¡Descarga Гинеколог – это врач, который специализируется на репродуктивном здоровье женщин, включая y más Apuntes en PDF de Metrología solo en Docsity!
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
імені О.О. БОГОМОЛЬЦЯ
факультет медичний № 2
кафедра акушерства і гінекології № 3
не опорна
адреса вул. В. Кучера, 7
МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ З ДИСЦИПЛІНИ
«АКУШЕРСТВО І ГІНЕКОЛОГІЯ»
За темою «Невідкладні стани в гінекології.»
за спеціальністю 222 «МЕДИЦИНА»
за навчальним планом підготовки фахівців другого (МАГІСТЕРСЬКОГО)
рівня галузі знань 22 «Охорона здоров’я» у вищих навчальних закладах
ІV рівня акредитації
ДЛЯ СТУДЕНТІВ IV КУРСУ МЕДИЧНОГО ФАКУЛЬТЕТУ №
Затверджено
На методичній нараді кафедри
акушерства і гінекології №
протокол № 1 0 від 04. 1 .202 3 р.
Завідувач кафедри
акушерства і гінекології №3,
д.мед.н., професор Бенюк В.О.
КИЇВ 2022-
УДК 618 (072)
Методичні вказівки для студентів IV курсу медичного факультету №2 з
акушерства та гінекології
Авторський колектив:
Професор, д.мед.н., завідувач кафедри акушерства і гінекології № 3 Бенюк В.О.
Професор, д.мед.н. Диндар О.А.
Професор, д.мед.н. Іванюта С.О.
Професор, д.мед.н. Гінзбург В.Г.
Професор, д.мед.н. Гончаренко В.М.
Доцент, к.мед.н. Усевич І.А.
Доцент, к.мед.н. Бенюк С.В.
Доцент, к.мед.н. Друпп Ю.Г.
Доцент, к.мед.н. Ковалюк Т.В.
Доцент, к.мед.н. Ластовецька Л.Д.
Доцент, к.мед.н. Майданник І.В.
Доцент, к.мед.н. Никонюк Т.Р.
Доцент, к.мед.н. Гичка Н.М.
Доцент, д.мед.н. Манжула Л.В.
Доцент, к.мед.н. Вигівська Л.М.
Асистент, к.мед.н. Курочка В.В.
Асистент, к.мед.н. Олешко В.Ф.
Асистент, к.мед.н. Щерба О.А.
Асистент Чеботарьова А.С.
Асистент, к.мед.н. Бала О.О.
Асистент Фурса-Совгіра Т.М.
Обговорено і затверджено на методичній нараді кафедри акушерства і гінекології №
Протокол № від
Обговорено і затверджено на методичній нараді кафедри акушерства і гінекології №
Протокол № від
Обговорено і затверджено на методичній нараді кафедри акушерства і гінекології №
Протокол № від
Обговорено і затверджено на методичній нараді кафедри акушерства і гінекології №
Протокол № від
Поняття «гострий живіт» є збірним. Під цим терміном об'єднують гостро
виникаючі патологічні процеси в черевній порожнині, різні за етіологією та
клінічним перебігом. Незважаючи на різні причини, симптоматологія «гострого
живота» в гінекології при цьому має багато спільних рис. До них відносяться:
раптовість появи болю серед уявного повного здоров'я. Болі частіше
починаються внизу живота, поступово посилюючись і поширюючись по всьому
животу. Вони можуть бути настільки сильними, що викликають непритомний стан;
наявність нудоти, блювання;
порушення нормального відходження кишкових газів і калу, поява симптомів
подразнення очеревини.
Причини «гострого живота» умовно можна розподілити на три групи:
1-а група - гострі внутрішньочеревні кровотечі (порушена позаматкова
вагітність, апоплексія яєчника);
2-а група - порушення кровообігу у внутрішніх статевих органах (перекрут
ніжки пухлини й пухлиноподібних утворень яєчника, перекрут та/або некроз
міоматозного вузла);
3-я група - гострі запальні захворювання внутрішніх статевих органів з
втягненням у процес очеревини.
Усі захворювання, що супроводжуються клінічною картиною «гострого
живота», вимагають негайної госпіталізації хворих, проведення діагностики та
надання невідкладної допомоги.
ПОЗАМАТКОВА ВАГІТНІСТЬ (ектопічна) – імплантація заплідненої
яйцеклітини за межами порожнини матки.
За останні десятиріччя частота позаматкової вагітності збільшилася в 2-
рази та складає в середньому 12-14 на 1000 вагітностей. Ектопічна вагітність являє
серйозну небезпеку для здоров’я та життя жінки, у зв’язку з відсутністю умов для
розвитку вона найчастіше переривається на ранніх термінах, супроводжується
внутрішньочеревною кровотечею, та стає причиною „гострого живота”. При
несвоєчасній діагностиці, без надання невідкладної допомоги позаматкова
вагітність може стати однією із причин материнської смертності.
В залежності від місця імплантації плідного яйця позаматкова вагітність
розподіляється на:
- Трубну (98,5-99%):
a) ампулярну;
b) істмічну;
c) інтерстиціальну;
- Яєчникову (0,1-0,7%):
a) на поверхні яєчника;
b) в середині фолікула;
- В рудиментарному розі матки (0,5%) - виділяється певною мірою умовно, за
клінічним перебігом;
- Черевну (0,3-0,4%):
a) первинну - імплантація на парієтальній очеревині, сальнику чи будь-якому
органі черевної порожнини;
b) вторинну - прикріплення плідного яйця до очеревини після вигнання його з
труби.
- Шийкову (0,01%)
Найбільш часто зустрічається істмічна та ампулярна вагітність. Інші форми є
рідкісними. Можливі сполучені варіанти.
Класифікація за МКХ-10:
О00 Абдомінальна (черевна) вагітність
О00.1 Трубна вагітність
Вагітність у матковій трубі
Розрив маткової труби внаслідок вагітності
Трубний аборт
О00.2 Яєчникова вагітність
О00.8 Інші форми позаматкової вагітності
Шийкова
Комбінована
В розі матки
Внутрішньозв'язкова
В брижі матки
О00.9 Позаматкова вагітність неуточнена.
Найбільш часто зустрічається істмічна та ампулярна вагітність. Інші форми є
рідкісними. Можливі сполучені варіанти.
Етіологія. Існує три теорії виникнення позаматкової вагітності:
овулогенна теорія - позаматкова вагітність виникає внаслідок збільшеної
біологічної енергії заплідненого яйця, що прискорює процес утворення
трофобласту, ця теорія носить гіпотетичний характер.
теорія порушення просування плідного яйця
теорія зовнішнього просування яйця
Причини, що обумовлюють порушення просування плідного яйця:
Запальні захворювання труб. Внаслідок запальних змін слизова оболонка труби
злипається, її просвіт зменшується, запліднена яйцеклітина не може
імплантуватись в матці і тому прикріплюється і розвивається в слизовій оболонці
труби. В анамнезі у жінок з позаматковою вагітністю часто зустрічаються запальні
захворювання додатків, інколи туберкульозної або гонорейної етіології, аборти,
безпліддя тощо.
Інфантилізм. При наявності недорозвинених статевих органів, труби надто довгі,
звивисті, спостерігається патологічна перистальтика труб. По звивистій трубі
яйцеклітина просувається повільно, її трофобластичні властивості виявляють свою
дію під час міграції по трубі.
Пухлини труб, яєчників. Звуження, деформації труб яєчником, внаслідок
пухлинних новоутворень, сприяють повільному просуванню плідного яйця по
трубі.
Ендометріоз. Ряд авторів пов’язують виникнення позаматкової вагітності з даною
дисгормональною патологією.
Порушення гормональної функції яєчників
Довготривале використання внутрішньоматкових контрацептивів.
Дані гінекологічного обстеження :
- ціаноз слизової оболонки піхви та шийки матки;
- розміри матки менші від очікуваного терміну вагітності;
- тістуватість і грушподібна форма матки
- одностороннє збільшення та болючість придатків матки;
- нависання склепінь піхви (у разі гемоперитонеума);
- різка болючість заднього склепіння піхви (“крик Дугласа”);
- болючість при зміщенні шийки матки
- Наявність пухлини додатків, позаматкової пухлини, пульсування судин
параметрію
- ознака Горвіца-Гегара відсутня або злегка виражена, ознака Снегірьова відсутня
Специфічне лабораторне обстеження:
- якісний або кількісний тест на ХГЛ. Позитивна біологічна реакція
спостерігається при наявності життєздатного хоріону, через 8-14 днів після
загибелі яйця у деяких хворих негативна, у більшості хворих через 3-4 тижні -
негативна. Підвищення концентрації гормону в крові при матковій вагітності кожні
2 дні становить не менше 66% від початкового показника; менше підвищення у 85%
жінок є однією з
важливихпрогностичнихознакпозаматковоїабопорушеноїматковоївагітності.
Інструментальні методи обстеження.
УЗД:
- відсутність плодового яйця у порожнині матки;
- візуалізація ембріона поза порожниною матки;
- виявлення утвору неоднорідної структури в області проекції маткових труб;
- значна кількість вільної рідини у дугласовому просторі.
Лапароскопія – візуальне встановлення позаматкової вагітності у вигляді:
- ретортоподібного потовщення маткової труби багряно – синюшного кольору;
- розриву маткової труби;
- кровотеча з ампулярного отвору або з місця розриву маткової труби;
- наявність в черевній порожнині і в дугласовому просторі крові у вигляді згортків
або у рідкому стані;
- наявність у черевній порожнині елементів плідного яйця.
Діагностичне вишкрібання стінок порожнини матки:
- відсутність у вишкребку елементів плідного яйця;
- наявність у вишкребку децидуальної тканини.
Діагностичне вишкрібання стінок порожнини матки виконується за
відсутності апарату УЗД та за умови поінформованої згоди пацієнтки на цю
маніпуляцію.
У разі малого терміну затримки менструації, зацікавленості жінки у
збереженні маткової вагітності та відсутності симптомів внутрішньочеревної
кровотечі необхідно вибрати очікувальну тактику, орієнтуючись на клінічні
ознаки, УЗД в динаміці спостереження та рівень -ХГЛ у сироватці крові.
Пункція черевної порожнини через заднє склепіння піхви.
Проводиться за відсутності апарату УЗД для діагностики трубного аборту.
Наявність у пунктаті рідкої крові – одна з ознак ПВ.
У разі клінічних ознак внутрішньочеревної кровотечі пункція черевної
порожнини через заднє склепіння піхви не проводиться – затримка часу
початку лапаротомії.
Клінічна картина позаматкової вагітності залежить від стадії розвитку та
характеру її переривання. За клінічним перебігом розрізняють:
прогресуючу непорушену позаматкову вагітність
розрив труби
трубний викидень
Клініка та діагностика прогресуючої трубної вагітності. Профілактикою
трубного аборту та розриву труби э своєчасна діагностика та терапія прогресуючої
трубної вагітності. Прогресуюча трубна вагітність не викликає клініки „гострого
живота”. У пацієнток наявні сумнівні та вірогідні ознаки вагітності (затримка
менструації, нагрубання молочних залоз, зміна смаку, апетиту та ін.).
Гінекологічне обстеження виявляє ціаноз слизової оболонки піхви та
піхвової частини шийки матки. При дворучному піхвово-абдомінальному
дослідженні відмічається невідповідність розмірів матки терміну вагітності, інколи
визначається веретеноподібне утворення м’якої та еластичної консистенції в
області додатків, болюче при пальпації. Ознаки маткової вагітності (симптоми
Горвіца-Гегара, Піскачека, Гентера) частіше всього не виявляються. Для
підтвердження діагнозу проводять УЗД, визначення рівня ХГ в крові,
лапароскопію.
Клініка та діагностика розриву труби. Клініка розриву маткової труби
зумовлена внутрішньочеревною кровотечою. Біль внизу живота з’являється різко,
частіше збоку „вагітної” труби, що іррадіює в пряму кишку, праву ключицю
(френікус-симптом), нерідко виникає послаблення стулу. Спостерігається
слабкість, запаморочення, далі втрата свідомості, при значній внутрішньочеревній
кровотечі – геморагічний шок. Хворі апатичні, загальмовані, відмічається блідість
шкіри та видимих слизових оболонок, холодний піт, задуха. Пульс частий, слабкого
наповнення та напруги, артеріальний тиск знижується. Живіт взутий, напружений в
нижніх відділах, при пальпації – різка болючість та симптоми подразнення
очеревини, притуплення перкуторного звуку, межа якого переміщується зі зміною
положення тіла. При гінекологічному огляді: ціаноз слизової оболонки піхви,
кров’янисті виділення з церві кального каналу нерідко відсутні. При
бімануальному огляді – надмірно рухома, збільшена, розм’якшена матка (симптом
„плаваючої матки”), різка болючість при зміщенні шийки матки, нависання та
виражена болючість заднього склепіння піхви („крик Дугласа”). Наявна клінічна
картина розриву маткової труби не потребує додаткових методів обстеження.
Клініка та діагностика трубного аборту. Клініка розвивається тривало та
визначається сумнівними (нудота, блювання, зміна смакових відчуттів, сонливість,
слабкість) та вірогідними (нагрібання молочних залоз, затримка менструації)
ознаками вагітності, з одного боку, та симптоми переривання трубної вагітності – з
іншого. При затримці менструації на 2-3 тижні, пацієнтки відмічають періодичні
напади переймоподібного болю внизу живота з іррадіацією в пряму кишку, скудні
темні кров’янисті виділення зі статевих шляхів. Больові відчуття пов’язують зі
скороченням маткової труби, в результаті чого плідне яйце частково чи повністю
Хірургічне втручання слід провести відразу після встановлення діагнозу.
Будь-яке зволікання загрожує життю матері, оскільки ерозія стінки судини може
викликати масивну кровотечу. Плід зазвичай гине, не досягаючи життєздатного
віку. У виняткових випадках в умовах стаціонару й під пильним наглядом можливе
збереження вагітності до того часу, доки плід не стане життєздатним. Операція
може бути відкладена в разі встановлення загибелі плода. Після загибелі плода
відбувається зменшення кровопостачання плаценти. Відстрочка на 3-4 тижні
робить операцію менш небезпечною. Існують розбіжності в тактиці щодо
плаценти. Якщо є можливість виділити й перев'язати судини, що живлять плаценту
(зазвичай гілки судин матки або яєчника), слід видалити плаценту. При виникненні
труднощів при мобілізації плаценти й живленні її судин плаценту видаляти не
варто. У віддаленому періоді, після зниження функцій плаценти (поступове
зниження титру людського хоріонічного гонадотропіну в крові), існує менша
небезпека кровотечі. У цей час видалення плаценти не викликає ускладнень, проте
зростає ризик формування абсцесів, розвитку перитоніту й сепсису. Для
прискорення зворотного розвитку плаценти рекомендують застосовувати
метотрексат. Альтернативний шлях передбачає залишення плаценти in situ до
повного її розсмоктування. У випадку розвитку будь-яких патологічних симптомів
плаценту можна видалити без особливого ризику.
Шийкова вагітність
Вагітність, локалізована в шийці матки, виникає нечасто, проте являє
серйозну небезпеку. Ворсини трофобласта можуть прорости через стоншену стінку
шийки, досягти судин матки й ушкодити їх. При перериванні такої вагітності
можлива рясна кровотеча. При таких обставинах часто доводиться видаляти матку.
Якщо вагітність у шийці матки виявлена до виникнення будь-якої кровотечі й перед
хірургом стоїть завдання зберегти матку, рекомендують використовувати
метотрексат для зниження васкуляризації трофобласта.
Поєднання позаматкової та внутрішньоматкової вагітності
Клінічні
ознаки
Прогресуюча
позаматкова
вагітність
Трубний
викидень
Розрив маткової
труби
Ознаки
вагітності
Позитивні Позитивні Позитивні
Загальний
стан
хворої
Задовільний Періодично
погіршується,
короткочасні
втрати
свідомості,
тривалі періоди
задовільного
стану
Колаптоїдний стан,
клініка масивної
крововтрати,
прогресивне
погіршення стану
Біль Відсутній Характер
нападів, що
З`являється у
вигляді гострого
нападу
До
недавнього часу одночасний розвиток внутрішньоматкової та позаматкової
вагітності спостерігали досить рідко, проте широке застосування індукторів
овуляції зробило цю патологію більш частою. Зазвичай діагноз встановлюють при
розвитку в пацієнтки симптомів позаматкової вагітності. Показано термінове
хірургічне втручання. Можливий зв'язок післяопераційних ускладнень таких, як
артеріальна гіпотензія після внутрішньої кровотечі, з порушеннями нормального
розвитку вагітності та вадами розвитку плода.
Клінічна картина переривання рідких форм позаматкової вагітності
(яєчникової, черевної та вагітності в рудиментарному розі) характеризується
значною внутрішньочеревною крововтратою. Заключний діагноз установлюють
під час операції.
Диференційна діагностика позаматкової вагітності проводиться з
захворюваннями, що супроводжуються клінічною картиною „гострого живота”.
Діагностика ектопічної вагітності достатньо проста у пацієнток з аменореєю,
ознаками вагітності, болями в нижніх відділах живота і кровотечою. Трубний аборт
слід відрізняти від апоплексії яєчника, запальних захворюваннях додатків матки,
гострого апендициту, перекруту ніжки пухлини яєчника, а також від самовільного
переривання маткової вагітності та дисфункціональної маткової кровотечі.
періодично
повторюються
Виділення Відсутні або
незначні
кров`яні
Кров`яні
виділення
темного
кольору,
з`являються
після нападу
болю
Відсутні або
незначні кров`яні
Піхвове
дослідження
Матка не
відповідає
терміну
затримки
місячних,
поряд з маткою
визначається
утворення
ретортоподібно
ї форми,
безболісне,
склепіння
вільні
Такі самі,
болючість при
зміщенні матки,
утворення без
чітких
контурів, заднє
склепіння
згладжене
Такі самі,
симптоми
„плаваючої матки”,
болючість матки
ідодатків з
ураженого боку,
нависання
заднього склепіння
Додаткові
методи обсте-
ження
УЗД,
визначення
рівня -ХГЛ,
лапароскопія
Кульдоцентез
Лапароскопія
Не проводяться
встановлюють під час операції. Прогресуючу трубну вагітність слід відрізняти від
маткової вагітності малого терміну, кісти жовтого тіла, гідросальпінкса.
Лікування позаматкової вагітності
Принципи ведення хворих з ектопічною вагітністю:
- Підозра на позаматкову вагітність є показанням для термінової
госпіталізації.
- Рання діагностика допомагає зменшити кількість ускладнень і надає
можливість застосовувати альтернативні методи лікування.
3.У разі встановленого діагнозу позаматкової вагітності необхідно провести
невідкладне оперативне втручання (лапароскопія, лапаротомія).
Оперативне лікування позаматкової вагітності є оптимальним. У сучасній
практиці можливе застосування консервативних методів лікування позаматкової
вагітності.
- У разі вираженої клінічної картини порушеної ектопічної вагітності,
наявності гемодинамічних порушень, гіповолемії пацієнтка негайно
госпіталізується для невідкладного хірургічного втручання у найкоротші терміни
лапаротомічним доступом.
Якщо клінічна картина стерта, немає ознак гіповолемії та внутрішньої
кровотечі – проводять УЗД органів малого таза і/або лапароскопію.
- На догоспітальному етапі у разі порушеної позаматкової вагітності об`єм
невідкладної допомоги визначається загальним станом хворої та величиною
крововтрати. Інфузійна терапія (об`єм, швидкість введення розчинів) залежить від
стадії геморагічного шоку (див. протокол – „Геморагічний шок”).
- Тяжкий стан хворої, наявність виражених гемодинамічних порушень
(гіпотонія, гіповолемія, гематокрит менше 30%) – абсолютні показання для
оперативного втручання лапаротомним доступом з видаленням вагітної маткової
труби і проведенням протишокової терапії.
- Застосовують комплексний підхід до лікування жінок з позаматковою
вагітністю, який включає:
а) оперативне лікування;
б) боротьбу з кровотечою, геморагічним шоком, крововтратою;
в) ведення післяопераційного періоду;
г) реабілітацію репродуктивної функції.
- Оперативне лікування проводять як лапаротомним, так і лапароскопічним
доступом. До переваг лапароскопічних методик відносяться:
- скорочення тривалості операції;
- скорочення тривалості післяопераційного періоду;
- скорочення тривалості перебування в стаціонарі;
- зменшення кількості рубцевих змін передньої черевної стінки;
- косметичний ефект.
- Виконання органозберігаючих операцій при позаматковій вагітності
супроводжується ризиком розвитку у післяопераційному періоді персистенції
трофобласта, що є результатом його неповного видалення з маткової труби і
черевної порожнини. Найбільш ефективним методом профілактики даного
ускладнення є ретельний туалет черевної порожнини 2 –3 літрами фізіологічного
розчину і однократне введення метотрексату у дозі 75-100мг внутрішньо м’язово у
першу, другу добу після операції.
Найкращим доступом для проведення операції при позаматковій вагітності є
лапароскопія , що має переваги: малий розріз, менша тривалість операції, незначна
частота ускладнень, можливість здійснення органозберігаючих принципів,
скорочення терміну перебування в стаціонарі, рання фізична та соціальна
реабілітація. Показанням до лапаротомії є геморагічний шок, спайкова хвороба
малого тазу ІV ст.
Операції, які застосовують у разі трубної вагітності:
1. Сальпінгостомія (туботомія). Виконується подовжня сальпінгостомія.
Після видалення плодового яйця сальпінгостому, звичайно не ушивають. У разі,
коли ворсини хоріона не проростають у м'язову оболонку маткової труби
обмежуються її вишкрібанням.
2. Сегментарна резекція маткової труби. Видаляють сегмент маткової труби,
де знаходиться плодове яйце, після чого виконують анастомоз двох кінців труби.
При неможливості виконання сальпінго-сальпінгоанастомоза можна перев'язати
обидва кінці і накласти анастомоз пізніше.
3.Сальпінгектомія. Цю операцію виконують у разі порушеної трубної
вагітності, що супроводжується масивною кровотечою, рубцевих змінах в матковій
трубі; небажання мати вагітність в подальшому; розрив маткової труби; діаметр
плідного яйця 3,0 см. Операцію і гемотрансфузію у такому разі проводять
одночасно.
Реабілітаційні заходи після операцій, які виконані з приводу позаматкової
вагітності
Відомо, що хворі, які перенесли оперативне втручання у зв'язку з
позаматковою вагітністю, потребують подальшого проведення лікувальних
заходів, які спрямовані на відновлення менструальної та генеративної функцій.
Упровадження методики «постійної» (динамічної) лапароскопії істотно
розширює можливості спостереження за станом оперованої маткової труби при
консервативному хірургічному втручанні або за куксою труби після тубектомії.
При інших формах позаматкової вагітності (яєчникова, черевна і ін.), а також при
«старій» трубній вагітності динамічний ендоскопічний відеомоніторинг важливий
для оцінки ретельності видалення плодового яйця, профілактики та лікування
персистуючої ектопічної вагітності. Стан органів черевної порожнини при
динамічній лапароскопії оцінюється шляхом порівняння з результатами
попередньої лапароскопії. Тому бажане виконання первинної та повторної
лапароскопії одним і тим же фахівцем. Під час контрольних лапароскопічних
оглядів можуть здійснюватися лікувальні маніпуляції: активна перфузія черевної
порожнини різними розчинами з додаванням необхідних медикаментозних засобів,
роз'єднання спайок. Огляди повинні виконуватися 2-3 рази на тиждень, залежно від
клінічної ситуації, між дослідженнями доцільно місцеве підведення лікарських
засобів через канюлю. Перша контрольна лапароскопія повинна проводитися не
кровотечі при дисфункції яєчників.
Апоплексія правого яєчника зустрічається в 2-4 рази частіше у зв’язку з тим,
що правий яєчник значно більше кровопостачається, він має більші розміри, масу
та більш розвинену лімфатичну систему, оскільки права яєчникова артерія
відходить безпосередньо від аорти, а ліва – від ниркової артерії.
Етіологія та патогенез: Апоплексія яєчника має складний патогенез,
зумовлений фізіологічними циклічними змінами кровонаповнення органів малого
тазу. Більшість дослідників виділяють ”критичні моменти“ для враження яєчника.
У 90-94% хворих апоплексія яєчника відбувається в середині та в другу фазу
менструального циклу. Це пов’язано з особливостями яєчникової тканини, з
підвищеною проникливістю судин та збільшенням їх кровонаповнення в період
овуляції та перед менструацією.
Фактори ризику розвитку апоплексії:
- Запальні процеси органів малого тазу, що приводять до склеротичних змін як в
тканині яєчника (склероз строми, фіброз епітеліальних елементів, періоофорити),
так і в його судинах (склероз, гіаліноз), а також застійна гіперемія та варикозне
розширення оваріальних вен. Кровотечі із яєчника можуть сприяти захворювання
крові та тривалий прийом антикоагулянтів, що приводить до порушення згортання
крові.
- Екзогенні: травма живота, фізичне навантаження, бурний чи перерваний
статевий акт, верхова їзда, спринцювання, піхвові дослідження і т.і.
- Ендогенні: неправильні положення матки, механічне стиснення судин, що
порушує кровоток в яєчнику, тиснення на яєчник пухлиною, спайковий процес в
малому тазі і т.і.
- Порушення гормонального статусу: надмірне збільшення кількості та зміна
співвідношення гонадотропних гормонів гіпофіза (ФСГ, ЛГ, пролактину), що
сприяють гіперемії оваріальної тканини.
- Дисфункція вищих відділів нервової системи.
- Стресові ситуації.
- Психоемоційна лабільність.
- Дія екологічних факторів.
Апоплексію яєчника слід оцінювати як комплекс серйозних порушень не
тільки в репродуктивній системі, що обмежується ушкодженням яєчника, але і як
захворювання всього організму із залученням різних рівнів нервової системи на тлі
хронічних стресових впливів, генетичної схильності до поломок регулюючої
системи. Ураховуючи особливості васкуляризації яєчників, дані порушення ведуть
до формування порочного кола: стрес → порушення ЦНС → рецидив апоплексії
яєчника → ушкодження яєчника → стрес.
Класифікація. У клінічній практиці прийнято виділяти больову, анемічну й
змішану форми апоплексії. Однак аж ніяк не завжди при наявності кровотечі в
черевну порожнину спостерігаються явища анемії, у зв'язку із чим запропоновано
класифікацію, що враховує вираженість внутрішньочеревної крововтрати:
А. Больова форма.
В. Геморагічна форма:
I - легкий ступінь тяжкості (обсяг внутрішньочеревної крововтрати не перевищує
150 мл);
II – середній ступінь тяжкості (крововтрата 150-500 мл);
III – важкий ступінь (обсяг внутрішньочеревної крововтрати більше 500 мл).
Вербенко А.А. виділяє три клінічні форми яєчникових кровотеч:
- легка форма: мимовільний приступ болю, нудота, біль над лоном чи в
промежині, перитонеальні явища та шок відсутні.
- форма середньої тяжкості: сильний біль в нижній частині живота, загальна
слабкість, блідість шкіри, нудота, блювання, запаморочення, може бути втрата
свідомості, шок І ст., часто виражені перитонеальні явища.
- тяжка форма: постійний різкий біль в нижній частині живота, нудота,
блювота, здуття живота, шок II- III ст., колапс, шкіра бліда, вкрита холодним потом,
кінцівки холодні, температура тіла знижена, тони серця приглушені, систолічний
шум над верхівкою серця, пульс частий, слабкого наповнення, виражені
перитонеальні явища, “френікус” симптом позитивний, кількість гемоглобіну
знижена, піхвове дослідження не завжди можливе із-за різкої болючості, заднє
склепіння нависає, при перкусії - притуплення перкуторного звуку в нижніх та
бокових ділянках живота, парез кишечника, затримка сечовипускання.
Основним клінічним симптомом апоплексії яєчника є біль в нижніх відділах
живота, що пов’язана з подразненням рецепторного поля яєчникової тканини та
дією на черево крові, що злилася, а також зі спазмом в басейні яєчникової артерії.
Слабкість, запаморочення, нудоту, блювання, втрату свідомості
визначаються внутрішньочеревною крововтратою.
Больова форма апоплексії спостерігається при крововиливі в тканину
фолікула чи жовтого тіла. Напад болю виникає внизу живота без іррадіації, інколи з
нудотою та блюванням. Ознак внутрішньочеревного крововиливу немає. Можливе
незначне напруження м’язів передньої черевної стінки в нижніх відділах.
Пальпаторно: болючість у здухвинній ділянці, частіше справа. Перкуторно: рідина
в черевній порожнині не визначається. Гінекологічно: матка нормальних розмірів,
яєчник дещо збільшений та болючий, склепіння вільні. УЗД: розрив яєчника,
скупченість рідини в дугласовому просторі (гіпоехогенне з дрібнодисперсною
сумішшю).
Геморагічна (анемічна) форма. Симптоми пов’язані з внутрішньочеревною
кровотечою. Захворювання починається гостро, частіше пов’язані з зовнішніми
факторами (статевий акт, фізична напруга, травма і т.д.) Біль в нижніх відділах
живота часто іррадіює в задній прохід, ногу, куприк, зовнішні статеві органи;
супроводжується слабкістю, запамороченням, нудотою, блюванням, втратою
свідомості. Шкіряні покрови бліді, холодний піт. АТ знижений, тахікардія. Язик
сухий, живіт напружений, можливе незначне здуття. Пальпаторно: різка болючість
у здухвинній ділянці чи по всьому гіпогастрію. Перкуторно: вільна рідина в
черевній порожнині. Гінекологічно: труднощі в проведенні огляду, із-за вираженої
болючості передньої черевної стінки. Матка нормальних розмірів, болюча, яєчник
дещо збільшений та болючий, склепіння нависають, тракції за шийку матки різко
болючі. Знижений гемоглобін, можливий незначний лейкоцитоз. УЗД: значна
кількість гіперехогенної дрібно- та середньодисперсної рідини в дугласовому
У разі наявності ознак нестабільності гемодинаміки, перитонеальних ознак,
проявів дихальної недостатності та (або) гіповолемічного шоку протипоказані
спазмолітичні та гемостатичні препарати.
Не слід застосовувати препарати що зменшують коагуляцію крові.
Всі пацієнтки з підозрою на апоплексію яєчника підлягають терміновій
госпіталізації. Під час транспортування необхідно забезпечити максимально
можливе моніторування стану пацієнта, проведення лікувальних заходів та
готовність до проведення реанімаційних заходів. Транспортування пацієнтки
здійснюється на ношах у положенні лежачи.
Лікування.
Лікування хворих на апоплексію яєчника залежить від форми захворювання і
вираженості клінічних симптомів внутрішньочеревної кровотечі. При больовій
формі й при незначній внутрішньочеревній крововтраті (менше 150 мл) без
клінічних ознак наростаючої внутрішньочеревної кровотечі можна проводити
консервативну терапію: дотримання спокою, лід на низ живота (сприяє спазму
судин), призначення препаратів гемо статичної дії (етамзилат), спазмолітичних
засобів (папаверин, но-шпа), вітамінів (тіамін, піридоксин, ціанокобаламін),
проведення фізіотерапевтичних процедур (електрофорез хлористого кальцію,
СВЧ-терапія).
Консервативна терапія проводиться в стаціонарних умовах під цілодобовим
спостереженням медичного персоналу. При повторному нападі болю, погіршенні
загального стану, нестабільності гемодинаміки, збільшенні кількості крові в
черевній порожнині клінічно й при ультразвуковому скануванні постає питання
про необхідність оперативного втручання (лапароскопія, лапаротомія).
Показання до лапароскопії:
- наявність у черевній порожнині більше 150 мл крові, яка підтверджена
фізикальними та ультразвуковим методами дослідження, при стабільних
показниках гемодинаміки та задовільному стані хворої;
- неефективність консервативної терапії протягом 1-3 днів, ознаки триваючої
внутрішньочеревної кровотечі, підтвердженої при УЗД (збільшення обсягу вільної
рідини в черевній порожнині);
- необхідність диференціальної діагностики між гострою гінекологічною та
гострою хірургічною патологією.
Обсяг оперативного втручання при апоплексії яєчника повинен бути
максимально щадним: коагуляція місця розриву, розтин кісти й видалення вмісту за
допомогою відсмоктувача, резекція яєчника.
При великих ушкодженнях і відсутності можливості збереження яєчника
проводиться його видалення.
Показання до лапаротомії:
- наявність ознак внутрішньочеревної кровотечі, що призводить до порушень
гемодинаміки й важкого стану хворої (геморагічний шок);
- неможливість проведення лапароскопії (унаслідок спайкового процесу,
посилення кровотечі з ушкоджених судин яєчника).
Оперативне втручання проводиться нижньосерединним доступом або
надлобковим розрізом за Пфанненштилем. Об'єм втручання не відрізняється від
такого при лапароскопії. При лапаротомії можлива реінфузія крові, що вилилася в
черевну порожнину.
Профілактика. При больовій формі апоплексії яєчника порушення ЦНС,
гормонального профілю й кровообігу в яєчнику мають зворотний характер, у
зв'язку з чим не вимагають специфічних профілактичних заходів. У хворих, які
перенесли геморагічну форму апоплексії яєчника, дисфункції вищих відділів ЦНС,
зміни гормонального статусу й порушення оваріального кровотоку носять стійкий
характер. Хворим цієї групи показана комплексна медикаментозна терапія,
спрямована на розрив порочного кола. І з цією метою протягом 3 міс.
рекомендується терапія, коригуючи діяльність структур головного мозку:
призначення ноотропів для поліпшення обмінних процесів ЦНС, препаратів, що
поліпшують церебральну перфузію (кавінтон, танакан, вінпоцетин),
транквілізаторів, при підвищенні внутрішньочерепного тиску – сечогінних
препаратів. Для пригнічення овуляції та корекції гормонального профілю протягом
3-6 міс. використовуються комбіновані естроген-гестагенні монофазні низько- і
мікродозуючі ОК (марвелон, регулон, жанін, фемоден, силест, новінет, мерсилон,
логест).
ПЕРЕКРУТ НІЖКИ ПУХЛИН ДОДАТКІВ МАТКИ
У 15-25% спостережень зустрічається перекрут ніжки пухлини яєчника чи
кісти яєчника, але можливий перекрут ніжки будь-якої пухлини, маткової труби,
незміненого яєчника.
Розрізняють анатомічну та хірургічну ніжку пухлини чи кісти яєчника.
Анатомічна ніжка пухлини чи кісти яєчника складається із розтягнутих
воронкотазових чи власних зв’язок яєчника та його брижі. В ніжці проходять
судини, що кровопостачають пухлину та тканину яєчника (яєчникова артерія, гілка
висхідної частини маткової артерії), лімфатичні судини та нерви. В хірургічну
ніжку, що утворена в результаті перекруту, крім анатомічної, входить розтягнута
маткова труба.
Етіологія і патогенез. Вважають, що для виникнення перекруту має
значення раптова зупинка обертальних рухів тулуба (гімнастичні вправи, танці),
фізичні навантаження, різка зміна внутрішньочеревного тиску. В таких випадках
обертання пухлини кругом ніжки продовжується по інерції, що веде до перекруту.
Перекруту ніжки сприяє асиметрична форма, нерівномірна щільність пухлини.
В момент перекруту перегинаються гілки маткової артерії, що
кровоплостачають яєчник та яєчникова артерія разом з супроводжуючими їх
гілками. В пухлині порушується кровообіг, потім настає некроз та асептичне
запалення, що розповсюджується на очеревину малого тазу. Перекрут може бути
повним (більше ніж на 360°) та частковим (менше ніж на 360°). При частковому
перекруті ніжки пухлини порушується венозний відтік при відносно збереженому
артеріальному кровопостачанні. Всі явища не виражені та можуть зникнути без
лікування. Вторинні зміни в пухлині (некроз, крововилив) виявляються у таких
хворих під час операції.
Клініка. Захворювання розпочинається раптово з появи різкого болю внизу
живота на боці ураження, нудоти, блювання, затримки стулу та газів (парез
