guía msp, trabajo de parto, Guías, Proyectos, Investigaciones de Ginecología

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Impreso por El Telégrafo EP Corrección de estilo: La Caracola Editores Hecho en Ecuador - Printed in Ecuador

DU: 616+614+618 (866)

Ministerio de Salud Pública del Ecuador. Atención del trabajo de parto, parto y posparto inmediato. Guía de Práctica Clínica. Quito: Ministerio de Salud Pública, Dirección Nacional de Normatización-MSP; 2015. 64p: tabs: gra:18x25 cm.

ISBN- 978-9942-07-873-

1. Salúd Pública 4. Ecuador 7. Terapéutica y farmacología
2. Embarazo 5. Guía de práctica clínica
3. Parto 6. Protocolo médico. Procedimientos Ministerio de Salud Pública Av. República de El Salvador 36-64 y Suecia Quito - Ecuador Teléfono: (593-2) 381- www.salud.gob.ec Edición general: Dirección Nacional de Normatización – MSP Esta Guía de Práctica Clínica (GPC) ha sido desarrollada por profesionales de las instituciones del Sistema Nacional de Salud (SNS) y especialistas expertos en la materia, bajo la coordinación de la Dirección Nacional de Normatización (DNN) del Ministerio de Salud Pública (MSP). En ella se reúnen evidencias y recomendaciones científicas para asistir a los profesionales de la salud y pacientes en la toma de decisiones acerca de la atención del trabajo de parto, parto y posparto. Estas son de carácter general y no definen un modo único de conducta procedimental o terapéutica, sino una orientación basada en evidencia científica para la misma. La aplicación de las recomendaciones en la práctica médica deberá basarse además en el buen juicio clínico de quien las emplea como referencia, en las necesidades específicas y preferencias de cada paciente, en los recursos disponibles al momento de la atención, así como en las normas existentes. Los autores declaran no tener conflicto de interés y han procurado ofrecer información completa y actualizada. Sin embargo, en vista de la posibilidad de cambios en las ciencias médicas, se recomienda revisar el prospecto de cada medicamento que se planea administrar para cerciorarse de que no se hayan producido cambios en las dosis sugeridas o en las contraindicaciones para su administración. Esta recomendación cobra especial importancia en el caso de medicamentos nuevos o de uso infrecuente.

Publicado en 2015

ISBN- 978-9942-07-873-

Los contenidos son publicados bajo Licencia de Creative Commons de “Atribution-No Comercial-Compartir Igual 3.0 Ecuador”, y puede reproducirse libremente citando la fuente sin autorización escrita, con fines de enseñanza y capacitación no lucrativas, dentro del SNS. Cómo citar esta obra: Ministerio de Salud Pública. Atención del trabajo parto, parto y posparto inmediato. Guía de Práctica Clínica. 1ª Edición. Quito: Dirección Nacional de Normatización; 2015. Disponible en: http://salud.gob.ec

Autoridades

Mag. Carina Vance, Ministra de Salud Pública.

Dr. David Acurio, Viceministro de Gobernanza y Vigilancia de la Salud.

Dra. Verónica Espinosa, Subsecretaria Nacional de Gobernanza de la Salud.

Dra. Patricia Granja, Subsecretaria Nacional de Provisión de Servicios de Salud.

Dra. Gabriela Aguinaga, Directora Nacional de Normatización.

Edición general

Dirección Nacional de Normatización MSP

Equipo de redacción y autores

Dr. Eduardo Yépez, Gineco-obstetra. Consultor UNFPA, Oficina Ecuador.

Dra. Belén Nieto, Gineco-obstetra. Equipo Consultor.

Dr. Alfredo Jijón, Gineco-obstetra. Docente Pontificia Universidad Católica del Ecuador, Quito.

Dr. Vicente Yuen, Gineco-obstetra, Perinatólogo. Sociedad de Obstetricia y Ginecología,

Guayas.

Dr. Wilfrido León, Gineco-obstetra. Docente Universidad Central del Ecuador.

Dr. Edgar Jara, Pediatra Neonatólogo. Jefe Neonatología Hospital de los Valles, Quito.

Equipo de revisión y validación

Dra. Gabriela Aguinaga, Dirección Nacional de Normatización MSP.

Dr. Enrique Amores, Gineco-obstetra, Hospital Enrique Garcés.

Dra. Elena Álvarez, Oficial Nacional Salud Sexual y Reprodutiva, UNFPA.

Obst. Eréndida Betancourt, Federación Nacional de Obstetrices del Ecuador (FENOE).

Dra. Alexandra Caicedo, Gineco-obstetra, Hospital Gineco-obstétrico Isidro Ayora.

Dra. Sofía Cañadas, Dirección Nacional de Primer Nivel de Atención en Salud MSP.

Dr. Mauricio Coral, Gineco-obstetra, Hospital Metropolitano.

Dr. Antonio Domínguez, Gineco-obstetra, Pontificia Universidad Católica.

Dra. Susana Guijarro, Dirección Nacional de Normatización MSP.

Dr. Rodrigo Henríquez, Médico de familia, Universidad de las Américas (UDLA).

Dr. Fernando Hernández, Gineco-obstetra, Hospital Gineco-obstétrico Isidro Ayora.

Dr. Patricio Jácome, Gineco-obstetra, Federación Ecuatoriana de Sociedades de Ginecología

y Obstetricia (FESGO).

Dr. Rolando Montesinos, Gineco-obstetra, Hospital Gineco-obstétrico Isidro Ayora.

Dra. Ximena Raza, Coordinación Dirección Nacional de Normatización MSP.

Obst. Marcia Robalino, Dirección Nacional de Normatizacion MSP.

Dra. Alicia Rodríguez, Dirección Nacional de Centros Especializados MSP (DCE).

Dra. Cristina Rodríguez, Gineco-obstetra IESS.

Dr. Lino Rojas, Gineco-obstetra, Hospital Docente de Riobamba.

Dr. Luis Suárez, Gineco-obstetra, Centro Médico Universidad San Francisco de Quito.

Dr. Francisco Torres, Gineco-obstetra, Unidad Metropolitana de Salud Sur.

Dr. Fernando Villacrés, Gineco-obstetra, Unidad Metropolitana de Salud Sur.

Dr. Marcelo Zumárraga, Gineco-obstetra, Hospital de los Valles.

Dr. Rafael Moncayo, Gineco-obstetra, Clínica de la Mujer.

Dra. Martha Gordón, Analista Dirección Nacional de Normatización.

Bqf. Silvia Álvarez Freire, Dirección Nacional de Medicamentos y Dispositivos Médicos, MSP.

Dra. Gabriela Cantuña, Dirección Nacional de Medicamentos y Dispositivos Médicos, MSP.

Lic. Ximena Pinto, Dirección Nacional de Medicamentos y Dispositivos Médicos, MSP.

Bq.Cl. Brenda Atti, Dirección Nacional de Medicamentos y Dispositivos Médicos, MSP.

Atención del trabajo de parto, parto y posparto inmediato

1. Descripción de esta GPC Título Atención del trabajo de parto, parto y posparto inmediato Organización desarrolladora Ministerio de Salud Pública del Ecuador (MSP) - Dirección Nacional de Normatización (DNN). Fondo de Población de Naciones Unidas (UNFPA). Código- CIE 10 O80 Parto único espontáneo. O80.0 Parto único espontáneo, presentación cefálica de vértice. O80.9 Parto único espontáneo, sin otra especificación. Categoría de la GPC Primer, segundo y tercer nivel: diagnóstico y atención del trabajo de parto, parto y posparto sin complicaciones, parto eutócico. Segundo nivel: diagnóstico y atención del trabajo de parto, parto y posparto con complicaciones, parto distócico. Tercer nivel de atención: diagnóstico y atención del trabajo de parto, parto y posparto que requiera intervención neonatal. Profesionales a quienes va dirigida Esta guía está dirigida al amplio grupo de profesionales involucrados en la atención directa de la salud sexual y la salud reproductiva con énfasis en el control del embarazo, parto y puerperio tales como: enfermeras/os, obstetrices, médicos generales, médicos de familia, especialistas en ginecología y obstetricia, pediatras, neonatólogos, anestesiólogos. Otros usuarios potenciales Enfermeras/os, obstetrices, médicos generales, médicos de familia, especialistas en ginecología y obstetricia, pediatras, neonatólogos, anestesiólogos. Personal de salud en formación. Quienes ejercen un nivel de responsabilidad en el planeamiento, gerencia y dirección de centros obstétricos. Población blanco Mujeres embarazadas de bajo riesgo en trabajo de parto. Intervenciones y acciones consideradas Vigilancia y manejo de los períodos del trabajo de parto. Mejora de la atención en el manejo del trabajo de parto. Atención del parto. Atención del puerperio inmediato. Atención y cuidados al recién nacido. Remisión oportuna al nivel de atención correspondiente de requerirlo.

Atención del trabajo de parto, parto y posparto inmediato Metodología Esta guía fue elaborada mediante la metodología ADAPTE, a partir de los siguientes documentos: Guía de Práctica Clínica Atención del Parto Normal del Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Política Social. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco (OSTEBA 2010). ACOG Clinical Management Guidelines for Obstetrician– Gynecologists; Number 106, July 2009; Replaces Practice Bulletin Number 70, December 2005; Intrapartum Fetal Heart Rate Monitoring: Nomenclature, Interpretation, and General Management Principles. Los contenidos fueron actualizados a partir de la evidencia publicada en el período 2000-2014, con énfasis en el uso de revisiones sistemáticas y ensayos clínicos controlados aleatorizados. Existen revisiones cuya evidencia no ha sido modificada desde años previos al período descrito que también han sido consideradas. El proceso de adaptación incluyó la revisión por pares y reuniones de consenso de la guía para su adaptación al contexto nacional. Validación Validación del protocolo de búsqueda y GPC para adaptarse. Método de validación de la GPC: revisión por pares. Validación: DNN y SNS. Fuente de financiamiento Dirección Nacional de Normatización, MSP Fondo de Población de Naciones Unidas (UNFPA) Impacto esperado Disminuir la morbi-mortalidad materna y perinatal. Conflicto de interés Todos los autores han declarado la ausencia de conflicto de interés en relación a la información, objetivos y propósitos de la presente GPC. Actualización A partir de la fecha de la publicación, cada dos años, o según avances científicos en el tema.

2. Clasificación CIE-

O 80 Parto único espontáneo.

O 80.0 Parto único espontáneo, presentación cefálica de vértice.

O 80.9 Parto único espontáneo, sin otra especificación. Parto espontáneo SAI.

Atención del trabajo de parto, parto y posparto inmediato

20. ¿Cuáles son los beneficios de la lactancia precoz?

21. ¿El paso de sondas gástrica-rectal y/o la aspiración naso-orofaríngea sistemática

en el período neonatal inmediato mejoran o no el pronóstico neonatal?

22. ¿Cuál es la utilidad de realizar profilaxis oftálmica y con vitamina K al RN?

23. ¿Cuál es la secuencia de atención al RN?

24. ¿Cuáles son las medidas correctivas de ventilación en la reanimación neonatal?

V. Alta hospitalaria

25. ¿Cuáles son las indicaciones para el alta hospitalaria luego del parto

espontáneo?

4. Introducción

El parto y el nacimiento son procesos fisiológicos. El garantizar los mejores resultados en la

atención del parto debe observar la importancia que este proceso tiene en la vida de la mujer,

en su bienestar emocional y en la adaptación a la maternidad, así como en el establecimiento

del vínculo con su hijo o hija, en el éxito de la lactancia, en el estilo de crianza y en el

desarrollo posterior de los niños y niñas.^1

Actualmente, la mayoría de las mujeres puede dar a luz con un cuidado de la salud mínimo,

sin poner en riesgo la seguridad del proceso. Para ello es necesario que las mujeres

recuperen la confianza en sus posibilidades de afrontar el parto y que los profesionales

comprendan cuáles son las necesidades básicas de las mujeres durante este proceso

fisiológico (seguridad, tranquilidad, privacidad, autonomía) y ofrezcan una atención diferente

que satisfaga a las mujeres, garantizando su bienestar y el del RN.1, 2

El personal de salud debe estar sensibilizado que el parto es un acontecimiento trascendental

en la vida de las mujeres y que el tipo de atención que se preste tiene importantes efectos

en ellas y en sus hijos e hijas.^1

En 1985, la OMS estableció una serie de recomendaciones sobre el uso de la tecnología apropiada

en los partos, elaborando, en 1996, una Guía Práctica sobre los cuidados en el Parto Normal.^2

En el Ecuador, se producen en promedio 300.000 nacimientos al año; aproximadamente

un 15% de las mujeres embarazadas experimenta una complicación que amenaza su vida

durante el embarazo o el parto.^4 En el año 2013, en el mundo murieron 289.000 mujeres

durante el embarazo y el parto o después de ellos.^5

Atención del trabajo de parto, parto y posparto inmediato

La experiencia clínica indica que el personal calificado, adecuadamente equipado y

respaldado, puede prevenir o manejar muchas de estas complicaciones.1-3, 5, 6

De acuerdo a la información disponible actualmente, los expertos concuerdan en que la

atención calificada del parto debe ser un elemento central de cualquier política o programa

que tenga como meta la reducción de las muertes maternas.^2 La morbilidad y mortalidad

maternas son prevenibles con la aplicación de acciones que eviten complicaciones.1, 6

La mejora de la salud materna es uno de los ocho Objetivos de Desarrollo del Milenio

(ODM) adoptados por la comunidad internacional en el año 2000;^7 en concordancia, esta

también es una de las principales prioridades del MSP del Ecuador,^8 y para ello se debe

ofrecer orientaciones clínicas y programáticas basadas en datos científicos que permitan una

atención calificada del trabajo de parto, el parto y el posparto inmediato normal, así como

el cuidado inicial del RN, condición que permitirá disminuir el riesgo de complicaciones que

podrían presentarse y, de esta manera, reducir la morbi-mortalidad materna y neonatal.

La GPC de Atención del trabajo de parto, parto y posparto inmediato del MSP presenta la

mejor evidencia científica en la atención eficiente del trabajo de parto, parto y atención del RN

para que contribuya en forma temprana y adecuada a disminuir la morbimortalidad materna

y perinatal, enfocando la atención del parto como una situacion fisiológica normal que debe

ser debidamente controlada por el personal de salud en el primer nivel de atención de forma

preferencial, definiendo las mejores recomendaciones para la atención del mismo en la

primera etapa del trabajo o período de dilatación, en la segunda etapa o período expulsivo

y en la tercera etapa o período de alumbramiento; además da recomendaciones para el

cuidado y manejo de RN en el período de posparto inmediato.1-3, 5, 9

La atención en los establecimientos de salud durante el trabajo de parto, parto y posparto

debe estar centrada en el cuidado de la madre, el feto y el RN. Existen cinco momentos en la

implementación de las recomendaciones:

1. Primera etapa del trabajo o labor de parto (dilatación y borramiento)

2. Segunda etapa (expulsivo)

3. Tercera etapa (alumbramiento)

4. Cuidado de RN

5. Alta hospitalaria

Atención del trabajo de parto, parto y posparto inmediato

La búsqueda de información se realizó en metabuscadores de GPC; 10 sumarios de la evidencia,

síntesis de la evidencia en salud sexual y reproductiva: Biblioteca Cochrane y Biblioteca de

Salud Reproductiva de la OMS, estudios en PubMed y sistemas de alerta bibliográfica. Se

sometió a evaluación con instrumento AGREE II a todas las guías seleccionadas.

Evidencias y grados de recomendación

En este documento, el lector encontrará, al margen derecho de las páginas, la calidad de

la evidencia y/o el grado de fuerza de las diferentes recomendaciones presentadas. Las

recomendaciones se encuentran sustentadas por evidencia calificada; para la evidencia y

recomendación se colocó la escala utilizada después del número o letra del nivel de evidencia

y recomendación (ver Anexo 1).

El símbolo P representa un consejo de buena práctica clínica sobre el cual el grupo

desarrollador de la guía acuerda. Por lo general, son aspectos prácticos sobre los que

se quiere hacer énfasis y para los cuales probablemente no existe suficiente evidencia

científica que los sustente. Estos aspectos de buena práctica clínica no son una alternativa

a las recomendaciones basadas en la evidencia científica, sino que deben considerarse

únicamente cuando no existe otra manera de destacar dicho aspecto.

Símbolos empleados en esta GPC

Evidencia E

Recomendación R

Punto de buena práctica P

8. Definiciones Parto espontáneo/normal/eutócico: es aquel de comienzo espontáneo, que presenta un bajo riesgo al comienzo y que se mantiene como tal hasta el alumbramiento. El niño o la niña nace espontáneamente en posición cefálica entre las semanas 37 a 42 completas.^1 Parto inducido: cuando se logra un trabajo de parto mediante el inicio artificial de las contracciones uterinas para producir borramiento y dilatación cervical mediante el uso externo de medicamentos o maniobras con capacidad contráctil.^11 Parto inmaduro: el es que se presenta entre las 20 y las 28 semanas de gestación.1, 2 Parto pretérmino o prematuro: es el que se presenta entre las 28 y las 36 semanas de gestación.1, 2 Parto a término: es el que se presenta entre las 37 y 42 semanas.^1

Atención del trabajo de parto, parto y posparto inmediato Parto postérmino: el que se presenta luego de las 42 semanas de gestación o más de 294 días, calculados a partir de la fecha de la última menstruación confiable.^9 Trabajo de parto: contracciones uterinas suficientes en frecuencia, intensidad y duración que producen borramiento y dilatación del cérvix.^9 Primera etapa de trabajo de parto o período de dilatación: es la que comienza con el inicio del parto y termina con la dilatación completa. A su vez, esta primera etapa, tanto en la práctica clínica como en la literatura, se ha subdividido en dos fases: la fase latente y la fase activa.^1 Fase latente del trabajo de parto: la fase latente comienza con el inicio del parto y se caracteriza por la presencia de contracciones variables en cuanto a intensidad y duración y se acompaña de borramiento cervical y progresión lenta o escasa de la dilatación hasta 4 cm.^1 Fase activa de trabajo de parto: se caracteriza por el aumento en la regularidad, intensidad y frecuencia de las contracciones y la rápida progresión de la dilatación; comienza con una dilatación de más de 4 cm y termina cuando la paciente tiene dilatación completa: 10 cm.1, 9 Segunda etapa de trabajo de parto o período expulsivo: es la que comienza con la dilatación cervical completa y finaliza con el nacimiento del feto. Alternativamente, también es considerada desde el comienzo del pujo materno con dilatación completa hasta el nacimiento.1, 9 Tercera etapa de trabajo de parto o alumbramiento: es la que transcurre entre el nacimiento y la expulsión de la placenta.1, 9 Prueba de trabajo de parto: es el procedimiento obstétrico al que se somete a una paciente con relación céfalo-pélvica límite que tiene por objeto conseguir la evolución del trabajo de parto, mediante su vigilancia y conducción.^9

9. Evidencias y recomendaciones 9.1 Primera etapa del trabajo de parto (dilatación y borramiento) Recomendaciones para el personal de salud Se recomienda que los establecimientos de salud promuevan la atención del trabajo de parto, parto de bajo riesgo por parte de personal debidamente capacitado.12, 13^

R-A

Se recomienda que el personal de atención del trabajo de parto, parto y puerperio esté con la paciente todo el tiempo de su labor, brinde apoyo y acompañamiento adecuado a la embarazada; esto proporciona mayores beneficios que otros modelos médicos o de atención compartida, sin efectos adversos. La muerte fetal y neonatal general es similar en los diferentes modelos de atención.^14

R-A

Las mujeres que reciben apoyo continuo profesional durante el trabajo de parto tienen mayor probabilidad de parto vaginal espontáneo y menor probabilidad de:

1. Recibir analgesia regional
2. Tener un parto vaginal instrumental
3. Tener un parto por cesárea
4. Informar insatisfacción con la experiencia de parto13, 14, 15 E-1a

Atención del trabajo de parto, parto y posparto inmediato Indicaciones para el parto eutócico, espontáneo Se recomienda la resolución del embarazo a término por vía vaginal en embarazadas sin patología o estado materno y/o fetal que contraindique la misma.^1

R-A

Se recomienda realizar la prueba de trabajo de parto a las embarazadas a término, en trabajo de parto, con patología asociada no complicada, bajo vigilancia estricta del especialista en Ginecología y Obstetricia.9, 15

R-A

Se recomienda realizar la prueba de trabajo de parto a la embrazada a término en trabajo de parto con cesárea previa, sin patología o estado materno y/o fetal que contraindique la vía vaginal, bajo supervision de especialista en Ginecología y Obstetricia.^15 E-1a Se recomienda parto vaginal a las embarazadas a término con patología asociada no complicada: preeclampsia, hipertensión crónica, diabetes mellitus, diabetes gestacional, trombocitopenias, hepatitis, enfermedad tromboembólica, enfermedades autoinmunes, insuficiencia renal; bajo supervisión del especialista en Ginecología y Obstetricia; a menos que exista contraindicación materna y/o fetal para ella.^15 E-1a Valoración de la FCF: monitorización fetal electrónica continua (MFEc) y auscultación fetal intermitente (AFI) No existe evidencia científica que respalde que realizar la MFEc en la admisión comparada con la AFI sea beneficioso en embarazadas de bajo riesgo.^1 E - 1a La MFEc en la admisión no ha mostrado ser beneficiosa en mujeres de bajo riesgo, comparada con la AFI.18, 19^ E - 1a Tanto la MFEc como la AFI son dos métodos válidos y recomendables para el control del bienestar fetal durante el parto.

R - B

Se recomienda valorar la frecuencia cardíaca fetal siempre al ingreso de la embarazada al establecimiento de salud.

R- P

No es obligatoria la realizacion de MFEc al ingreso de la paciente de bajo riesgo; el método de valoración de la FCF durante el parto será determinado por el profesional de salud en dependencia de las caraterísticas del trabajo de parto y de los antecedentes de la embarazada, pudiendo realizarse por técnica de AFI (véase anexo 3) o mediante un MFEc (véase anexo 4).

R- P

El cambio de AFI a MFEc en mujeres de bajo riesgo debe realizarse en las siguientes situaciones:

1. Presencia de líquido amniótico teñido de meconio.
2. Alteración del latido cardíaco fetal por auscultación.
3. Fiebre materna.
4. Sangrado durante el parto.
5. Uso de oxitocina.
6. Demanda de la mujer.
7. Durante 30 minutos después de establecida la anestesia epidural o después de la administración de cada bolo adicional de analgesia.

R- P

Atención del trabajo de parto, parto y posparto inmediato

Fase latente del trabajo de parto

La fase latente es el período del parto que transcurre entre el inicio de las contracciones uterinas regulares con modificación cervical hasta los 4 cm de dilatación.^1 E – 1a La duración es de aproximadamente 6,4 horas en la nulípara y 4,8 horas en las multíparas.^15 E - 1a

Fase activa del trabajo de parto

La fase activa es el período del parto que transcurre entre los 4 cm y los 10 cm de dilatación y se acompaña de dinámica regular.

R - A

La duración de la fase activa del parto es variable entre las embarazadas y depende de la paridad. Su progreso no es necesariamente lineal.18, 19, 20, 21, 22^

R - C

La duración de la fase activa del parto puede establecerse de la siguiente manera:

• En las primíparas:
  1. El promedio de duración es de 8 horas.
  2. Es poco probable que dure más de 18 horas.
• En las multíparas:
  1. El promedio de duración es de 5 horas.
  2. Es poco probable que dure más de 12 horas.18, 19, 20, 21, 22 Para mejor control recordar que está determinado que en la fase activa el progreso es de 1, cm/hora en las mujeres nulíparas y de 1,3 cm/hora en las multíparas. E-1a Se recomienda usar el promedio y límite de tiempo de la fase activa para:
  3. Informar a las mujeres sobre la duración posible del parto.
  4. Detectar distocias, e indicar el momento en que obstetras, médicos de familia y médicos generales deben solicitar con la debida oportunidad la intervención del especialista en gineco-obstetricia en el mismo centro de asistencia o realizar la referencia del parto.

R- P

Se recomienda valoración por el especilista siempre que el trabajo de parto en fase activa se prolongue más allá del promedio de 8 horas en la nulípara y 5 horas en la multípara.

R- P

La decisión de intervenir ante una sospecha de prolongación de la primera etapa del parto se debe tomar en función del progreso de la dilatación y otros factores obstétricos, y no exclusivamente sobre la base de la duración. Esta decisión estará a cargo del especialista en ginecología y obstetricia.

R- P

La higiene de las manos es la medida más importante de prevención y control de las infecciones relacionadas con la atención de salud.^22

R - A

Medidas para la preparación del parto

Asepsia