Diagnóstico y tratamiento del asma en menores de 18 años, Monografías, Ensayos de Medicina

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Definición

Factores de riesgo

Educación para la salud

El asma se define como una enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas en la que participan diversas

células y mediadores químicos; se acompaña de una mayor reactividad traqueobronquial (hiperreactividad de las

vías aéreas), que provoca en forma recurrente tos, sibilancias, disnea y aumento del trabajo respiratorio,

principalmente en la noche o en la madrugada. Estos episodios se asocian generalmente a una obstrucción

extensa y variable del flujo aéreo que a menudo es reversible de forma espontánea o como respuesta al

tratamiento (GINA 2006).

Entre los factores ambientales que favorecen el desarrollo del asma se han identificado: el humo de tabaco

(niños cuyas madres fumaron durante el embarazo o niños con tabaquismo pasivo), la contaminación aérea y

automotriz, las infecciones respiratorias virales, la exposición a concentraciones elevadas de alérgenos y el uso

de antibióticos durante la infancia. Con respecto a los alérgenos, se ha sugerido que la exposición cada vez

mayor a alérgenos intramuros es una causa asociada a una alta prevalencia de enfermedades respiratorias

alérgicas. En México los alérgenos varían según la región geográfica, y la tendencia actual del desplazamiento

poblacional a zonas urbanas ha modificado en las últimas décadas la respuesta en las pruebas cutáneas con

alérgenos. En la Tabla No. I se enlistan los principales alérgenos intra y extramuros en México. Los alérgenos

presentes en las recámaras son principalmente ácaros, epitelios de animales domésticos, insectos y hongos. Los

ácaros del polvo casero son la primera causa alérgica del asma. Entre los alérgenos de exteriores los más

importantes son los pólenes y hongos.Se ha asociado la exposición a tabaco ambiental con aumento de la

gravedad de asma, (frecuencia e intensidad de crisis, número de visitas a urgencias al año, uso de medicación

de asma, y frecuencia de crisis de asma que requieren intubación).

Los planes de acción enfocados a la educación de padres y niños con asma dan como resultado mejoría en la

función pulmonar y el automanejo, , logra disminuir el ausentismo escolar, las visitas a urgencias y los síntomas

nocturnos

Los programas educativos dirigidos a disminuir la exposición al tabaco, con estrategias para el cambio de

comportamiento y con información de retroalimentación han mostrado disminuir las visitas al médico por

crisis de asma.

CIE 10

CIE 10CIE 10

CIE 10 J

J45J

J45 Asma,

Asma,Asma,

Asma,

J46J46J46J46 EstadoEstadoEstadoEstado aaaasmáticosmáticosmáticosmático

Diagnóstico y tratamiento del a

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Diagnóstico y tratamiento del asma en menores de 18 años

sma en menores de 18 añossma en menores de 18 años

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en el

p

pp

primer

rimerrimer

rimero y segundo n

o y segundo no y segundo n

o y segundo niveles

ivelesiveles

iveles de a

de ade a

de atención

tencióntención

tención

GPC

Diagnóstico tempra Diagnóstico tempraDiagnóstico tempra

Diagnóstico temprano nono

no Interrogatorio InterrogatorioInterrogatorio

Interrogatorio

Exploración

El diagnóstico clínico del asma se basa en los

siguientes síntomas: disnea, sibilancias, tos y

sensación de opresión torácica.

Una prueba terapéutica con broncodilatadores

o con corticosteroides sugiere el diagnóstico de

asma

Realizar un interrogatorio intencionado haciendo

énfasis en la identificación de factores de riesgo,

historia familiar y personal de alergia, así como las

manifestaciones clínicas predominantes, como tos,

sibilancias y dificultad para respirar.

Los síntomas aparecen o empeoran en la noche,

sobre todo en la madrugada, o se pueden presentar

después del ejercicio físico. Los síntomas suelen

aparecer tras una infección respiratoria viral.

Los antecedentes familiares de asma o

antecedentes personales atópicos sugieren el

diagnóstico de asma.

EXPLORACIÓN

El examen físico revelará sibilancias espiratorias a la auscultación, en algunos casos solo se detecta con la

espiración forzada. En las exacerbaciones graves del asma la obstrucción bronquial es tan intensa que las

sibilancias pueden estar ausentes.

El examen físico debe incluir la búsqueda de signos clínicos que sugieran un fenotipo atópico: Presencia de

dermatitis atópica (piel seca) y/o rinitis alérgica (hiperemia conjuntival, pliegues infraorbitarios, edema de la

mucosa nasal, hipertrofia de cornetes y surco en el dorso nasal).

El examen de tórax puede mostrar a la inspección: deformidad de la caja torácica, signos de dificultad

respiratoria y a la auscultación: sibilancias o hipoventilación. La ausencia de sibilancias no excluye el

diagnóstico clínico de asma.

Los pacientes graves suelen tener otros signos físicos que reflejan su condición, como cianosis, somnolencia,

dificultad para hablar, taquicardia, tórax distendido, uso de músculos accesorios y tiraje intercostal. En

pacientes bien controlados el examen físico del aparato respiratorio puede ser normal.

Cuando el paciente asmático está mal controlado o en una crisis asmática, el examen físico revelará

sibilancias espiratorias a la auscultación, que en algunos casos sólo se detectan con la espiración forzada. En

las exacerbaciones graves del asma la obstrucción bronquial es tan intensa que las sibilancias pueden estar

ausentes. Sin embargo, los pacientes graves suelen tener otros signos físicos que reflejan su condición, como

cianosis, somnolencia, dificultad para hablar, taquicardia, tórax distendido, uso de músculos accesorios y

tiraje intercostal. En pacientes bien controlados el examen físico del aparato respiratorio puede ser normal.

Cuadro 2 Diagnóstico diferencial del asma en edades pediátricas

Enfermedades de vías aéreas superiores:

• Rinosinusitis
• Adenoiditis

Padecimientos obstructivos de vías aéreas grandes:

• Cuerpos extraños en tráquea o bronquios
• Disfunción de las cuerdas vocales
• Anillos vasculares.
• Laringotraqueomalacia, estenosis traqueal o bronquial
• Laringotraqueitis. (Croup)Croup)Croup)Croup)

Padecimientos obstructivos de vías aéreas pequeñas:

• Bronquiolitis viral
• Bronquiolitis obliterante
• Fibrosis quística
• Displasia broncopulmonar
• Cardiopatías congénitas

Otras causas:

• Tuberculosis pulmonar
• Tabaquismo pasivo
• Aspiraciones debidas a disfunción de los mecanismos de la

deglución o reflujo gastroesofágico

• Inmunodeficiencias primarias
• Síndrome de Loeffler

Adaptado de: Expert Panel Report 3: guidelines for the diagnosis and management of asthma. Bethesda, Maryland:

National Institutes of Health, National Asthma Education and Prevention Program; 2007. NIH Publication No. 08-4051.

Examenes de laboratorio y gabinete

La realización de la espirometría con test broncodilatador ayuda a confirmar el diagnóstico de asma en

pacientes con síntomas sugestivos y aporta información sobre su gravedad. La normalidad de la

espirometría en un paciente con sospecha clínica no excluye el diagnóstico y obliga a proseguir el

estudio del paciente.

En los pacientes con sospecha clínica de asma y espirometría normal, se debe realizar el estudio de

variabilidad del fffflujolujolujolujo eeeespiratoriospiratoriospiratoriospiratorio medio FEMmedio FEMmedio FEMmedio FEM (Tabla 2)

Tabla 3 Valoración clínica de la exacerbación asmática

Datos clínicosDatos clínicosDatos clínicosDatos clínicos LeveLeveLeveLeve ModeradaModeradaModeradaModerada GraveGraveGraveGrave

Paro respiratorioParo respiratorioParo respiratorioParo respiratorio

inminenteinminenteinminenteinminente

Disnea o aumento del Disnea o aumento delDisnea o aumento del

Disnea o aumento del

trabajo respiratoriotrabajo respiratoriotrabajo respiratoriotrabajo respiratorio

Caminando Hablando

Lactantes - llanto

más débil

Dificultad para comer

En reposo

El niño deja de comer

Puede acostarse Prefiere sentarse

Se inclina hacia

adelante

Puede hablarPuede hablarPuede hablarPuede hablar

Oraciones Frases Palabras

Estado deEstado deEstado deEstado de concienciaconcienciaconcienciaconciencia

Puede estar agitado Generalmente agitado Generalmente agitado Mareado o confuso

FrecuenciaFrecuenciaFrecuenciaFrecuencia respiratoriarespiratoriarespiratoriarespiratoria

Aumentada Aumentada Habitualmente

30/min.

Frecuencia respiratoria normal en un niño despierto:

EdadEdadEdadEdad Frecuencia normalFrecuencia normalFrecuencia normalFrecuencia normal

< 2 meses < 60/min.

2-12meses < 5 0/min.

1-5 años < 40/min.

6-8 años < 30/min.

Músculos aMúsculos aMúsculos aMúsculos accesorios yccesorios yccesorios yccesorios y

retracción retracciónretracción

retracción supraesternal supraesternalsupraesternal

supraesternal

No Si Si Movimiento paradójico

toracoabdominal

SibilanciasSibilanciasSibilanciasSibilancias Moderadas, a menudo

solo al final de la

espiración

Fuertes Muy fuertes Ausentes

FrecuenciaFrecuenciaFrecuenciaFrecuencia cardiaca/min.cardiaca/min.cardiaca/min.cardiaca/min.

<100 100-120 >120 Bradicardia

Frecuencia cardiaca normal en niños:

Lactantes 2-12 meses < 160/min.

Preescolares 1-2 años < 120/min.

Escolares 2-8 años < 110/min.

Pulso paradójico Pulso paradójicoPulso paradójico

Pulso paradójico Ausente < 10 mmHg Puede estar presente Presente Su ausencia sugiere

fatiga muscular

PEF

PEFPEF

PEF después del después deldespués del

después del

broncodilatador inicialbroncodilatador inicialbroncodilatador inicialbroncodilatador inicial

(% del predicho(% del predicho(% del predicho(% del predicho oooo

% d% d% d% del mejor personal)el mejor personal)el mejor personal)el mejor personal)

Mayor de 80% 60-80% aprox. < 60%

PaO2 (al aire)†PaO2 (al aire)†PaO2 (al aire)†PaO2 (al aire)†

y/o y/oy/o

y/o

PaCO2 †PaCO2 †PaCO2 †PaCO2 †

Normal .Generalmente

no es necesario hacer

la prueba

Normal

60mmHg

<45mmHg

< 60mmHg

Posible cianosis

45 mmHg;

insuficiencia

respiratoria

SaO2SaO2SaO2SaO2 > 95% 91-95% < 90%

Se desarrolla hipercapnia (hipoventilación) más rápidamente en niños

menores que en adultos y adolescentes

*Nota: la presencia de varios parámetros, pero no necesariamente todos, indica la clasificación general de la exacerbación

† Nota: se usan también kilopascales; la conversión debe hacerse a este respecto.

** The Global strategy for asthma management and prevention Global Initiative for Asthma (GINA). 2006.

Cuadro 3 Clasificación del asma por su gravedad*

Asma intermitente

• Síntomas <una vez por semana
• Exacerbaciones de corta duración
• Síntomas nocturnos no más de dos veces al mes
• FEV

1

o PEF > 80% del valor predicho

• Variabilidad en el PEF o FEV 1

Asma persistente leve

• Síntomas >1 vez por semana, pero menos de una vez al día
• Exacerbaciones pueden afectar la actividad y el sueño
• Síntomas nocturnos más de dos veces por mes
• FEV

1

o PEF > 80% del valor predicho

• Variabilidad en el PEF o FEV 1

Asma persistente moderada

• Síntomas diarios
• Exacerbaciones afectan la actividad y el sueño
• Síntomas nocturnos >una vez a la semana
• Uso diario de β2 agonistas de acción corta inhalados
• FEV 1

o PEF 60-80% del valor predicho

• Variabilidad en el PEF o FEV

1

Asma persistente grave

• Síntomas diarios
• Exacerbaciones frecuentes
• Síntomas diarios de asma nocturna
• Limitación para actividades físicas
• FEV

1

o PEF <60% del valor predicho

• Variabilidad en el PEF o FEV 1

Adaptado de: The Global strategy for asthma management and prevention Global Initiative for Asthma (GINA). 2008

Figura 1 Tratamiento para el contorl del asma en menores de 18 años

Nivel de Control Acción de Tratamiento

Controlada

Parcialmente controlada

Incontrolada

Grave

Mantener el control en el paso

más bajo

Avanzar pasos hasta lograr el control

Avanzar pasos hasta lograr el control

Tratar como grave

Disminuir

Incrementar

Disminuye

Incrementa

Pasos del tratamiento

Seleccionar uno Seleccionar uno Agregar uno o más Agregar uno o ambos

Dosis bajas de

esteroides inhalados

GCI ***

Dosis baja de GCI más

agonista β 2-

de larga

duración

Dosis media o alta de GCI

más β 2-

agonista de larga

duración

Esteroides orales

(dosis baja)

Antileucotrienos**

Dosis alta o media

de GCI

Antileucotrienos

Anticuerpo anti-IgE

Dosis baja de GCI más

antileucotrieno

Teofilina de

liberación

sostenida

Dosis baja de GCI más

teofilina de liberación

sostenida

Opciones de

controladores***

Si es necesario β2-

agonistas de acción

corta

Si es necesario agonistas β2-adrenérgicos de acción corta

Educación del asma

Control ambiental

Paso 1 Paso 2 Paso 3 Paso 4 Paso 5

• GCI= Glucocorticoides inhalados

**Antagonista de Leucotrienos

*** Las opciones controladoras preferidas se muestran en cuadros

sombreados

Los tratamientos alternativos de rescate incluyen anticolinergicos inhalados, β 2

-agonistas orales de acción corta, algunos β 2

-agonistas

de acción prolongada, y teofilina de acción corta. El uso regular de β

2

-agonistas de corta y larga acción no es aconsejable a menos que

vaya acompañado por el uso regular de un esteroide inhalado.

Adaptado de The Global strategy for asthma management and prevention Global Initiative for Asthma (GINA). 2006.

Tabla 4 Tratamiento para el episodio agudo de asma en edades pediátricas

Crisis LeveCrisis Leve Crisis LeveCrisis Leve Crisis ModeradaCrisis ModeradaCrisis ModeradaCrisis Moderada Crisis GraveCrisis GraveCrisis GraveCrisis Grave

Salbutamol una dosis de dos a

cuatro disparos con espaciador

1

Salbutamol hasta tres dosis deseis a

ocho disparos con espaciador cada

20 minutos

O

2

hasta SpO

2

94% (cualquier

caso)

o o o

Salbutamol nebulizado una dosis

de 0,15 mg/kg

2

Salbutamol nebulizado hasta tres

dosis de 0,15 mg/kg

2

Salbutamol nebulizado tres dosis

de 0,15 mg/kg

2

• 250-500 μg de

bromuro de ipratropio

o

Reevaluar en 15 minutos Reevaluar en 15 minutos después de

la última dosis

Salbutamol tres dosis de 10

disparos + tres dosis de dos a

cuatro disparos de bromuro de

ipratropio

3

con espaciador cada 20

minutos

Responde

4

No responde

4

Responde

4

No responde

4

2 mgkg prednisona oral o

Esteroide IV

Alta Alta ¿Urgencias hospital?

¿Centro de Salud?

Plan terapéutico por escrito y

personalizado.

5

Plan terapéutico por escrito y

personalizado que incluya

prednisona oral 20 mg/día de tres a

cinco días o hasta resolución.

5

Ingresar Enviar al hospital

1

Tratamiento de elección.

2

Mínimo 1,25 mg (0,25 ml), máximo 5 mg (1 ml).

3

20 μg/disparo.

4

Buena respuesta con Índice Pulmonar <4 y SpO 2

= 94%.

5

Revisión en Atención Primaria en 24 a 48 horas.

Consensos statement on the Management of Paediatric Asthma. Update 2007.

Allergol Immunopathol 2008; 36: 31-

MANEJO DEL PACIENTE ASMÁTICO EN URGENCIAS Y HOSPITALIZACIÓNMANEJO DEL PACIENTE ASMÁTICO EN URGENCIAS Y HOSPITALIZACIÓNMANEJO DEL PACIENTE ASMÁTICO EN URGENCIAS Y HOSPITALIZACIÓNMANEJO DEL PACIENTE ASMÁTICO EN URGENCIAS Y HOSPITALIZACIÓN

Modificado de: British Guideline on the management of asthma. A national clinical guideline. British Toracioc Society. Mayo 2008