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5.2 HISTORIA CLÍNICA DE ENFERMERÍA
Ruptura de membranas Instrucciones: Especifique cuando así se requiera: frecuencia, cantidad, tipo, características, etc. Si algún dato no está considerado en la guía, descríbalo en el punto correspondiente. DOMINIO 1. PROMOCIÓN DE LA SALUD Clases A Preguntas sugeridas B Respuestas Toma de conciencia de la salud y Gestión de la Salud
¿Qué acciones realiza para mantenerse sano? La paciente refiere mantener conductas sanas para
mantenerse sano, incluyendo caminatas, y nutrición a base de verduras, frutas, carnes y leguminosas, además de mantenerse hidratada. La paciente Refiere contar con cartilla Nacional de Salud y todas las inmunizaciones desde el día de su nacimiento, no mantiene chequeos rutinarios desde ya hace mucho tiempo. Reporta consumir tabaco y beber alcohol en exeso. La paciente Refiere tener disposición para controlar su bienestar, con ayuda de ejercicio físico, y caminatas. La paciente no refiere realizar actividades recreativas.
¿Cuenta con Cartilla Nacional de Salud, con registros y
acciones de salud que solicita y recibe?
Inmunizaciones, control periódico, etc.
¿Qué acciones reporta: tabaquismo, alcoholismo y/o
consumo de drogas adictivas?
¿Qué disposición tiene para controlar y fomentar su
bienestar?
¿Desarrolla alguna actividad recreativa?
VALORACIÓN
¿Cuáles son los datos de identificación?
-Nombre, Género, Edad, Escolaridad, Edo. Civil, Religión.
-Fecha de ingreso, Servicio, Cama, Expediente
Ríos Guzmán Mayra Lizbeth, femenina, escolaridad secundaria terminada, edad de 23 años, estado civil en unión libre, ingresa el día 28/mayo/2023 al servicio de urgencias, número de expediente, 246866. A Perfil del paciente (^) B Respuestas
¿Cuál es su composición familiar: ocupación (tipo, horario, exposición de
factores a riesgos físicos, psicológicos, etc.)?
¿Qué ingreso económico familiar reporta?
¿Cuáles son las características de saneamiento ambiental?
¿Cuál es la disponibilidad de servicios de urbanización con que cuenta?
¿Cuál es el motivo de consulta? Diagnóstico de ingreso:
¿El paciente conoce su diagnóstico?
Signos vitales: Temperatura, Pulso, Respiración, Presión Arterial:
La paciente refiere ser ama de casa. se mantiene expuesta a factores de riesgos físicos, como quemaduras y caídas. La paciente Reporta un ingreso económico regular, no quiso dar detalles, pero refiere contar con lo necesario para mantener a su familia, y pagar los servicios del hogar. Cuenta con características de saneamiento ambiental, refiere mantener limpio su hogar. La paciente Refiere disponibilidad a los servicios de urbanización, comenta vivir cerca de una estación de autobuses lo que la ayuda a movilizase mejor. Ingresa a urgencias por ruptura de membranas y embarazo de 39.45 SDG, posteriormente fue diagnosticada con sífilis. La paciente refiere esta consiente de su diagnóstico y de sus posibles complicaciones. La paciente se encuentra hemodinámicamente estable con signos vitales presentes: ToC: 36.1 FC: 91 latidos por minuto. FR: 20 respiraciones por minuto. TA: 128/76 mmhg.
Mantiene hábitos higiénicos de arreglo personal, aseo diario, cambio de ropa, limpieza dental rutinario, lavado de manos, de ropa y descontaminación de alimentos a la hora de prepararlos. La paciente Refiere tener una operación de apéndice años atrás. No reporta seguir ningún régimen de tratamiento. La paciente se mantiene cooperadora y atenta a las recomendaciones del personal de salud. La paciente refiere sentirse preocupada por su pareja mientras se encuentra hospitalizada.
¿Mantiene hábitos higiénicos de arreglo personal, aseo
personal, baño y cambio de ropa, aseo de dientes y lavado
de manos?
¿Tuvo alguna enfermedad antes?, ¿Cómo ha sido su salud
en general?
¿Maneja algún régimen de tratamiento permanente? ¿Le da
cumplimiento?
¿Le ha sido fácil seguir las recomendaciones del personal
de salud/enfermeras?
¿Qué cosas son importantes para el paciente mientras esté
aquí?
DOMINIO 2. NUTRICIÓN
Ingestión, Digestión, Absorción, Metabolismo e Hidratación
Hábitos alimenticios: Patrón de alimentación, cantidad y
calidad, No. de comidas al día?
La paciente Refiere mantener un buen patrón de alimentación. 3 veces al día a cantidades moderadas.
¿Tiene alguna restricción en la dieta? La paciente no refiere seguir ninguna dieta de alimentación.
¿Cuál es la ingesta típica de líquidos? La paciente refiere mantenerse bien hidratada, con ingesta de
2lt al día.
¿Ha habido ganancia/pérdida de peso? ¿Cuánto? La paciente tuvo un incremento de peso de 8kg debido a su
embarazo.
¿Presenta ganancia/pérdida de estatura? No hubo alteración alguna respecto a la estatura
¿Cuál es el Índice de Masa Corporal (IMC) 34.3 IMC.
¿Ha habido malestar estomacal, diarrea, estreñimiento,
apetito alterado, náuseas, vómitos, gastritis?
¿Qué características tienen estas alteraciones?
La paciente refiere malestar estomacal, diarrea y nauseas específicamente La paciente Refiere defecar en cantidad moderada desde hace 1 día, las náuseas suelen ser repetitivas, pero sin presencia de vomito.
Según sea el caso, ¿la leche materna es
suficiente/insuficiente?
La leche materna insuficiente. Clases A Preguntas sugeridas B Respuestas Ingestión, Digestión, Absorción, Metabolismo e Hidratación
Pruebas diagnósticas:
Analítica de sangre (especificar)
Cifra de glicemia
Se le realizo una prueba de tolerancia a la glucosa, con dato de 120 mg/dl postpandrial. Se le inició solución Hartmann al 1000ml p/24hrs. Se le brindo nutrición parenteral, sin restricción de dieta.
Tratamiento:
Sueroterapia
Nutrición enteral, parenteral
DOMINIO 3. ELIMINACIÓN E INTERCAMBIO
¿Cómo es la diuresis típica del paciente? (volumen, color,
olor, concentración)
La paciente refiere ir al baño al menos 5 veces al día, en concentración moderada, la orina es color amarillento y sin
Técnicas: Cuantificación de signos vitales
lidocaína con fentanilo. Se le tomaron signos vitales: ToC: 36.1 FC: 91 latidos por minuto. FR: 20 respiraciones por minuto. TA: 128/76 mmhg. DOMINIO 5. PERCEPCIÓN/COGNICIÓN
Clases A Preguntas sugeridas B Respuestas
Atención, Orientación, Sensación/Pe rcepción, Cognición, Comunicación
¿Ha tenido alteración en los órganos de los sentidos: gusto,
olfato, audición, visión?
La paciente No refiere alteración en los órganos de los sentidos. La paciente No refiere presentar ninguna alteración de cognición, cuenta con todos sus conocimientos presentes. N.V N.V Se valoró el estado de cognición con la escala Glasgow. Se obtuvo una puntuación de 8 puntos.
¿Ha presentado alteraciones en el equilibrio, atención,
orientación, conciencia, trastorno de la percepción sensorial,
en la solución de problemas, conocimientos.
Pruebas diagnósticas:
Estudios de audición, visión
Otros
Tratamiento:
Medicamentos
Terapia de lenguaje o comunicación
Técnicas
DOMINIO 6. AUTOPERCEPCIÓN
Autoconcepto, Autoestima, Imagen corporal
¿Ha tenido alteración en la identidad personal, en la
potenciación personal o en la esperanza?
¿Ha sentido soledad, tristeza, nerviosismo, sentimientos de
culpa, conducta violenta, apatía?
¿Ha presentado alteración del autoconcepto, autoestima,
imagen corporal, estado de ánimo?
Pruebas diagnósticas:
Aplicación de test o instrumentos específicos de
valoración subjetiva, Otros
La paciente no refiere alteraciones con su identidad personal. La paciente refiere mantenerse relajada durante todo su proceso de embarazo. La paciente refiere sentirse bien con ella misma. No se le realizo ninguna prueba para valorar la autopercepción de la paciente. DOMINIO 7. ROL/RELACIONES Roles del cuidador, Relaciones familiares, Desempeño del rol
¿Ha tenido incomodidad en el cumplimiento del rol
padre/madre?
La paciente refiere tener un buen cumplimiento con su rol de madre.
¿Ha habido rechazo o interés por el paciente por su familia? La paciente se muestra interesada por el bienestar de su
familia
¿Ha tenido apoyo por parte de su familia? La paciente refiere que a tenido bien apoyo por parte de su
pareja y de su madre.
¿Qué tareas realiza el paciente? La paciente refiere ser ama de casa por lo que realiza tareas
como, hacer la comida, comprar alimentos y el aseo del hogar.
¿Ha tenido dificultad por parte del paciente para expresar
sentimientos, cambios en el estado de ánimo y
comunicación?
La paciente no refiere tener problemas para expresar sus pensamientos, pensamiento y opiniones ante situaciones estresantes y desconocidas.
¿Ha habido llanto, cólera? La paciente no refiere llanto.
Según sea el caso: ¿Cómo ha sido la relación madre-hijo en
la lactancia materna?
La paciente refiere sentirse feliz y se muestra dedicada a cumplir con el rol del vínculo materno-fetal durante todo el proceso de lactancia materna. DOMINIO 8. SEXUALIDAD Identidad Sexual, Función sexual, Reproducción
¿Ha tenido alteración en su funcionamiento sexual/identidad
sexual?
La paciente no refiere tener ninguna alteración en su función sexual.
¿Ha presentado alteración en genitales, glándulas
mamarias, ciclo menstrual?,
¿Qué características tienen estas alteraciones?
La paciente refiere sentir molestia a la sensibilidad en las mamas por la producción de leche materna. Refiere sentir dolor a la lactancia materna.
¿Ha tenido información sobre educación sexual? La paciente comunica que se le brindo información acerca
de su educación sexual
¿Tiene vida sexual activa? ¿No. de parejas sexuales y
condiciones?
La paciente refiere mantener su vida sexual activa, hasta el momento comenta haber tenido 3 parejas sexuales, con buenas condiciones sociales y de salud
¿Ha presentado secreción transvaginal, hemorragia
transvaginal?
La paciente refiere presentar ligera hemorragia posparto.
¿Emplea algún método de planificación familiar? ¿Cuál? La paciente refiere cuidarse con el DIU mirena.
¿Se realiza el autoexamen de mamas? ¿Frecuencia?
¿Cuándo fue la última vez?
La paciente refiere no realizarse un examen de mamas desde hace ya 5 años.
¿Se realiza examen citológico (Papanicolaou)?
¿Frecuencia? ¿Cuándo fue la última vez?
La paciente refiere que desde hace 2 años no se realiza la prueba de Papanicolaou, comenta que no va con frecuencia hacerse sus chequeos al centro de salud.
¿Cuántos embarazos ha tenido? La paciente refiere que es su primer embarazo.
¿Ha recibido atención prenatal, en el puerperio, tuvo
alteraciones durante el embarazo, parto/puerperio?
No se reportaron alteraciones durante el puerperio, el parto o el embarazo.
¿Ha habido complicación con su(s) embarazo(s) y Recién
Nacido?
Se reportó que el RN es portador de sífilis, hemodinamicanmente de encontraba estable.
Pruebas diagnósticas:
Analítica de sangre (especificar)
Estudio citológico, Exámenes de embarazo
Rx, USG
Tratamiento:
Medicamentos
Se le realizo una prueba serologica de VDLR y VIH con resultados de positivo a sífilis. se le realizo biometría hemática. Se le inicio tratamiento con penicilina IV.
Confort físico, Confort del entorno, Confort social
¿Ha manifestado sensación de bienestar, satisfacción,
disposición de colaborar, rechazo, aislamiento, dificultad en
la comunicación, dolor?
La paciente refiere tener disposición para colaborar con el personal de salud. La paciente refiere dolor a causa de la herida quirúrgica.
Técnicas:
Las que se realizan de acuerdo al estado de la paciente Se le brindaron técnicas para aliviar el dolor, vendaje de
herida quirúrgica, toma de signos vitales, cambio de sabanas y baño. DOMINIO 13. CRECIMIENTO/DESARROLLO Crecimiento, Desarrollo
Datos somatométricos: Peso, Talla, Talla: 1.72cm peso: 105kg
Respuestas a estímulos: Cognitivos, sensoriales y motores Escala Glasgow 8pts.
CPR´RGG.
