¡Descarga Ficha de datos personales y médicos de paciente adulto mayor y más Apuntes en PDF de Enfermería solo en Docsity!
Instituto Mexicano del Seguro Social.
Delegación Veracruz Norte.
Coordinación Delegacional de Educación Médica.
Curso Postécnico de Enfermería en Cuidados Intensivos.
Datos biográficos e institucionales: Fecha Fecha de ingreso Nombre Género Edad Estado civil Escolaridad Ocupación actual Ocupaciones anteriores Religión Domicilio Teléfono Número de afiliación Servicio Cama Ingreso económico familiar mensual Motivo de la visita o principal problema Diagnóstico médico Tratamiento médico actual Antecedentes Enfermedades anteriores Historia familiar de enfermedad Historia de la enfermedad actual Guía de valoración según patrones funcionales de salud para el usuario adulto mayor.
I Patrón percepción / mantenimiento de la salud.
Servicios publicos con los que cuenta la comunidad, especificar: ____________________
Servicios con los que cuenta la casa – habitación especificar: ______________________ Características higiénicas de la vivienda, especificar: _____________________________
Hábitos higiénicos que practica el ansiano en el hogar, especificar: __________________ Contacto con enfermos infectocontagiosos ( ) en caso afirmativo, especificar:
Contacto con animales domésticos ( ) en caso afirmativo, especificar ¿cuáles?
Existencia de hacinamiento en el hogar ( ) Existencia de factores de riesgo en la comunidad, hogar y laboral ( ) en caso afirmativo, especificar ¿cuáles ________________________________________________________
Existencia de alteraciones físicas o mentales en el usuario que puedan desencadenar un accidente ( ) en caso afirmativo, especificar ¿cuáles? ___________________________
Percepción del ansiano sobre su estado de salud habitual, especificar: _______________
Interés del ansiano por el cuidado de su salud ( ) en caso negativo, especificar ¿por qué? ___________________________________________________________________
Asistencia periódica al médico ( ) en caso negativo, especificar ¿por qué? __________
Tratamiento médico en el hogar, especificar ¿cuál? ______________________________
Seguimiento del tratamiento médico ( ) en caso negativo, especificar ¿por qué? ______
Existencia de la automedicación ( ) en caso afirmativo, especificar ¿cuál? ___________
II Patrón nutricional / metabólico.
Resultados de estudios de laboratorio y gabinete (registrar fecha). ___________________ Existencia de cambios recientes de peso ( ) en caso afirmativo, especifica: __________
Alimentación acostumbrada en el hogar, especificar: _______________________________ Restricciones dietéticas ( ) en caso afirmativo, especificar ¿cuáles? ________________
Ingesta habitual de líquidos, especificar cantidad: _________________________________ Estado físico actual. Peso _________ Talla _______ Temperatura corporal _________________________ Glucemia ____________________ Características de: Piel _______________________________________________________________ Cabello ____________________________________________________________ Uñas ______________________________________________________________ Mucosa oral ________________________________________________________ Encías ____________________________________________________________ Lengua ____________________________________________________________ Labios _____________________________________________________________ Faringe ____________________________________________________________ Dentadura __________________________________________________________ Presencia de: Anorexia Nausea Vómitos Pirosis Polifagia Polidipsia Regurgitaciones Disfagia Edema Dolor gastrointestinal Crecimiento ganglionar Dificultad con la regulación de la temperatura corporal Heridas Infusiones Drenajes Otros especificar ______________________________ especificar _____________________________ especificar _____________________________ especificar _____________________________ especificar _____________________________ especificar _____________________________ especificar _____________________________ especificar _____________________________ especificar _____________________________ especificar _____________________________
___________________________________________________________________________
Aceptación de ingesta de la dieta prescrita en la unidad hospitalaria ( ) en caso negativo, especificar ¿por qué? ______________________________________________
Ingesta de líquidos en 24 horas durante la hospitalización, especificar ¿cantidad? ______
Existencia de problemas con las defensas del organismo ( ) en caso afirmativo, especificar ¿cuáles? _______________________________________________________
Existencia de alergias o intolerancias alimentarias ( ) en caso afirmativo, especificar: __
Medidas utilizadas para facilitar la micción ( ) en caso afirmativo, especificar cuales ___
IV Patrón actividad / ejercicio
Estado físico actual. Frecuencia cardiaca _________________ Presión venosa central ________________ Frecuencia del pulso _________________ Presión arterial media _________________ Tensión arterial _____________________ Presión de arteria pulmonar ____________ Frecuencia respiratoria ____________________ Características de: Pulso _______________________________________________________________ Llenado capilar _______________________________________________________ Ritmo Cardiaco _______________________________________________________ Respiración __________________________________________________________ Secreciones broncopulmonares __________________________________________ Fuerza muscular ______________________________________________________ Tórax _______________________________________________________________ Presencia de: Soplos Distensión venosa yugular Piel marmórea Sudoración fría Palpitaciones Lipotimias Vértigos Acúfenos Fosfénos Venas varicosas Malestar y debilidad con el ejercicio Inflamación de articulaciones Contracturas musculares Limitaciones para el movimiento Disnea Aleteo nasal Cianosis Estertores Tos Disfonia Tiraje Sibilancias Epistaxis Ortopnea Tubos respiratorios especificar_____ __________________ FiO2 _____________ Apoyo ventilatorio especificar_____ __________________ FiO2 _____________ Otros especificar_____
especificar _____________________________ especificar _____________________________ especificar _____________________________
Resultados de estudios de laboratorio y gabinete (registrar fecha) ___________________
Actividades que puede realizar el ansiano para el autocuidado (alimentación, higiene, funciones de eliminación y vestido / acicalamiento), especificar: _____________________
Dispositivos auxiliares para la deambulación ( ) en caso afirmativo, especificar ¿cuáles? ________________________________________________________________ Actividades de recreación habituales, especificar ¿cuáles? _________________________
Realización de prácticas deportivas, especificar ¿cuáles? __________________________
Actividades de recreación durante la hospitalización, especificar ¿cuáles? ____________
Capacidad del anciano para mantener un entorno en orden y confortable ( ) en caso negativo, ¿de quién recibe ayuda? ____________________________________________
VI Patrón cognitivo / perceptual
Resultados de estudios de laboratorio y gabinete (registrar fecha) ___________________
Características de la información que tiene el anciano sobre su enfermedad y cuidados, especificar: _________________________________________________________________ Estado físico y mental actual. Nivel de conciencia _____________________________________________________ Orientación (persona, tiempo y espacio) especificar: ___________________________
Escala de Glasgow _____________________________________________________ Presencia de: Crisis convulsivas - Dolor especificar ___________ Midriasis - Afasia especificar ___________ Miosis - Hiperestesia especificar ___________ Anisocoria - Hipoestesia especificar ___________ Irritabilidad - Parestesia especificar ___________ Ataxia - Parálisis especificar ___________ Mioclanias -Signos meníngeos especificar ___________
- Otros especificar ___________
Problemas con: La memoria especificar ___________________________________ La concentración especificar ___________________________________ El razonamiento especificar ___________________________________ Alteraciones: Vista especificar ___________________________________ Olfato especificar ___________________________________ Audición especificar ___________________________________ Gusto especificar ___________________________________ Equilibrio especificar ___________________________________ Presencia de reflejos, especificar ¿cuáles? _________________________________
Características de reflejos, especificar _____________________________________ Características del tono muscular, especificar _______________________________
___________________________________________________________________________
Caracteristicas de la información que tiene la familia del anciano sobre la enfermedad y cuidados, especificar: _________________________________________________________ Existencia de capacidad en el anciano para la toma de decisiones ( ) en caso negativo especificar ¿por qué? y ¿personas que toman las decisiones por el? _________________
VIII Patrón rol / relaciones
Vive con su familia ( ) en caso negativo, especificar ¿con quién vive? _____________
Personas que conforman su familia, especificar: _________________________________
Características de la relaciòn con su compañera(o)/cónyuge, especificar ______________
Trato que recibe el anciano por parte de su familia, especificar: _____________________
Personas mas allegadas al anciano, especificar _________________________________
Aportación de ingresos económicos a la familia por parte del anciano ( ) en caso negativo, especificar ¿de quién depende economicamente? ________________________
Personas que dependen económicamente del anciano, especificar: __________________
Dificultades para el cumplimiento del rol ( ) en caso afirmativo, especificar ¿cuáles?
Existencia de sentimientos de pérdida ( ) en caso afirmativo, especificar ¿por qué? ___
Existencia de dificultades con su familia ( ) en caso afirmativo, especificar ¿cuáles?___
Presencia actual de: Dificultad para concentrarse Cambios en el estado de ánimo Tristeza Llanto Incapacidad para llorar Cólera Dificultades en la participación Aislamiento Rememoraciones Introversión Extroversión Dificultades para la comunicación especificar _________________________ Otro especificar ________________
Existencia de amistades ( ) en caso afirmativo, especificar ¿cuáles? ______________
Existencia de abandono en el anciano ( ) en caso afirmativo, especificar ¿de qué tipo?
Ayuda que la enfermera(o) puede brindarle, especificar: ___________________________
X Patrón afrontamiento / estrés
Respuesta personal del anciano ante el proceso de envejecimiento, especificar _________
Opciones elegidas por el anciano para afrontar el estrés, especificar __________________
Respuesta familiar ante la enfermedad y cuidados del anciano, especificar: ____________
Existencia de dificultades familiares para afrontar el cuidado del anciano ( ) en caso afirmativo, especificar ¿cuáles? ________________________________________________
Existencia de búsqueda y aceptación de cuidados para la conservación y/o recuperación de la salud ( ) en caso negativo, especificar ¿por qué? ___________________________
Ayuda que la enfermera(o) puede proporcionar al anciano/familia para afrontar el estrés, y lograr la adaptación, especificar: _________________________________________________
Presencia actual de: Inquietud Tensión muscular Postura rígida Manos húmedas Boca seca Negación del problema. Hipersensibilidad a la crítica. Conducta manipuladora Autocompasión Conducta autodestructiva especificar _________________________ Cambios en el estilo de vida especificar _________________________ Otro especificar _________________________
XI Patrón valores / creencias.
Actitud religiosa del anciano, especificar: __________________________________________
Existencia de conflictos internos sobre creencias ( ) en caso afirmativo, especificar ¿cuáles?
Existencia de incapacidad para realizar practicas religiosas habituales ( ) en caso afirmativo, especificar ¿por qué? _________________________________________________________
Demanda de servicios religiosos ( ) en caso afirmativo, especificar ¿cuáles? ___________
Mitos y creencias del anciano / familia relacionados con el cuidado de la salud, especificar: __
Ayuda que la enfermera(o) puede brindarle, especificar: ______________________________
