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Una detallada descripción de la anatomía del tobillo, incluyendo la estructura y función de los ligamentos laterales y mediales, así como una clasificación de los grados de esguinces agudos del tobillo. Además, se discuten las técnicas de evaluación clínica y diagnóstico de estas lesiones, así como los criterios para la solicitud de radiografías. El documento también incluye una revisión de la literatura sobre el tema.
Tipo: Resúmenes
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En el esguince alto, que afecta a la sindesmosis tibioperonea, la indicación de tratamiento quirúrgico es más clara en el grado III, siendo similar a los esguinces lateral y medial en los grados I y II.
La estabilidad estática del tobillo depende de la integridad y funcionalidad de los complejos ligamentosos distales, unidos entre sí por la sindesmosis tibioperonea. Dinámicamente, los ligamentos se ven reforzados por la acción muscular, el ligamento lateral por los peroneos y el medial por el tibial posterior.
ü Peroneoastragalino anterior (PAA) : el más débil, se origina en el maleolo lateral y se inserta en la carilla lateral del astrágalo. Resiste la inversión, flexión plantar y subluxación anterior del astrágalo.
ü Peroneocalcáneo (PC) : se origina en el maleolo lateral y se inserta en la cara lateral del calcáneo. Resiste la inversión. ü Peroneoastragalino posterior (PAP): el más potente. Se origina en el maleolo lateral y se inserta en la cara posterior del astrágalo. Resiste la flexión dorsal.
Se han descrito numerosos sistemas de clasificación de los grados de un esguince agudo del tobillo (anatómicamente en función del nº de ligamentos afectados). Tradicionalmente han sido clasificados basados en signos clínicos y alteración funcional en tres grados:
1. Grado I : lesión parcial de un ligamento sin pérdida funcional o con limitación leve (el paciente puede caminar con apoyo total y dolor mínimo). Edema e inflamación leve, sin inestabilidad mecánica (examen clínico de inestabilidad negativo) y las fibras ligamentosas están distendidas pero intactas. Lesión microscópica. 2. Grado II : Lesión incompleta de un ligamento, dolor y edema moderados. Discapacidad funcional moderada, equimosis leve-moderada, edema sobre las estructuras afectadas, limitación parcial de la función y el movimiento (el paciente tiene dolor cuando apoya o camina). Inestabilidad leve o moderada al examen clínico de inestabilidad unilateral con datos positivos leves. Algunas fibras están parcialmente desgarradas.
equimosis severa. Pérdida de función y movimiento (el paciente es incapaz de caminar o apoyarse). Inestabilidad mecánica (examen clínico de inestabilidad con datos
Radiología de Tobillo. - Las fracturas maleolares, peroneales de cúpula talar y separación de la sindesmosis pueden ser diagnosticadas en RX.
Se solicitarán Rx AP y lateral de tobillo, y eventual de mortaja siguiendo las normas de Ottawa.
Su aplicación en este tipo de lesiones supondría una reducción importante en el número de radiografías innecesarias:
ü 55 o más años.
ü Dolor o aumento en la sensibilidad en el borde posterior de los últimos seis centímetros de la tibia y el peroné y hasta la punta del maléolo lateral (peroneo) o medial (tibial).
ü Dolor o aumento en la sensibilidad en el escafoides tarsiano o la base del quinto metatarsiano.
ü Imposibilidad de cargar el peso sobre la extremidad lesionada.
La presencia de una o más de estas reglas indica la necesidad de realizar radiografías para descartar lesión ósea. A los menores de 18 años no se les debe aplicar las reglas de Ottawa con la misma sensibilidad o especificidad que a los adultos.
En caso de duda es necesario incluir un estudio radiológico en dos proyecciones de tibia y peroné completos.
- ¿Qué observar? - Hay que fijarse en cualquier irregularidad en las superficies articulares que pueda sugerir una fractura actual o previa, o bien cambios degenerativos sugestivos de avulsiones previas.
En lesiones de este ligamento aparece engrosado, heterogéneo y con obliteración de los planos grasos. Fluido en el interior de la vaina de tendones peroneos puede ser un signo indirecto de lesión.
Las contusiones del ligamento deltoideo, particularmente el componente tibiotalar son frecuentemente asociadas a esguinces por inversión.
Se manifiestan con pérdida de la estriación fibrilar normal. Por el contrario, el ligamento muestra homogeneidad con intensidad de señal intermedia cuando existe una lesión. Presencia de fluido dentro de la vaina del tendón tibial posterior también es frecuente encontrarla.
La precisión de la RM en el diagnóstico de lesiones del ligamento colateral lateral no ha sido claramente establecida. La precisión en la detección de roturas agudas de los ligamentos PAA y PC publicadas son del 94,4%.
La Artro –R.M muestra una precisión del 100% y 82% en la detección de roturas crónicas del ligamento PAA y PC respectivamente, mientras que la RM convencional es de un 59% en el diagnóstico de roturas crónicas del ligamento colateral lateral.
Fig 1. Plano axial T2 Sup.Grasa: Lig PAA (flecha blanca) y PAP (flecha amarilla) íntegros
Fig 2. Plano axial T2-Sup Grasa: Rotura parcial ligamento PAA
Rotura del PAA. Plano axial T1 (Izda) y T2 sup. Grasa (Dcha). Importante hematoma periarticular.
Rotura del fascículo peroneo-calcáneo en el mismo paciente. Izda en plano axial y dcha en plano coronal. Secuencias T2-sup-grasa.
Plano axial DP-sup grasa. Izda. Sindesmosis tibioperoneal. lig. Tibioperoneales normales. Anterior (flecha blanca ) y posterior (flecha amarilla ). Dcha Rotura de ligamentos tibioperoneales anterior y posterior con diástasis e inconguencia de sindesmosis.
Rotura de lig. TP anteroinferior (flecha blanca) y fractura de maléolo posterior tibial .(flecha amarilla). a. DP-Sup-grasa plano axial. b. T1 axial. c. Artroscopia - Visión anteroinferior (A-astrágalo, P-Peroné) con el lig. TP anteroiferior desgarrado (Flecha blanca)
El objetivo del tratamiento básico es la disminución del edema y el dolor para lograr una movilización y apoyo tempranos. Se realizará de forma secuencial, durante las fases inflamatoria, reparativa y de remodelación, reevaluando la gravedad y estadiaje del esguince.
Ejercicios propioceptivos y Reabilitación para esguinces
La propiocepción es el sentido que informa al organismo de la posición de los músculos. Se trata de un aspecto muy importante a desarrollar para evitar lesiones, ya que, cuando mayor sensibilidad propioceptiva tengamos, mejor se notará el tobillo.
-BIBLIOGRAFIA
1.Golano P, Vega J, de Leeuw PA, Malagelada F, Manzanares MC, Gotzens V, Van Dijk CN. Anatomy of the ankle ligaments: a pictorical essay. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2010 May; 18(5): 557–569.
