivel, determinando que el cuadro clínico pre- senta CRITERIOS DE SEVERIDAD.

Los signos o síntomas de severidad que implican alerta son :

• Cifras de TA mayores a 140/90 mmHg;
• Cefalea que no cede con analgésicos;
• Visión borrosa;
• Mareos o alteraciones del sensorio;
• Clonus;
• Convulsiones;
• Ardor o dolor en epigastrio o hipocondrio derecho;
• Dificultad para respirar;
• Sospecha clínica de alteración en el crecimiento o de la vitalidad fetal (sos- pecha de RCF por altura uterina; monitoreo fetal no reactivo o no tranquiliza- dor; informe ecográfico que muestre alteraciones del crecimiento fetal y/o alteraciones de la flujometría Doppler; disminución de movimientos fetales);
• Sospecha de DPPNI (pérdida hemática por genitales asociado a hipertonía uterina);

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• Recepción de informe de laboratorio que denote alteración de órgano blanco en gestante hipertensa (hemólisis, plaquetopenia, sospecha de CID, elevación de enzimas hepáticas, proteinuria u otras alteraciones de parámetros de la función renal).

Es fundamental el trabajo articulado entre los distintos niveles de atención, para realizar derivaciones adecuadas y oportunas, brindando la continuidad de cuidados esperada, que corresponda a cada caso. En este sentido, se sugiere:

• Clarificar qué acciones de cuidado se llevan a cabo en cada nivel de atención, en relación a THE;
• Formalizar los circuitos de derivación entre niveles de atención: dejar en claro cuáles son los criterios de derivación para cada caso, el tiempo y modalidad esperada de derivación en cada uno, la contra-referencia esperada;
• Fomentar el intercambio y encuentro periódico entre equipos asistenciales y de gestión de los distintos niveles de atención, buscando que se trabaje como un solo equipo en el cuidado de personas que cursan THE;
• Apuntar a que el seguimiento de las gestantes que cursan THE sea conjunto, quedando claro qué acciones de ese seguimiento conjunto corresponde a cada nivel de atención;
• Actualización periódica de los equipos de salud: protocolos asistenciales, guías, algoritmos, capacitaciones, así como de circuitos de derivación y accio- nes esperadas para cada nivel de atención.

Las consultas prenatales en la PBA son llevadas a cabo por profesionales de la sa- lud, en especial por licenciadas/os en obstetricia****.

Se trata de profesionales autónomas/os reconocidas/os a nivel internacional por ser las más idóneas/os en el acompañamiento respetuoso y de calidad durante la gestación, logrando una mejor adherencia a las consultas prenatales. Esto permite identificar a tiempo situaciones de salud como los THE, mejorando las chances de brindar un manejo oportuno, adecuado y sostenido. Organismos internacionales vie- nen resaltando hace tiempo, la importancia que tiene el cuidado prenatal llevado a cabo por estas profesionales en la disminución de la morbi-mortalidad materna (GTR 2023; OMS 2022; OPS 2023; UNFPA 2021).

En la PBA, las incumbencias de las y los lic en Obstetricia están plasmadas en la Ley provincial 14.802/2015. Dentro de éstas incluyen acciones asistenciales, de promo- ción y prevención de la salud sexual y reproductiva, como las que se llevan a cabo