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Casos Clínicos Gineco-Obstetricia
Ginecología 1 MC: Irregularidades menstruales EA: paciente de 32 años consulta por irregularidades menstruales desde hace 1 año, consistente en ciclos cortos al principio de sus irregularidades seguido de menstruaciones cada 60-90 días. Refiere, además, secreción mamaria espontánea por ambos pezones de características lactescentes y cefaleas ocasionales. Antecedentes: menarca a los 12 años, RS 3/30, R Act. 4/60-90; UM hace 45 días. Casada a los 25 años, G2 P2, partos normales y lactancias prolongadas. El último parto hace 26 meses. Refiere usar DIU desde hace 2 años. No registra antecedentes quirúrgicos.
- Datos relevantes al problema: 32 años, poli-oligomenorrea, galactorrea, cefalea ocasional.
- Anamnesis: preguntar cuándo fue su último control ginecológico,a qué se refiere con “lactancias prolongadas”. Cómo son sus ciclos habitualmente (las características), si es el primer episodio, preguntar por la cefalea (cefalea retroocular, frontal y no pulsátil orienta a una causa de prolactinoma), sus características, duración, si posee algún disparador o calma con algún medicamento, preguntar si viene acompañado de trastornos visuales (dificultades para ver de lejos, necesidad de acercarse a leer textos o visión borrosa). Preguntar si continúa amamantando o si consume algún medicamento. Preguntar por signos o síntomas de embarazo: náuseas, vómitos, rechazo a ciertos alimentos, cansancio, lipotimias, etc. Consultar por consumo de fármacos (aquellos que generen disminución de la secreción de DOPA: antipsicóticos como fenotiazinas, risperidona; metoclopramida; antiácidos, antihipertensivos, antihistamínicos) Consultar por antecedentes de insuficiencia hepática, renal, trauma craneoencefálico, sys de hiperandrogenismo o sys de hipotiroidismo (cansancio, intolerancia al frio, aumento de peso, resequedad de la piel)
- Examen físico: inspección general de la pte, signos vitales, evaluación de la glándula tiroides, buscar signos de hiperandrogenismo, evaluación mamaria, constatar si hay secreción mamaria espontánea o a la exploración, Evaluación ginecológica: evaluar órganos genitales externos, especuloscopia, ver cuello, paredes vaginales, toma de muestra para PAP, tacto. Posibles diagnósticos: La paciente presenta signos y síntomas de una Hiperprolactinemia (galactorrea, hipogonadismo, cefalea, alteraciones del ciclo menstrual) Lo importante en el caso es buscar la causa de esa hiperPRL y tratarla. La h iperprolactinemia es una condición endocrina que se presenta en mujeres jóvenes en edad fértil (valores mayores a 42 ng/ml; VN de PRL 5-25 ng/ml) La pesquisa de hiperPRL se da en mujeres sintomáticas. Se dosa en sangre los valores de PRL basal junto con FSH, LH, TSH y Prolactina.
Una vez determinado el valor de PRL, se debe buscar la causa de la misma. La hiperPRL puede ser: fisiologica (embarazo, lactancia, estrés, sueño) o secundaria a distintos procesos patológicos (prolactinoma, SOP, insuficiencia tanto renal como hepática, hipotiroidismo, idiopática) El prolactinoma es un tumor benigno frecuente que se localiza en hipófisis y se da en mujeres de entre 20 y 50 años. Pueden ser microprolactinoma (-1 cm) o macroprolactinoma (+1 cm). El microprolactinoma puede permanecer asintomático durante mucho tiempo o con sintomatología asociada con hiperPRL. En el macroprolactinoma se ve la sintomatología de hiperPRL asociado con sys de compresión local como trastornos visuales y cefalea. Puede ser visualizados a través de una TC O RMN (se recomienda más la resonancia). Se busca evaluar el tamaño y la localización del tumor. A veces no pueden encontrar microprolactinomas muy pequeños. Los objetivos del tratamiento van a ser: disminuir los niveles de prolactina, recuperar la función gonadal y reducir el tamaño del tumor (en caso que se encuentre alguno) La disminución de los niveles de prolactina se logra con el uso de fármacos agonistas dopaminergicos. Pueden ser derivados del cornezuelo de centeno (cabergolina – más usado- y bromoergocriptina) o los no derivados del cornezuelo de centeno (quinagolida) Algunos macroprolactinomas necesitan ser intervenidos quirúrgicamente a través de una cirugía transeptoesfenoidal. Su indicación es en pacientes que no toleren los dopaminérgicos, resistan al tratamiento o cuando hay importantes síntomas compresivos. Con respecto a las otras causas de hiperprolactinemia, deben atenderse las patologías de base para poder normalizar los niveles de hiperPRL (como en el hipotoroidismo, SOP y las insuficiencias) El seguimiento de la paciente va a depender del resulta de los estudios que se lleven a cabo. En caso de ser un microprolactinoma, se debe hacer dosajes de PRL al mes de iniciar la medicación. La RNM se repite al año excepto que no haya respuesta al tto o los síntomas se exacerben. En caso de macroprolactinoma, se debe dosar prolactina de forma periódica para guiar el tratamiento, repetir la RMN cada 6 mees, evaluación del campo visual y tratar la comorbilidades. Obstetricia 1 JR paciente de 17 años que vive en la zona rural de Gato Colorado. Soltera. Ama de casa. Primaria completa, sin controles ginecológicos previos. Consulta el 28 de abril al dispensario, junto con su madre, por falta de menstruación de aproximadamente 2 meses de evolución. Antecedentes familiares: DBT materna Antecedentes personales : Varicela, Rubeola. Menarca a los 14 años. IRS: 16 años FUM: podría ser el 27- 02 - 2005 (no recuerda con certeza)
- Datos de relevantes: 17 años, Gato Colorado (foco epidemiológico para Chagas, gato colorado es un pueblo ubicado en el norte de Santa Fe, cerca de Chaco) ama de casa (por los esfuerzos que puede generar en los labores domésticos), sin controles ginecológicos previos, retraso menstrual de dos meses, DBT materna.
- Anamnesis: indagar acerca de la características de sus ciclos habituales, cómo suelen ser, si es la primera vez que tiene este episodio, relaciones sexuales en el último tiempo, si utiliza métodos anticonceptivos, síntomas
mUl) u orina (Gravidex // +50 mUl) más la ecografía que permite visualizar al feto, el saco gestacional y constatar el LCF. Hoy en día, la paciente puede optar por dos caminos: puede continuar con el embarazo y comenzar con el Control Prenatal o puede optar por interrumpir el embarazo median el acceso a la Interrupción Voluntaria del Embarazo (que ya es LEY en Argentina) El Control Prenatal consiste en una serie de entrevistar en las cuales se va a controlar la evolución del embarazo y se van a detectar/tratar aquellas patologías que puedan llegar a perjudicar el curso de la misma. Debe ser PRECOZ, PERIÓDICO, COMPLETO Y AMPLIA COBERTURA continuar desarrollando
Ginecología 2 MC: dolor abdominal & ginecorragia EA: paciente de 26 años, G3 P1 (aborto provocado); es derivada de un dispensario por presentar dolor abdominal de intensidad creciente en los últimosdías con distensión abdominal. Se sabe que está embarazada de 10 semanas por atraso menstrual y control clínico. Desde hace 24 hs. presenta una metrorragia de regular intensidad y el médico que la examinó notó una tumoración abdomino - pelviana del tamaño equivalente a 16 semanas de gestación. Hiperémesisgravídica. Se siente irritable, por momentos enojada, y en otros apesadumbrada y triste por las situaciones vividas y las actuales.
- Datos relevantes al problema: 26 años, antecedente de aborto provocado, dolor abdominal de intensidad creciente, embarazo de 10 semanas con tumoración abdominal de 16 semanas, metrorragia de regular intensidad, hiperémesis gravídica, cambios de humor.
- Posible diagnostico: hemorragia del primer trimestre (aborto, EC o ETG) Determinar el estado general de la paciente y si necesita maniobras de reanimación. Evaluar si el estado general de ella debe ser atendido de forma inmediata o si se puede llegar a un diagnotico previo.
- Anamnesis: preguntar por MAC, último PAP, antecedentes quirúrgicos, alergias
- Ex fisico: Evaluar los signos vitales (pulso, TA, FR y temperatura), palpación abdominal (en la cual se constato la presencia de la tumoración), Especuloscopia: constatar que la salida de sangre es a través del OCI y TV: cómo se encuentra ese OCI (si hay dilatación, no, de cuánto puede ser) hay que determinar las características de ese sangrado (si es rojo brillante, rojo oscuro en borra de café, si posee vesículas o esta acompañado de una secreción purulenta) Debemos indagar sobre la presencia de otros signos y sinroma presentes (auscultación pulmonar, palpación de hígado)
- Debemos pedir exámenes complementarios que nos ayuden a orientarnos con respecto a la entidad que podemos tener presente: hemograma, con formula leucocitaria, recuento plaquetario, grupo y factor de riesgo, VES, PCR, sub-unidad B
de hCG. Debemos hacer una ecografía (ya sea abdominal o transvaginal), rx torax y abdomen de pie, culdocentesis (en caso de liquido en el fonde de saco) y TAC o RNM para determinar la entiedad que esta presente. Una vez constatado todo, se debe empezar hacer diagnostico diferencial con cada causa de hemorragia del primer trimestre.
- Nuestra paciente presenta: dolor abdominal, genitorragia, AU mayor a la esperada e hiperémesis gravídica. Uno de los diagnósticos que más destaca es la Enfermedad Trofoblastica Gestacional. ETG son un conjunto de lesiones proliferativas que se generan a partir de la placenta. Su característica principal es la degeneración quística del trofoblasto y la adquisición de la capacidad de poder regenerarse por si mismas. Se clasifica en Mola (parcial o completa) y neoplasia trofoblástica gestacional (mola invasora, coriocarcinoma, tumor del sitio palcentario) Los sys más frecuentes son la AU superior a la EG, genitorragia con vesículas, hiperémesis gravídica, puede haber hipertiroidismo y preeclampsia en algunas ocasiones. El laboratorio muestra una Sub-B muy elevada y puede verse a la ecografía la presencia de quistes tecoluteinicos y el signo de “panal de abejas” o “tormenta de nieve” La invasión puede generar metástasis a distancia, dando manifestaciones en la radiografía de tórax como en suelta de globo en el pulmón, hemorragias a nivel cerebral y hepático. El tratamiento de la EM se hace mediante la evacuación uterina mediante AMEU o dilatación y raspado. NO SE INDICA OXITOCICOS. Administrar gammaglobulina anti-D a pacientes Rh- El seguimiento post evacuación de una EM (Mola parcial y completa) consiste en la determinación seriada de hCG sub β semanal hasta obtener 2 determinaciones negativas, luego continuar con un dosaje mensual hasta completar un periodo de 6 meses, especialmente en pacientes con antecedente de Mola completa. Se deben indicar ACO durante un año entero para evitar un nuevo embarazo. Obstetricia 2 Paciente de 15 años. Primigesta. Cursa un embarazo de 38 SDG bien controlado. Embarazo gemelar. Consulta al dispensario por dolores abdominales de tipo cólico, intermitente. − Datos relevantes al problema: 15 años, 38 SDG, embarazo gemelar, dolores cólicos intermitentes. − Diagnósticos a descartar: TDP, pielonefritis, cálculos renales, preeclampsia (dolor abdominal de tipo epigástrico pero puede ser una opción) − Anamnesis: PEDIR EL CARNET PERINATAL. Debemos preguntar con respecto al cuadro. Hace cuánto que comenzó con los dolores, cómo son, cómo evolucionó el cuadro (si se fueron agravando o siguen igual, si el dolor es irradiado), qué estaba haciendo cuando se desató ese dolor, pérdida de liquido que ella haya notado, pérdida de sangre, ardor al orinar, medicaciones que pueda estar tomando. Revisar últimos controles. − Ex. Físico: controlar signos vitales en la paciente (SIEMPRE TA), palpación abdominal para constatar la tonicidad uterina, maniobras de Leopold, evaluar la dinámica uterina (mano en el abdomen y constatar en 10 minutos la cantidad de contracciones uterinas que se presentan, su intensidad y frecuencia), control LCF y la vitalidad fetal. Hacer especuloscopia: evaluar el cuello y si hay salida de líquido.
Ginecología 3 MC: flujo vaginal EA: paciente de 19 años, UM terminó hace una semana, refiere flujo vaginal abundante y maloliente desde hace semanas. Refiere un cambio de pareja hace dos meses y reconoce no tener una pareja estable en el último año. Ha tenido episodios anteriores de flujo por los que recibió tto aunque no su pareja. Refiere, también, que su compañero sexual actual tiene ardor al orinar y mancha la ropa interior. Antecedentes: menarca hace 5 años, eumenorreica, inicio RS a los 16 años, un aborto provocado hace 8 meses. No tiene antecedentes quirúrgicos. − Datos relevantes al problema: flujo maloliente y abundante, cambio seguido de pareja sexual, la pareja no recibe tto, pareja con ardor al orinar y mancha la ropa. − Anamnesis: preguntar con respecto por última consulta ginecológica, último pap y control mamario. Indagar sobre el episodio que tuvo anteriormente y con qué fue tratado. Consultar por métodos anticonceptivos (barrera principalmente) − Hay síntomas acompañante? ¿Prurito, dispareunia, alguna lesión que haya notado? − ¿Hábitos personales? − Examen físico: evaluar estado general de la paciente, signos vitales (temperatura principalmente), ex abdominal (alguna masa anexial, dolor abdominal?), examen ginecológico: evaluar la vulva, buscar lesiones sugestivas con sífilis o HPV, evaluar si hay salida de secreción, sus características (leche cortada, gris-verdoso, purulento, espumoso, fetidez), coloración de la vulva; hacer especuloscopia, evaluar las paredes vaginales (si hay lesiones, cambios de coloración, secreciones adherentes), inspeccionar cuello (buscar signos de colpitis, salida de liquido, características el cuello – en frambuesa-. Tomar muestra para PAP y cultivos. Tacto vaginal: constatar si hay Freckel positivo (dolor a la lateralización cervical) y evaluar fondo de saco posterior. Posibles diagnósticos: Vaginosis Bacteriana, Gonococia (diagnóstico más acertado por sys de la pareja), Trichomoniasis y Clamiadiasis. Las infecciones ginecológicas son bastante frecuentes en la mujer. Pueden ser generadas por mciroorganismos dentro del mismo organismo femenino (por modificaciones de la propia flora, infecciones endógenas como la Vaginitis por cándida o la Vaginosis Bacteriana) o por microorganismos que provengan del exterior (ITS) Lo importante con respecto al caso es indagar y bsucar factores de riesgo que puedan orientarnos a un diagnostico. Debemo preguntar por actividad exuales, numero de parejas, uso de métodos de barrera. También preguntar por hanitos personales como el uso de ropa ajustada, sobrehigiene, duchar vaginales, toma de alguna medicación como corticoides o antibióticos, enfermedades como DBT o intervenciones como la colocación de un DIU o biopsia endometrial. Para el diagnostico, no solo nos sirve los antecedentes de la paciente, sino también la
determinación del PH de la secreción vaginal: recordar que la candida no genera modificaciones del PH vaginal y posee mucho clínica – prurito, disuria, secreción en leche cortada, no fetida, el DX generalmente es clinico-; la trichomona y la vaginosis por grupo GAMM generan modificaciones del PH (+4.5) lo que da un test de aminas positivo con olor a pescado, sin embargo las vaginosis no presentan mucha clínica, la paciente va a referir secreción abundante con aumento del olor después del coitopero no va a haber uan respuesta inflamatorio. Además, la secreción de la vaginosis tiene un color gris-blanquecino, no espumoso y sin signos acompañantes. La secreción por trichomona suele ser espumosa, verde-amarillenta y genera una colpitis en frambuesa al examen físico. También posee criterios: Criterios de Amsel. Se deben cumplir 3 de 4 para poder diagnosticarla (clue cells, secreción característica, pH +4.5 y test aminas +) La Clamidia T. y la N. Gonorreae son bacterias (G-) que suelen presentarse de forma asintomática o debutar con un cuadro de EPIA. Ambas coexisten en una misma infección. La Gonorrea puede presentarse como una colpitis purulenta amarillo-verdosa y generar dispaneuria, disuria, ascender por el tracto genital y generar endometritis, salpingitis, ovaritis, etc. Recordar que para diagnosticarlas, se deben hacer cultivos endocervicales(PCR para Clamidia, cultivo o fresco para gonococo) también se deben hacer cultivos vaginales, perianales, uretral y faríngeo para gonococo. Tratamientos:
- Candida -- Fluconazol VO UD 150 mg + ovulos de Cotrimazol por 3-5 dias. Tratar a la pareja sólo si presenta síntomas con Fluconazol en una sola dosis.
- Vaginosis por GAMM: Metronidazol VO c 12 hs por 7 dias; Metronidazol en óvulos x 7 días y Clindamicina en crema 2% por 7 dias. No tto a la pareja.
- Trichomoniasis: Metronidazol VO UD 2g. Tto a la pareja
- Clamidiasis y Gonococia: - cubrir SIEMPRE AMBAS- Doxiciclina 100mg c 12 hs por 7 dias // Azitromicina UD VO 1g (clamidia) - Cefriaxona IM UD 250 mg (gonococo) Tto a la pareja No olvidarse de la sífilis, el HIV y VHB y C. Siguen siendo ITS de gran prevalencia y tienen sus respectivos tratamientos ¡NUNCA OLVIDARSE DE TRATAR A LA PAREJA! Obstetricia 3 MP de 20 años. Casada. Maestra de escuela primaria. Primigesta. Cursa embarazo de 16 semanas. Bien controlado. Consulta porque uno de sus alumnos padece de rubéola. − Datos de relevancia al problema: 20 años, primigesta, maestra de escuela primaria, embarazo 16 SDG, contacto con paciente con rubéola. − Anamnesis: Verificar el carnet perinatal y carnet de vacunación. Constatar la presencia de serologia para rubéola o si hino vacunacion contra el virus. Preguntar por antecedentes de rubéola en la infancia. Preguntar cuándo fue el último contacto con el alumno y si estuvo directamente en contacto con él. − Ex.físico: evaluamos SV de la paciente, pesamos a la paciente y buscamos sys de Rubéola. Vamos a evaluar la presencia de rush o adenomegalia y presencia de fiebre.
última semana ha tenido tres relaciones sexuales que han sido particularmente dolorosas. G0, no usa métodos anticonceptivos desde hace varios meses. − Datos de relevancia para el caso: 18 años, dolor pelviano, fiebre, flujo abundante, dismenorrea, dispareunia, no uso de MAC − Diagnósticos posibles: Endometritis, EPIA o aborto infectado (puede que la paciente haya pasado por un aborto y nunca confesarlo) − Anamnesis: primer episodio? Como eran los ciclos normales? características del dolor? Siempre fue pélvico? caracteristicas del flujo?¿sys de embarazo? Ardor al orinar? Medicamentos? Alergias? − Ex. Fisico: SV, constatar la fiebre, palpación abdominal (buscar masas que puedan orientarnos); exámen ginecológico: inspección de vulva, especuloscopia, constatar salida de flujo a través del OCI y características del mismo. TV: lateralización cervical, palpación uterina y búsqueda de masa anexial. − Exámenes complementarios: hemograma, con recuento de plaquetas y globulos blancos, VES, PCR, sub-B hCG, coagulograma, creatinina-urea, hepatograma, Elisa para HIV, HBAgs, Hep C, VDRL, cultivo de secreciones, hisopado endocervical. Ecografía TV. La EPIA es la inflamación de los órganos genitales femeninos internos producto de la colonización de microorganismos provenientes del exterior. Se genera por enfermedades de transmisión sexual (generalmente Gonorrea y Clamidia). Los microorganismos ascienden y generan distintos cuadros clínicos como endometritis, salpingitis, ovaritis, etc. El diagnostico se da mediante la anamnesis, ex físico y exámenes complementarios. En la anamnesis vamos a preguntar edad, FUM, gestaciones, relaciones sexuales, MAC, hábitos higiénicos, toma de medicamentos o tratamientos específicos. Recordar que la EPIA es una entidad que se da en mujeres de entre 20-40 años con vida sexual activa y sin uso de métodos de barrera. También se genera en mujeres con instrumentaciones quirúrgicas recientes o DIU. Al examen físico, constatamos los signos vitales. Vamos a tener fiebre (y signos de shock como hipotensión y taquicardia si el cuadro es muy avanzado), a la palpación abdominal hay sensibilidad, puede presentarse vientre en tabla o la presencia de una masa palpable (en caso de un ATO), en el examen ginecológico constatamos la salida de líquido purulento y sensibilidad en la lateralización cervical (signo de Freckel positivo) Existen varios diagnósticos diferenciales que debemos establecer: desde aquellos ginecológicos (EE, endometriosis, aborto infectado, cuerpo luteo hemorrágico, torsión anexial) a los no ginecológicos (apendicitis, pielonefritis, gastroenteritis, diverticulitis) El diagnóstico se establece con la ecografía TV que marca signos de inflamación en utero, trompas y ovarios junto con la presencia de liquido en fondo de saco. El laboratorio va a marcar leucocitosis con aumento del VES y la PCR. Se van a ver leucocitos en secreciones. Se pide también un laboratorio general (creatinina, urea, función hepática). Se deben solicitar pruebas serológicas para diferentes ITS como VDRL para Sifilis, ELISA para HIV, HBsAg y hepatitis C El tratamiento puede ser ambulatorio u hospitalario dependiendo de las distintas indicaciones. Pte que no responde al tratamiento, embarazada, intolerancia oral a la medicación, empeoramiento del cuadro, con diagnóstico incierto o situación
socioeconómica que no permita el seguimiento DEBE SER INTERNADX Tto ambulatorio: Ceftriaxona IM + Doxiciclina VO x 14 dias o azitromicina UD IM Tto hospitalario: Cefoxitina IM + Doxiciclina EV ó Clindamicina + Gnetamicina Las complicaciones del cuadro pueden ser: ATO, esterilidad, dolor pelviano crónico y Sme de Fitz-Hugh-Curtis (perihepatitis). Las pacientes tienen una mayor probabilidad de EE luego de una EPIA. Obstetricia 4 Paciente de 29 años (G5 P1 Abortos espontáneos: 3 ) consulta por un nuevo embarazo. ¿Qué se debería hacer con esta paciente? Estudios, diagnósticos y tto Datos relevantes al problema: 29 años, abortos recurrentes, embarazo en curso. Anamnesis: preguntar por los abortos anteriores!! En qué semana de gestación se produjeron, cómo fue el embarazo que llegó a término, si tuvo alguna complicación o fue normal, cómo es la salud del niño hasta el día de hoy. Preguntar por enfermedades actuales como DBT, hipo//hipertiroidismo, SOP, tratamientos que esté realizando, ITS, enfermedades infecciosas. no hay que oliodar de consultar por us últimos controles ginecológicos Ex. Físico: se evalua el estado general de la paciente, peso, talla, IMC, SV. Buscamos sys de hipernadrogenismo, palpamos tiroides, sys de hiperprolactinemia. Hacemos palpación abdominal buscando masas anexiales o irregularidades uterinas. Hacemos especuloscopía para evaluar el cuello y buscar malformaciones que puedan orientar al diagnóstico. Diagnostico posible: aborto recurrente – buscar causa El aborto recurrente es la presencia de 3 o más abortos espontáneos. Se debe tener en cuenta que la mayoría de los abortos son por causa cromosómica, constituyen la principal causa de abortos: las embriopatías. Las causas de aborto recurrente van desde malformaciones congénitas, trastornos sanguíneos como las trombofilias, infecciones, o causas idiopáticas. Las trombofilias son un conjunto de patologías que rpedisponen a la mujer a generar trombos. Pueden ser de tipo adquiridas o hereditarias. Las trombofilias de causa adquiridas se generan, principlamente, por la presencia de autoanticuerpos. Dentro de estos, el mas frecuente, es el Sme Antifosfolipidico que predispone a malos resultados obstetricos. Se generan autoanticuerpos contra los fosfolipidos de las membranas celulares, esto predispone a trombosis en la paciente. El diagnostico se consigue mediante la determinación la obtención de un criterio clínico y un criterio de laboratorio. Criterios clínicos: tener un evento de trombosis arterial o venoso, un aborto o mas de mas de 10 semanas con feto morfológicamente normal, 3 o mas abortos de fetos menores de 10 semanas sin ningún otro tipo de causa, y un parto prematura menor a 34 semanas por preeclampsia o eclampsia grave Criterios de laboratorio: Ac. Anticardiolipinas IgM e IgG, Anticoagulante Lúpico o Anticuerpo Anti-B2 Glicoproteina I IgG e IgM. Tto de trombofilia: AAS a bajas dosis (preconcepcional) + heparina a dosis profiláctica
Nuestra paciente: se destaca, en una ecografía de hace un año, una masa intrauterina de 3 cm de diámetro. Este hallazgo, más los signos y síntomas que presenta (dismenorrea en aumento y mayor sangrado), puede orientarnos a nosotros ante la presencia de un mioma uterino. No olvidarse de los diagnósticos diferenciales: poliposis endometrial, adenomiosis y endometriosis. Debemos evaluar nuevamente a la paciente con un hemograma completo, plaquetas, tiempos de coagulación, examen de orina, CA – 125, una nueva eco TV y, en caso de ser necesario, una histeroscopía para poder evaluar mejor la cavidad uterina. Los miomas uterinos son tumores benignos generados a partir del musculo liso uterino. Se presenta en mujeres entre 35 y 45 años y tiene relación directa con la estimulación estrogénica. De acuerdo a su localización, pueden ser intramurales, subserosos, submucosos, intraligamentosos, cervicales y pedunculares. Pueden ser asintomáticos y ser descubiertos de forma sorpresiva o bien ser muy sintomáticos. Pueden generar dolor pelviano, hipermenorreas, sys compresivos como poliaquiuria o pujos, anemia (consecuencia), distocias de presentación fetal y abortos. El diagnóstico se genera mediante la anamnesis, examen físico (con la presencia de irregularidades uterinas, palpación sensible, aumento del tamaño uterino y desplazamiento de la masa junto con el desplazamiento uterino) y los exámenes complementarios (eco TV, histeroscopía o RMN en caso del pre - quirúrgico) El objetivo principal del tto es el alivio de la sintomatología y va a depender de la paciente. Puede ser tto expectante, médico o quirúrgico Si es asintomático, el tto va a ser educar a la paciente y controlar que la masa no continúe creciendo o no genere síntomas. En caso de ser una paciente sintomática, se puede optar por el tto medico con el uso de ACO orales mas AINES 2-3 días previos al ciclo y durante el mismo. Se puede usar acido mefenámico o nimesulida. También se puede optar por utilizar solo AINES o sólo ACOs. Dentro del tratamiento hormonal también se pueden utilizar análogos de la GnRH, progestinas, moduladores de los receptores de estrógenos (raloxeno)… El tto quirúrgico está orientado principalmente a recuperar la calidad de vida de la paciente, minimizar complicaciones como la anemia, en miomas grandes o dolores invalidantes. Puede realizarse una histerectomia en mujeres que ya tiene el deseo de maternidad cumplido o una miomectomia en caso de que quieran un embarazo a futuro. El abordaje de la intervención va a depender de la localización del mioma y de su tamaño. La endometriosis es otro diagnóstico que debemos buscar. Se caracteriza por la presencia de tejido endometrial fuera de la cavidad uterina. Puede encontrarse como quistes achocolatados, adherencias o implantes. Se localizan principalmente en el peritoneo pélvico y tracto GI. Es más prevalente en mujeres entre 25 y 35 años. Es una de las principales causas de dismenorrea en mujeres jóvenes y genera esterilidad. El diagnóstico se basa en la clínica de la paciente (dismenorrea, dispareunia, hemorragia uterina anormal, dolor pelviano crónico, presencia de múltiples masas pelvianas, lateralización cervical sensible, FSP sensible, útero en RVF) y los exámenes complementarios (eco TV, VLPC para visualizar bien los focos endometriósicos y CA- 125 que funciona como seguimiento, no dx) Con respecto al tto, va a depender de la sintomatología de la paciente, la gravedad del cuadro, la edad, la localización y extensión. Pueden optarse por una conducta expectante,
médica, quirúrgica o combinaciones. Conducta expectante: pacientes perimenopausicas o síntomas leves // nulos. ACO cíclico, DAINE para el dolor. Tto médico: ACO continuo, progestinas, danazol, análogos de la GnRH, dienogest. Esto no incrementa la fertilidad. Tto quirúrgico: en enfermedad avanzada o sys incapacitantes. Puede ser conservador (manteniendo parte del útero) o radical (histerectomía). Laparotomía o laparoscopia. Obstetricia 5 MT se encuentra realizando un control prenatal en el consultorio, cuando se auscultan los latidos cardiacos fetales el médico constata una bradicardia fetal de aproximadamente 100 latidos por minuto conjuntamente con una contracción uterina de 30 segundos de duración. Cursa un embarazo de 38 SDG, primigesta, ama de casa. Ginecología 6 MC: distensión abdominal EA: paciente de 58 años, menopáusica hace 7 años, con controles ginecológicos periódicos negativos (el último hace 2 años) que refiere distensión abdominal y molestias vagas en el hipogastrio. G3 P3, refiere haber sido operada de un quiste de ovario derecho hace 12 años que le dijeron que era “benigno” Datos relevantes al problema: 58 años, menopáusica, controles periódicos ginecológicos negativos, distensión abdominal y molestias vagas en el hipogastrio, antecedentes de quistectomia hace 12 años. Anamnesis: - buscar factores de riesgo para cáncer de ovario – antedecentes obstétricos, lactancias, antecedentes propios o familiares de cáncer de mama u ovario, TRH (consitucion), cirugías (ella refiere quistectomia 12 años antes) medicamentos, alimentación, enfermedades de base, controles clínicos (colonoscopia). Preguntar por nuevos sangrados vaginales. Con respecto al cuadro hay que consultar por las molestias (si tienen relación con la alimentación), cuándo noto el cuadro, como empezó, modificación en los hábitos evacuatorios, sangre en materia fecal, modificaciones en la dieta. Ex. Físico: debemos constatar el estado general de la paciente, evaluar signos vitales, peso e IMC. Examen abdominal: debemos inspeccionar el abdomen, buscaremos distensión, ascitis, irregularidades, cicatrices, características del ombligo; auscultamos el abdomen de forma que ocupen todos los cuadrantes, buscaremos obstrucciones, ruidos hidroaereos aumentados, soplos; palpación abdominal: vamos a buscar masas, caracterizaremos esas masas de acuerdo a su forma, movilidad y sensibilidad, también constataremos si esta adherida a planos profundos y haremos la maniobra de la onda ascítica. Percusión Haremos especuloscopia. En el tacto vaginal, vamos a determinar si hay sensibilidad a la lateralización cervical, presencia de desplazamiento del cuello, palpación del útero y anexos (volvemos a analizar la masa, si es que se desplaza, si es uni o bilateral, la forma, sensibilidad.
El cáncer de ovario es la 6ta causa de muerte por cáncer en la mujer y no cuenta con un método de screening propio para determinarlo. Se clasifica de acuerdo a su perfil histológico: epitelial, germinal o de los cordones sexuales (desarrollar) Los más frecuentes son el cistoadenoma o cistoadenocarcinoma (origen epitelial) y se generan en mujeres menopáusicas. Existen factores de riesgo y protectores para el desarrollo de cáncer de ovario. Dentro de los protectores están la lactancia, la multiparidad, SOP, ACO, histerectomía, oforectomia o ligadura tubaria. En los factores de riesgo encontramos a mujeres mayores de 40 años, obesas, con su primer embarazo a una edad mayor a 35 años, con historia familiar de cáncer de mama // ovario o tener ella misma una historia de cáncer de ovario, mutaciones del BRCA 1 o 2 y consumo de estimuladores de la ovulación como el citrato de clomifeno, también es un factor de riesgo la THR solo con estrógenos. El diagnostico del cáncer de ovario se llega mediante la clínica (suele ser asintomático pero, en estadios tardíos, genera distensión abdominal, ascitis, sensación de plenitud, sindrome compresivo, síndrome de impregnación, metrorragia, dolor abdominal, sme paraneoplasicos), los exámenes complementarios (eco TV mas doppler, RMN y TAC solo para evaluar metástasis) y los marcadores tumorales (CA- 125, CA-19.9, CEA, Alfa- fetoproteina) La estatificación del tumor siempre va a ser quirúrgica y el tratamiento mismo va a ser quirúrgico. Se va a diagnosticar y estadificar mediante la cirugía. Se hace una inspección de la cavidad y se hace un lavado peritoneal para citología. La cirugía consiste en una citorreducción óptima: histerectomía total, doble anexectomia, linfadenectomia pélvica y paraaortica, omentectomia y biopsias de zonas sospechosas. En aquellas pacientes donde no pueda hacerse una reducción citológica por siembra avanzada, se opta por QT neoadyuvantes y, luego, cirugía. Obstetricia 6 FD paciente de 22 años. Primigesta. Soltera. Estudios primarios incompletos. Embarazo de 31 SDG, mal controlado (dos consultas) Consulta por pérdida de líquido por los genitales. Datos de relevancia al problema: 22 años, 31 SDG, mal controlado, pérdida de líquido por los geniales. Anamnesis: revisar carnet perinatal (si lo tuviera). Indagar sobre la pérdida de líquido, cuándo fue, cómo fue, qué estaba haciendo en ese momento, salida de liquido solo o sangre, características del líquido, sys acompañantes como dolor o fiebre. Vive cerca del lugar dónde consultó? Tabaquismo? Medicaciones que tome. Ex. Físico: evaluar el estado general de la paciente, constatar los signos vitales (TA y temperatura principalmente), maniobras de Leopold para evaluar al feto, auscultación de LCF con estetoscopia de Pinard, constatar la salida de liquido por el OCI mediante especuloscopia (especulo esteril) o visualización de liquido en el fonde de saco vaginal, evitar los tactos vaginales, evaluación de la dinámica uterina. Diagnostico posible: RPM La RPM es la ruptura de las membranas ovulares 2 horas antes del trabajo de parto.
Puede ser a término (37 SDG), pretérmino (-37 SDG) o al límite de la viabilidad (-24 SDG). Generalmente se presenta en mujeres con antecedentes de RPM, hemorragias durante la primera o segunda mitad del embarazo, infecciones del tracto genital femenino, polihidramnios, embarazo múltiple, malformaciones uterinas, acortamientos cervicales, DPPNI o traumatismos. Las complicaciones por la RPM son principalmente las infecciones tanto maternas como fetales y la prematurez. También puede generar malformaciones fetales, procidencias del cordón, desprendimiento placentario y hemorragias. El diagnóstico se genera principalmente mediante la anamnesis y el examen físico. A la anamnesis, la paciente relata un evento de pérdida brusca de líquido por los genitales, inconsciente, con olor a hipoclorito de sodio y transparente. En el examen físico, con especuloscopia, se puede determinar la salida de líquido por el OCI con maniobra de Valsalva o la presencia de líquido en el fondo de saco posterior vaginal. Se puede confirmar mediante ecografía (oligohidramnios), test de nitrazina (pH. Se toma un poco de liquido y se pone en una tira reactiva. Se denota cómo la tira pasa de ser amarilla a azul por lo alcalino que es el LA) o test de cristalización (se toma liquido, se deposita en un porta y se deja secar por 10 minutos. Al microscopio se va a ver una hoja de helecho) La conducta a seguir frente a esta patología va a depender de la edad gestacional que presente la paciente. Es importante recordar que estas pacientes deben ser derivadas a centros de mayor complejidad ya que están en riesgo de prematurez. La pacientre debe ser internada, indicar reposo e higiene de la zona, control de la temperatura y pulso c/6-8 horas, control dinámica uterina y LCF, ecografía obstétrica, se deben hacer laboratorios con fórmula leucocitaria, screening para strepto grupo B y urocultivo. Según la edad gestacional, la conducta va a ser variada: A término – 37 SDG → lo más probable es que el embarazo se genere dentro de las 24 horas después de rota las membranas, el trabajo de parto debe iniciarse dentro de las 12 horas, nunca extenderlo más de 24 o 36 horas por el riesgo de infección. La única medida que se aplica es la profilaxis antibiótica en caso de no tener el resultado de los cultivos: Ampicilina 2g IV, continuar con 1g c/4 hs. Clindamicina en caso de alergia a la penicilina. Pretérmino tardío - 34 // 37 SDG → infección vs prematurez. El embarazo se finaliza dentro de las 24 horas de rota las membranas y se aplica profilaxis antibiótica como antes. Pretérmino extremo - 24 // 33.6 SDG → INTERNACIÓN, control de signos vitales, laboratorio c/72 horas, cultivos. Se deben aplicar antibióticos: Azitromicina (500 mg VO c/24 hs), Ampicilina (mismo esquema que antes) o Ampicilina + Eritromicina. Se debe hacer los cultivos de screening para Strepto grupo B cada 4/5 semanas en caso de ser negativo. Se debe aplicar Maduración Pulmonar con corticoides (se aplica entre las 24 y 34 SDG). Se utiliza Betametasona 12 mg IM c/24 hs o Dexametasona 4 mg IM c/8 hs (las dosis deben ser 24 en total). Se aplica también Sulfato de MG IV entre las 24 y 34 SDG. Funciona como neuroprotector para el niño, reduce la parálisis cerebral y disfunción motora gruesa. Se debe controlar a la madre durante la aplicación de este fármaco y recordar que puede generar hipotonía y apnea en el RN. Pretérmino inmaduro // - 24 SDG → no se recomienda seguir a estas pacientes de forma ambulatoria porque puede tener riesgo de urgencias obstétricas como procidencia del cordón o desprendimiento placentario. Se deben aplicar antibióticos profilácticos para mejorar el período de latencia y seguir las mismas intervenciones que en el pretérmino de
ecografía anualmente 6 meses después de terminar el tratamiento con radioterapia. También se debe orientar la búsqueda hacia posibles metástasis: centellograma óseo, Rx tórax, RMN pulmón, TAC cerebro // columna. Cuidado que nuestra paciente se presenta con cambios en el estado de humor, nunca dudar de las metástasis a SNC. Una vez descartadas las metástasis, podemos pensar en una alteración del estado de ánimo producto de una paciente que está atravesando una situación angustiante como lo es un cáncer. Otra situación a la que se debe estar atento: el tratamiento con tamoxifeno incrementa la probabilidad de desarrollas hiperplasia endometrial y generar, un tiempo después, un cáncer de endometrio. El cáncer de endometrio es una neoplasia característica de pacientes post menopáusicas y obesas. Su incidencia se da entre los 50 y 60 años. Se presenta en mujeres con h ipertensión, o besidad, n ulíparas, d iabéticas y con a novulación crónica (factores de riesgo). También se presenta en mujeres expuestas a tamoxifeno como terapéutica para el cáncer de mama incluso después de dejar la terapéutica. El cáncer de endometrio tiene dos tipos (s/Bokhman): tipo I (el más frecuente, adenocarcinoma endometroide, hormono-dependiente, es de buen pronóstico y no agresivo) y tipo II (post-menopausia, poco común, no hormono-dependiente, muy agresivo y no endometride – seroso, células claras – ) Se llega al diagnóstico mediante la clínica (METRORRAGIA – síntoma cardinal – más factores de riesgo) y los métodos complementarios (eco TV donde se marca grosor endometrial mayor a 5 mm, endometrio heterogéneo con proliferaciones en interior de la cavidad; histeroscopia – PRINCIPAL MÉTODO DE DIAGNOSTICO- y biopsia por aspiración o legrado). La estadificación del tumor se puede hacer por resonancia pre- quirurgica, pero SIEMPRE la estadificación va a ser quirúrgica. El tratamiento del cáncer de endometrio va a depender de su localización y extensión. El principal tratamiento es el quirúrgico con histerectomía total con salpingooforectomia bilateral, omentectomia y linfadenectomia bilateral. En estadios de enfermedad avanzada, se debe optar por Radioterapia (braquiterapia, radioterapia externa o radioterapia de campo extendido) En caso de enfermedad a distancia, también se opta por quimioterapia. Tener en cuenta que hay pacientes que por sus comorbilidades no pueden ser operadas. En caso de no poder hacer cirugía o QMT, se recomiendo la endocrinoterapia. Es mas favorable en mujeres con carcinoma endometroide grado I o II con receptores de estrógeno o progesterona. Se utiliza acetato de megestrol + tamoxifeno // progestina, tamoxifeno, inhibidores de la aromatasa (anastrozol) Obstetricia 7 MM paciente de 36 años. Unión estable. Primaria incompleta. Mal control prenatal (una consulta) G3 P2. Primer embarazo mortinato. Embarazo de 34 SDG. Concurre con una ecografía que le solicitó el médico que refiere feto único, latidos cardiacos (+) y laboratorio que se solicitó en la primer consulta. Biometría fetal en el percentil 90 para esa edad gestacional. Datos relevantes al problema: 36 años, mal control de embarazo, primer embarazo mortinato, 34 SDG, ecografía con feto único y percentil 90.
Diagnóstico principal a descartar: DBT gestacional o pregestacional. Anamnesis: preguntar con respecto a embarazos anteriores, cómo fue el siguiente embarazo después del mortinato, cómo esta su hijo actualmente, si los embarazo anteriores tuvieron los controles correspondientes, preguntar por antecedentes de DBT en la familia, en ella, preguntar por sys de diabetes (4P). Ex.fisico: SV (principlamente TA), peso, vamos a buscar signos de insulinorresistencia como acantosis nigricans, hiperpigmentacion de pliegues, realizaremos maniobras de Leopold, constatación de LCF. La DBT gestacional es una intolerancia a los HdeC que se da principalmente a partir de las 20 SDG (pregestacional se genera antes de las 20 SDG) puede generar consecuencias muy graves a nivel fetal y materno. En el feto puede generar macrosomía fetal, mayor riesgo de trauma obstétrico como la distocia de hombro, trastornos metabólicos al nacer como la hipoglicemia, mayor riesgo de DBT y obesidad en la adultez; en la madre puede generar DB miellitus, mayor depósito graso y riesgo de obesidad. La pesquisa de DBT gestacional se hace desde la primer consulta prenatal, con una determinación de glicemia en ayunas. El diagnóstico de DBT Gestacional se hace mediante dos determinaciones de glicemia en ayunas entre 100 y 125 mg/dl (cada centro tiene su propia guía con respecto a los valores de corte: la Maternidad Martin lo determina en glicemias entre 92 – 125 mg/dl; el RSP utiliza los valores mayores a 100 mg/dl) o una PTOG mayor a 140 mg/dl después de 2 hs de la sobrecarga. Con respecto a la diabetes pre-gestacional, se logra el diagnos mediante dos determinaciones de glucosa mayores a 126 mg/dl, una glicemia al azar mayor a 200 mg/dl con sys de diabetes o una PTOG mayor de 200 mg/dl a las dos horas después de la sobrecarga. Las pacientes que al primer control glicémico dieran menos de 100 mg/dl, deben hacer una PTOG entre las 24 y 28 semanas de gestación. La PTOG también se puede aplicar en el primer control glicémico en aquellas pacientes que detectemos factores de riesgo importantes para el desarrollo de DBT (fliar de 1er grado con DBT, antecedentes de DBT gestacional, antecedente de macrosomia fetal, obesidad, antecedentes de mortinato de causa inexplicable, mayores de 30 años, multíparas, antecedentes de SOP o insulinorresistencia previo al embarazo, embarazo múltiple…) El objetivo principal en estas pacientes es el control de su glicemia, por lo que vamos a tener que aplicar una educación diabetologica, un plan alimenticio, actividad física y, en caso de no controlar la glicemia, el tratamiento farmacológico. Objetivo metabólicos: mantener glicemias entre 70-90 mg/dl, una glicemia posprandial no mayor a 120 mg/dl, evitar las hipoglicemias, Hb1Ac menor a 6,5%, cetonuria negativa y ganancia razonable de peso (en las mujeres con un IMC bajo se acepta ganancias de hasta 18 kg, en mujeres con IMC normal hasta 12 kg, mujeres con sobrepeso solo se aceptan ganancias de hasta 7 kg. Es importante recalcar la necesidad del automonitoreo glicémico en la embarazada que debe realizar mínimo 3 controles/día (3 veces/ semana) y alcanzar al menos el 80% de de los perfiles (controles en ayunas, preprandial, postprandial tanto almuerzo como cena) Se instaurara una semana de dieta en la paciente. Si no es posible el control glicemico de esa manera, se deberá optar por la utilización de insulina. Se utilizará insulina NPH (acción intermedia) y corriente (acción rápida). Dosis inicial de NPH 0.1 – 0.2 UI/ kg de peso actual. La frecuencia de los controles obstétricos debe ser determinada de acuerdo a los factores
