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GUIA CIRUGIA P 1
CUELLO
*LIMITES
- Superior: Línea mandibular (sínfisis de la mandíbula)
- Inferior: Esternón, cara supraclavicular y articulación acromioclavicular
- Anterior: Línea cervical media anterior
- Posterior: Línea cervical media posterior *TRIANGULOS DEL CUELLO Función: ubicación de las estructuras y niveles ganglionares (para cáncer) Anterior: 1. Submaxilar S = Borde inferior de la mandíbula L = Vientre posterior digástrico V = Tendón intermedio digástrico M = Vientre anterior digástrico Contiene: o Anterior = G. submandibular y ganglios linfáticos o Post. = Parte caudal de G.parotida Milohioideo e hipogloso Art. y vena facial, submentoniana y linguales
- Muscular/omotraqueal S = hioides A = Linea cervical media anterior P = Borde inferior anterior de ECM y vientre superior omohioideo Contiene: o Arteria tiroides superior e inferior o Yugular anterior o Vísceras: G. tiroides y paratiroides, laringe, tráquea y esófago 2. Submentoniano I = Hioides L = Vientre anterior digástrico V = Sínfisis mentoniana M = Línea cervical media Contiene: o Yugular anterior o Vísceras: ganglios linfáticos submentoniano
- Carotideo S = Vientre posterior digástrico A = Vientre superior omohioideo P = Borde anterior superior de ECM Contiene: o Carótida común, externa e interna o Yugular interna, facial, lingual y tiroides superior e inferior o Visceras: Parte superior de la laringe y parte inferior de la faringe
5. Occipital ECM Trapecio Vientre posterior del omohioideo Contiene: o XI par craneal o Arteria occipital o N. neumogástrico o Grupo ganglionar 6. Supraclavicular ECM Clavícula Vientre posterior del omohioideo Contiene: o Escaleno anterior o Plexo braquial o Arteria subclavia o Vena subclavia *Fascias I. Cervical II. Prevertebral III. Pretraqueal IV. Vaina visceral V. Vaina carotidea =GLANDULA TIROIDES=
- Glándula endocrina mayor
- 5 cm diámetro
- Situado: ➢ Parte anterior de la tráquea ➢ Debajo del cartílago cricoides
- Desde la C5 – C
- 15 – 30 g. en el adulto
- Flujo sanguíneo: 5 ml/min *Ligamentos:
- Suspensorio de Berry: Lo fija a los anillos traqueales
- Laterales: 2 – 3 primeros anillos traqueales = engloban al nervio laríngeo recurrente *Irrigación :
- A. tiroidea superior: rama directa de la carotida común
- A. tiroidea inferior *Compartimentos: ❖ Vertebral ❖ Vascular ❖ Visceral *Relaciones: ❖ Anterior : Musc. Infrahioideos ❖ Lateral : ECM ❖ Posterior : fijado al cartílago cricoides ➢ Región posterior : 4 polos = glándulas paratiroides
4. Síntesis de tiroglobulina Se produce en el RER y se llevara a las vesículas del polo apical para la yodación de los residuos de tirosina; esta contiene: DIT, MIT, T3, T4 y residuos de tirosina sin yodar 5. Liberación de hormonas tiroideas Las vesículas de tg se fusionan en la membrana apical y se internalizan por micropinocitosis: ▪ Se unen a fagolisosomas ▪ Liberan T4, T3 : siendo liberadas al TS ▪ Liberan MIT, DIT : Son degradadas en el interior de la célula y se reutiliza su yodo ✓ Las 5 etapas son estimuladas por TSH (tirotropina) = esta es secretada por las células tirotropas de la hipófisis ✓ Tiroides: ➢ 100 % = T4 circulante ➢ 20% = T3 circulante *Transporte de hormonas tiroideas: En plasma: T3 y T4 estas unidas a proteínas o son libres T3: 99,5% T4: 9 9,95% T 4 : ▪ TBG: 75% ▪ Transtirretina: 10% ▪ Albumina: 12% ▪ Lipoproteínas: 3% ▪ Forma libre: 0,02% Las proteínas transportadoras mantienen la concentración de hormona libre en estrecho margen asegurando su parte a la celula diana = en px con hipoalbuminemia Ambas son unidas a proteínas transportadoras ➢ TBG = Globulina transportadora de tiroxina ➢ Transtirretina ➢ Albumina ➢ Lipoproteínas T 3 : ▪ TBG: 80% ▪ Transtirretina: 5 % ▪ Albumina: 1 5 % ▪ Lipoproteínas: 5 % ▪ Forma libre: 0, 5 %
- Regulación de hormonas tiroideas La tirotropina (TSH) es secretada por la adenohipófisis = principal reguladora de la función tiroidea *Metabolismo de hormonas tiroideas Recambio metabólico Vía de desyodizacion de T (anillo interno) Por: ▪ Desyodinasa D 1 ▪ Desyonidasa D 2 La desyonidasa D3 Desyodoniza el anillo interno (5) Convierte la T4 a T3 inversa (rT3) D1: Riñón hígado y tiroides
- Sensible a propiltiauracilo (PTU)
- Origen a T3 plasmática (hipertiroideos)
- Degrada rT D2: Musculo, cerebro, hipófisis, placenta y piel - Origen a T3 plasmática - T3 intracelular en tejidos específicos D3: Amplia distribución corporal - Inactiva la T3 y T - La T4 se inactiva por vía glucurónica (eliminación biliar) y sulfuración *Mecanismo de acción ▪ Entran a la celula por difusión pasiva y transportadores ▪ Proteinas de especificidad: Transportador de mono carboxilos (MTC) ➢ Transportan hormonas tiroideas al cerebro (por barrera hematocefalica) T4: 10% por día (vida media 6,7 días) T3: 60% por día (vida media 0,75 días) Transformarse T 3 Se inactiva la hormona tiroidea D1: Riñón hígado y tiroides
- Sensible a propiltiauracilo (PTU)
- Origen a T3 plasmática (hipertiroideos)
- Degrada rT
❖ Determinacion tiroxina libre y triyodotironina
- Ensayos 3ra generación: Despistaje de función tiroidea ❖ 3 situaciones en la determinaicon aislada de TSH no seria útil para evaluar su función: ➢ Px con patologías hipotálamo – hipofisaria, ya sea conocida o sospechada ➢ Px hospitalizados ➢ Px con fármacos que alteran la secreción de TSH (dopamina, aumento dosis glucocorticoides, metoclopramida, análogos de somatostatina) *Eje hipotálamo – Hipofisaria – Tiroideo o Hipotálamo o Hipófisis o Tiroides: T 3 T Retroalimentación negativa HIPOTIROIDISMO ✓ ↑ PESO ✓ Bradicardia ✓ Intolerancia al frio ✓ Sequedad cutánea ✓ Somnolencia ✓ Depresión ✓ Hemorragia ✓ Amenorrea secundaria
HIPERTIROIDISMO
✓ ↑ peso ✓ Taquicardia (140) ✓ Intolerancia al calor ✓ Insomnio ✓ Irritabilidad ✓ Temblor o frio ✓ Diarrea ✓ Hipomenorrea
TRH
TSH
- Actúa en el metabolismo de todos los componentes celulares
- Producen glucogenólisis mecanismos = mecanismo de lesión
=GLANDULAS PARATIROIDES=
- Corpúsculos cercanos al cuerpo tiroides
- Regulación del metabolismo de Ca
- Glándulas pares en la cara posterior de la tiroides: ➢ Superiores: relacionados con el tubérculo de Zuckerkandl; identificar el nervio laríngeo recurrente ➢ Inferiores: plano ventral a las glándulas superiores ➢ *Se encuentran a nivel posterior a nivel de los 2/3 superiores de las tiroides
- Irrigación : Paratiroides superior = rama de la tiroides superior = arteria carótida Paratiroides inferior = tronco tirocervical = arteria subclavia ➢ Sus ramas se comunican con la arteria tiroidea superior *Inervación: Nervio laríngeo recurrente : inerva todos los músculos, excepto el cricotiroideo ➢ Origen: Nervio neumogástrico/vago ➢ Ingresan a los músculos constrictores inferiores y posteriores hacia la articulación cricotiroidea ➢ Se ramifica por detrás de la arteria subclavia hacia los vasos tiroideos superiores *Morfológicamente/Fisiología Células oxífilas
- Mayor actividad enzimática oxidativa e hidrolítica
- Tienen más mitocondrias
- Mas receptores sensores de calcio (CASR) Células principales
- Detectan el Ca+ en sangre
- Liberan la H. paratiroidea (PTH) = ↑↑ Ca+ = mantener/corregir los niveles normales en sangre
- Regula metabolismo del Ca+ = Riñones, intestinos y estructuras óseas *Funciones o Transmisión de señales o Reacciones enzimáticas o Coagulación (7,9 ,10) o Secreción endocrina o Conducción nerviosa o Contractibilidad cardiaca *Valores: Adultos: 8.5 – 10.9 mg/dL Niños: 8.5 – 10.9 mg/dL ✓ Leve: 10.5 – 11.9 mg/dL ✓ Moderada: 12.0 – 13.9 mg/dL ✓ Grave: >14.0 mg/dL
*Lesiones dermatológicas : ▪ Cabellos finos ▪ Piel gruesa ▪ Calvicie focal ▪ Uñas quebradizas ▪ Aplasia dentaria ▪ Hipoplasia en los dientes *Exámenes : ✓ Hipocalcemia : <8.5 mg/dL ✓ Fosfatemia alta: 4.5 mg/dL ✓ Calciuria reducida: <80 mg/24 hrs ✓ Fosfatasa alcalina : Limites inferiores de la normalidad *Exámenes : ✓ Hipercalcemia : >10.5 mg/dL ✓ Dosaje de fosforo : <2 mg/dL de lo normal ✓ Fosfatasa alcalina : elevada = alto remodelado óseo ✓ Nefrocalcinosis ✓ Ulceras gástricas y pancreatitis ✓ Ecografía : y sale negativo se hace: ✓ Gammagrafía con talio de tecnecio : y si es negativo se hace: ✓ Resonancia *Dx definitivo : ✓ Hipercalcemia ✓ PTH elevado *Adenoma paratiroideo ➢ Secretan PTH por encima de lo que secretan normalmente ✓ “Hiperparatiroidismo ➢ Suelen aparecer solitarios o aislados *Tipos de paratiroidectomía
- Focalizado : adenoma solitario bien localizado
- Subtotal : Se indica con hiperplasia paratiroidea = Glándulas↑↑ PTH ✓ Se extirpan 3 glándulas
- Total : Se extirpan las 4 glándulas *Paratiroidectomía I. Posicionamiento : cuello ligeramente hiperextendido al colocar un soporte entre las escapulas Se inclina en 30° anti – Trendelenberg = reduce el engordamiento venoso II. Incisión cutánea : (pliegue cutáneo) Incisión curvilínea a dos anchos de dedo por encima de la mueca esternal: Borde anterior ECM Borde esternal Cartílago tiroides Membrana cricotiroidea
- Se divide la GRASA SUBCUTANEA y EL PLATISMA = plano de disección subplatisma
- Los colgajos cutáneos se aseguran con un retractor fijo Una incisión muy abajo provoca una cicatriz baja asimétrica
III. Abordajes quirúrgicos :
- Abordaje lateral : Borde medial ECM (vaina carótida)
- Abordaje medial : vaina – región tiroidea
- Abordaje anterior : movilización de la glándula tiroides
- Se dividen los músculos infrahioideos (esternohioides, esternotiroideos y omohioideo), retrayéndose lateralmente con un retractor en ángulo recto
- La rotación medial del lóbulo tiroideo (tracción suave digital) IV. División de la vena tiroidea media : Estructura vascular CLAVE = se estira por tracción medial en la glandula Su división facilita la movilización adicional de la glandula ▪ Entrega la mayor parte del lóbulo tiroideo a la herida V. Identificación de glándula paratiroides superior :
- Localización : Posición posterior = al nivel de 2/3 superiores de la tiroides ❖ 1 cm encima del cruce NLR y ATS ❖ Color naranja/amarillo intenso VI. Identificación de la glándula paratiroides inferior :
- Localización: polo inferior de tiroides VII. Extirpación del adenoma :
- Se localiza y se extirpa (puede autotraspasarse si esta fragmentado): a) La siembran en el musculo ECM b) Esto con la finalidad de preservar su función c) Además, no puede quedar sin paratiroides el cuerpo humano
- Se tiene mucho cuidado para entregar una glándula =LARINGE Y TRAQUEA=
- Laringe
- Punto de unión entre faringe – tráquea
- Lugar donde solo pasa el aire
- Entre C3 – C
- Mas grande en hombres el cartílago tiroides ▪ crece hasta los 40 años *Funciones : ❖ Proteger las vías aéreas ❖ Regula el flujo de aire que entra a los pulmones ❖ Producción de sonidos: Fonación
c) Articulaciones (Pares) :
- Cricotiroidea sinoval : ▪ Asta inferior (cartílago tiroides) ▪ Aspectos laterales (cartílago cricoides)
- Cricoaritenoideas sinoviales : ▪ Borde superior del cartílago cricoides ▪ Bases de cartilagos aritenoides
- Aritenocurniculados d) Ligamentos : ESTRUCTURAS EXTRINSECAS :
- Membrana tirohioidea = fibroelástica ▪ Astas mayores (cuerpo hioides) ▪ Margen superior y astas del cartílago tiroides ✓ Porción medial = lig. Tirohioideo medio ✓ Bordes laterales libres + puntos de la asta mayor superior = lig. Tirohioideos laterales ✓ Entre el lig. Anterior y lateral = orificio/abertura de la membrana tirohioidea (se encuentra la arteria laríngea superior y el nervio laríngeo superior )
- Ligamento cricotraqueal : se fusiona con el tejido fibroelástica (1ros anillos traqueales) ▪ Entre cart. Cricoides – 1er anillo traqueal
- Ligamento hioepiglotico : ▪ Borde superior del hueso hioides ▪ Cara anterior de la porción libre de epiglotis ESTRUCTURAS INTRINSECAS
- Membrana cuadrangular ▪ Bordes laterales de epiglotis ▪ Cartílago aritenoides ✓ Cubierta por mucosa ✓ Borde libre: Pliegue Ariepiglótico (forma parte del aditus epiglótico) ❖ En cada pliegue está el tubérculo cuneiforme ✓ Pliegue vestibular : cuerda vocal falso; estructura protectora
- Membrana cricotiroidea ▪ Cartílago cricoides ▪ Cartílago tiroides ✓ Porción media: lig. Cricotiroideo medio/anterior ✓ Porción lateral y delgadas: cono elástico ❖ ligamentos vocales : proc. vocales – prominencia laríngea ❖ Estos estas protegidos por los pliegues vocales; producen el sonido
e) Músculos y movimientos i. EXTRINSECOS
- Se insertan en el hueso hioides: movilizan la laringe
- Funciones: ❖ ELEVADORES: ▪ Tirohioideo (se eleva cuando el hioides esta fijo) ▪ Digástrico ▪ Estilohioideo ▪ Genihioideo ▪ Milohioideo ▪ Estilofaringo ▪ Palatofaringo ▪ Salpingofaringeo ii. INTRINSECOS A excepción de uno, todos son inervados por el nervio laríngeo inferior (ramo del nervio laríngeo recurrente, y rama del nervio vago) Musculo cricotiroideo ▪ Borde anterolateral superior del cartílago cricoides ▪ Porción recta: inferior al cartílago tiroides ; porción oblicua: asta inferior del cartílagos tiroides
- Función : alarga y estira el lig. Vocal *(sonido agudo) Aductores de los cartílagos aritenoides Aritenoideo transverso (impar) ▪ Proc. musculares del cart. aritenoides ▪ Borde lateral del cart. Aritenoides
- Se ubican profundo a los aritenoides oblicuos *Aritenoideos oblicuos ▪ Proc. muscular de cart. Aritenoides ▪ Vértice del cartílago aritenoides contralateral
- Función : aducir los cartílagos aritenoides = *cerrando la rima glótica Cricoartitenoideo Lateral: ▪ Arco del cart. Cricoides ▪ Proc. muscular del aritenoides
- Función : aduce y acorta los pliegues vocales Posterior : ▪ Cara post. Lamina cricoides ▪ Proc. muscular del aritenoides
- Función : abduce y estira los pliegues vocales = abriendo la rima glotica = permite el aire fluir a los pulmones Al estar completamente abiertos, no hay fonación ❖ DEPRIMEN: al hablar o deglutir ▪ Esternohioideo ▪ Esternotiroideo ▪ Omohioideo Suprahioideos
= Correlación clínica =
- Disfonía por tensión muscular o DTM: Dificultad o dolor durante la producción de sonido Síntomas: ➢ Dolor ➢ Malestar ➢ Afonía ➢ Incapacidad para hablar (casos extremos) Causas : ❖ Alergias ❖ Enfermedad ❖ Estrés emocional Dx: o Sensibilidad o dolor de los músculos del cuello o Estrechamiento del espacio entre hioides y la tiroides = tensión en los músculos laríngeos Tx: ▪ Terapia de voz ▪ DTM primario : se abordan posibles desencadenes ▪ DTM secundario : es tratada con terapia de voz + causa subyacente f) Irrigación:
- Arteria laríngea superior = arteria tiroides superior ➢ Abastece la porción supraglótica de la laringe = nervio laringe superior
- Arteria laríngea inferior = arteria tiroidea superior ➢ Proporciona sangre en la porción subglótica = nervio laringe inferior/recuerrente
- Arteria laríngea posterior = arteria tiroidea inferior ➢ Proporciona sangre en la región posterior de la laringe Tipos : ✓ Primario ✓ Secundario : ▪ Nódulos ▪ Paresia de pliegues vocales: parálisis por una lesión nerviosa ▪ Pólipos
*Nódulo laríngeo Tejido suave e inflamado que se endurece y se convierte en una lesión ➢ Nódulos agudos ▪ Morfología puntiforme ▪ Traslucida ▪ Aspecto edematoso Síntomas :
- Voz entrecortada
- Voz áspera
- Dolor en el cuello
- ↓↓ escala tonal
- Fatiga de la voz El proceso qx consta de extirpar un nódulo en las cuerdas vocales por microcirugía laríngea (no es invasiva) Indicaciones : ✓ Cuando la terapia de vox no avanza ✓ Nódulos muy grandes ✓ Nódulos por mucho tiempo ✓ Sangran fácilmente El tx más leve : infiltrar esteroide antes de la intervención quirúrgica A. Posición Qx ➢ Posición de Sniffing: flexión del cuello a 35° del cuello ➢ Alinear los ejes oral, faríngeo y laríngeo ➢ Se usa una almohadilla B. Instrumental Qx ➢ Laser CO2 : cortes precisos; minimiza sangrados ➢ Microscopio quirúrgico (lente de 400 nm focal) ➢ Laringoscopio (Lindholm, Jackson) ➢ Microtijeras ➢ Microelevadores ➢ Pinzas de copa ➢ Dispositivo de suspensión ➢ Pinzas triangulares (Bouchoyer) ➢ Tijeras curvas y hacia arriba ➢ Pequeña sonda de succión ➢ Nódulos crónicos: ▪ Blanquecinos ▪ Fibrosos ▪ Mayor tamaño Relacionados con el tabaquismo crónico (nódulos malignos)
*Carina
- Bifurcación de la tráquea
- 5ta torácica
- Prolongación interna Pared anterior de la tráquea: ▪ Mucosa : epitelio cilíndrico ▪ Submucosa : tj. Conjuntivo más denso ▪ Cartilaginosa : cartílago hialino en “C” ▪ Adventicia : Tj. Conjuntivo Inervación:
- Parasimpático : ✓ Nervio vago ✓ Nervios laríngeos recurrentes
- Simpático : ✓ Tronco simpático torácico ✓ Plexos pulmonares ✓ Ganglio celiaco *Traqueostomía: Procedimiento qx, con el objetivo de crear un ostoma en la tráquea, a través de una incisión en el cuello (3er – 4to anillo traqueal) y la inserción de un tubo o cánula para facilitar el paso al aire ➢ Indicaciones: Intubación prolongada ➢ Evitar estenosis de la tráquea ➢ Evitar necrosis de la pared de la tráquea: el globo no cause, y la cánula evita la inflamación del globo Obstrucción aguda de vías aéreas: ➢ Cuerpo extraño: cricotireidectomia Manejo de secreciones : ➢ Fibrosis quística : secreción de mucosa (Frecuente en niños) ➢ Px con mucho tiempo intubado : pierden mucha secreción; la traqueotomía facilita el manejo de secreciones Apnea del sueño : ➢ CPAP: equipo de presión positiva continua en la vía respiratoria La presión constante de aire en toda la vía respiratoria superior y al dormir Trauma facial : porque esta comprometida la vía aérea superior = se evita una intubación prolongada Irrigación:
- Arteria tiroidea superior e inferior
- Arteria braquial derecha e izquierda Venas:
- V. tiroideas inferiores
- V. bronquiales
- V. esofagicas CLAVE: Sirven para:
- Reacciones anafilácticas: broncoconstricción
- Tiene receptores que responden a estímulos en las vías aéreas ➢ Puede sufrir de espasmos: laríngeo, bronquial o traqueal
*Instrumental Qx ➢ Cánulas de traqueostomías: 8,9, 10 ➢ Bisturí eléctrico ➢ Bisturí para hojas de N18- 15 ➢ Tijeras Messelbaum y mayo rectas ➢ Separadores tipo Farabeuff ➢ Retractor de autorretención Un px con via aérea cojmprometida ➢ Ya intubado → anestesiólogo: lo tiene en sedación o anestesia general + local (no hace difern.) → Cx: se completa con anestesia local : completar el procedimiento (Para quitar la urgencia) ➢ En urgencia: se ocupa anestesia local ; el inconveniente es que el paciente este escupiendo sangre *Posicionamiento del px : ▪ Decúbito supino sobre la mesa ▪ Cabeza debe estar en extensión con un cojín o rodete debajo de los hombros = crear hiperextensión de la tráquea ▪ Los brazos a un costado del cuerpo *Técnica Qx
- Asepsia y antisepsia (con yodo o clorhexidina) = entre mandíbula – parte posterior del tórax
- Cubrir la zona con un campo qx
- Se localiza el cartílago cricoides y escotadura esternal ▪ 1 - 2 dedos por debajo → se hace la incisión
- Incisión horizontal y 4cm longitud
- Disección de tj. Celular subcutáneo y musc. Cutáneo (platisma) → se separan (sep. Farabeuff o retractor de autorretención)
- Localizar musc. Esternohioideos y esternotiroideos → separar (separadores) →localizar el istmo
- Se apertura el istmo y sus bordes se ligan o suturan ▪ En una buena técnica, solo se rechaza el istmo
- Se visualizan los anillos traqueales: 2do al 5to
- Se hace un corte en forma de “H” → 3er o 4to anillo traqueal
- Se reduce la canula: 8, 9 o 10
- Montadura de gasas alrededor de la traqueostomía (proteger bordes, piel y heridas)
- Se fija la canula con sus cintas alrededor del cuello o con suturas (no absorbibles) ➢ Pinzas hemostáticas de Kelly rectas y curvas ➢ Sondas para aspiración traqueal ➢ Suturas de seda (no absorbibles) ➢ Gasas, comprensas y guantes ➢ Anestesia general
