¡Descarga Гинеколог – это врач, который специализируется на репродуктивном здоровье женщин, включая y más Tesinas en PDF de Medicina solo en Docsity!
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
імені О.О. БОГОМОЛЬЦЯ факультет медичний № 2 кафедра акушерства і гінекології № 3 не опорна адреса вул. В. Кучера, 7 МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ З ДИСЦИПЛІНИ «АКУШЕРСТВО І ГІНЕКОЛОГІЯ» За темою «Методи обстеження гінекологічних хворих. Загальна симптоматологія гінекологічних захворювань.» за спеціальністю 222 «МЕДИЦИНА» за навчальним планом підготовки фахівців другого (МАГІСТЕРСЬКОГО) рівня галузі знань 22 «Охорона здоров’я» у вищих навчальних закладах ІV рівня акредитації ДЛЯ СТУДЕНТІВ IV КУРСУ МЕДИЧНОГО ФАКУЛЬТЕТУ № Затверджено На методичній нараді кафедри акушерства і гінекології № протокол № 1 0 від 0 3.0 1 .2024 р. Завідувач кафедри акушерства і гінекології №3, д.мед.н., професор Бенюк В.О. КИЇВ 2024-
УДК 618 (072)
Методичні вказівки для студентів IV, курсу медичного факультету №2 з акушерства та гінекології Авторський колектив: Професор, д.мед.н., завідувач кафедри акушерства і гінекології № 3 Бенюк В.О. Професор, д.мед.н. Диндар О.А. Професор, д.мед.н. Іванюта С.О. Професор, д.мед.н. Гінзбург В.Г. Професор, д.мед.н. Гончаренко В.М. Доцент, к.мед.н. Усевич І.А. Доцент, к.мед.н. Бенюк С.В. Доцент, к.мед.н. Друпп Ю.Г. Доцент, к.мед.н. Ковалюк Т.В. Доцент, к.мед.н. Ластовецька Л.Д. Доцент, к.мед.н. Майданник І.В. Доцент, к.мед.н. Никонюк Т.Р. Доцент, к.мед.н. Гичка Н.М. Доцент, д.мед.н. Манжула Л.В. Доцент, к.мед.н. Вигівська Л.М. Асистент, к.мед.н. Курочка В.В. Асистент, к.мед.н. Олешко В.Ф. Асистент, к.мед.н. Щерба О.А. Асистент Чеботарьова А.С. Асистент, к.мед.н. Бала О.О. Асистент Фурса-Совгіра Т.М. Обговорено і затверджено на методичній нараді кафедри акушерства і гінекології № Протокол № 10 від 04.01. Обговорено і затверджено на методичній нараді кафедри акушерства і гінекології № Протокол № 10 від 03.01. Обговорено і затверджено на методичній нараді кафедри акушерства і гінекології № Протокол № 12 від 29.01 2025 Обговорено і затверджено на методичній нараді кафедри акушерства і гінекології № Протокол № від
III. Вихідні і базові знання
- анатомічні особливості жіночих статевих органів;
- фізіологічні особливості жіночих статевих органів;
- гістологічна будова зовнішніх та внутрішніх статевих органів. IV. Зміст навчального матеріалу СИМПТОМИ ГІНЕКОЛОГІЧНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ Найважливішими симптомами гінекологічних захворювань є білі, маткові кровотечі, болі, непліддя, сексуальні розлади, розлади суміжніх органів (сечовидільної системи і кишечнику) та супутні загальні розлади. Білі являють собою якісні та кількісні зміни притаманних жіночим статевим органам природних процесів секреції і трансудації. Деяка вологість слизових оболонок статевих органів спостерігається і в фізіологічних умовах. Секреторна функція притамана трубам, тілу матці, покривному епітелію і залозам шийки матки, а також залозам входу до піхви. Загальна кількість секрету і транссудату, яка накопичується протягом доби в піхві невелика (близько 1 мл) і достатня лише для зволоження стінок піхви. В здоровому стані жінка не відчуває піхвових виділень. В тих випадках, коли в наслідок різних ендо- і екзогенних причин виділення збільшуються, спостерігається їх витікання. Патологічний хїарактер білей непокоїть жінку. Білі викликають подразнення зовнішніх статевих органів. За місцем виникнення розрізняють вестибулярні, піхвові, шийкові, маткові і трубні білі. Вестибулярні білі обумовлені секретом сальних і потових залоз, який збирається у складках жіночої статевої сфери. Патологічнф вестибулярні білі з`являються у разі запальних захворювань зовнішніх статевих органів (вульвіт) або великої переддверної залози (бартолініт), при недотриманні правил особистої гігієни, цукровому діабеті. Часто вони спостерігаються при запальних захворюваннях вище рогзташованих відділів статевої системи, при яких вульва втягується у запальний процес вторинно. Піхвові білі зустрічаються найчастіше. У нормі слизова оболонка піхви завжди зволожена рідкимим білуватими виділеннями, які утворюються шляхом транссудації (пропотівання) рідини із кровоносних, лімфатичних судин підепітеліального шару піхви. У піхвових виділеннях містяться згущені клітини плоского епітелію, палички Додерлейна, лейкоцити і стороння мікрофлора. Палички Додерлейна сприяють переходу глікогену клітин піхви у молочну кислоту, що підтримує кислу реакцію вмісту піхви. Підвищена секреція може бути обумовлена місцевою інфекцією, глистною інвазією (у дитячому віці), наявністю чужорідного тіла у піхві, виникненням сечостатевих і кишковостатевих нориць, екстрагенітальною патологією (цукровий діабет та ін.). Для вивчення вагінальних виділень використовують бактеріоскопічне дослідження. Патологічний характер білей визначається також за збільшенням їх кількості, зміною консистенції (водянисті, рідкі, вершкоподібні) і кольору (прозорі, молочні, жовто-зелені та ін.). Шийкові білі займають друге місце по частоті після піхвових білей. За нормальної функції залоз слизової оболонки каналу шийки матки у піхві
накопичується прозорий густий слиз, кількість якого збільшується у фолікуліновій фазі і зменшується у лютеїновій. Патологічна секреція спостерігається при запальних процесах (гонорея, туберкульоз), порушеннях цілості шийки матки (розриви після пологів), поліпах, раку. Маткові білі з`являються при патологічних станах і можуть бути обумовлені:
- госрими ендометритами (специфічними і неспецифічними);
- підслизовою міомою матки;
- поліпами слизової оболонки матки;
- злоякісними пухпинами (рак ендометрія). Маткові білі зазвичай рідкі, можуть бути з домішками гною (при ендометритах) або крові (при доброякісних і злоякісних пухлинах). Трубні білі зустрічаються досить рідко і обумовлені наявністю таких запалень, які закінчуються утворенням гідро- або піосальпінксу. Так як напередодні і під час менструації ендометрій значно виражений, просвіт отвора труби різко звужується і запальний секрет накопичується в трубі. Після менструації просвіт збільшується і виділення надходять у матку і піхву. Періодичність білей у сполученні з пальпацією потовщених маткових труб є діагностичною ознакою трубних білей. Таким чином характер білей і джерело їх утворення є дуже важливими чинниками діагностики гінекологічних захворювань. Маткові кровотечі можуть бути пов
язані із порушенням менструального циклу, наявності в порожнині матки поліпів, доброякісних та злоякісних пухлин, патології вагітності і пологів (передчасне переривання вагітності, передлежання та передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, послідові і післяродові кровотечі). Маткові кровотечі можуть бути повязані з менструальним циклом і не залежати від нього. Меноррагія – кровотеча повязана з менструальним циклом. Меноррагії носять циклічний характер і проявляються збільшенням крововтрати під час менструації (гіперменорея), більшою тривалістю (поліменорея) та частотою (пройоменорея) кровотечі. Розвиток меноррагій може залежати від зниження скоротливої діяльності матки внаслідок запальних захворювань, пухлин. А також від порушення функції яєчників, повязаних з неправильним дозріввання м фолікула, жовтого тіла або з відсутністю овуляції. Порушення менструального циклу може проявлятися розвитком рідких, коротких і незначних менструальних кровотеч (гіпоменструальний синдром), аж до повної відсутності менструації (аменорея). Метроррагія – ациклічні маткові кровотечі не пов`язані з менструальним циклом. Метроррагії виникають при розладах функції яєчників, гормонально- активних пухлинах яєчників. Досить часто спостерігаються кровотечі при перериванні позаматкової вагітності, мимовільному аборті, міхуровому занеску. Кровотечі із шийки матки і піхви бувають при ерозії, поліпах, раку. Інколи спостерігаються кровотечі із статевих органів після статевих зносин, спринцюванні або інших піхвових маніпуляцій. Це так звані контактні кровотечі.
- відсутність задоволення (оргазму) може залежати від деяких анатомічних та фізіологічних причин – розрив промежини з розширенням піхвової трубки, від статевої слабкості чоловіка і таке інше. Розлади функції сечовидільного апарату: болючість і почастішання сечовипускання, утруднення спроб сечовипускання або, навпаки, неможливість утримання сечі, скарги на зміну забарвлення сечі, зміна добового діурезу. Розлади з боку кишечнику – запори або в`ялість кишечника при малорухомому способі життя, при кишкових злуках або при обмеженні рослинної їжі. Проноси можуть спостерігатися при гострих запальних процесах геніталій, при прориві гнійної пухлини малого тазу в сигмовидну або пряму кишку. Загальні розлади зустрічаються частіше у літніх жінок, особливо в період пременопаузи. Серцебиття, головокружіння, приливи до голови, відчуття жару – характерні скарги при клімактеричному неврозі. Необхідно звернути увагу на схуднення, що має місце при злоякісних пухлинах статевих органів. ЗАГАЛЬНІ ТА СПЕЦІАЛЬНІ МЕТОДИ ОБСТЕЖЕННЯ ГІНЕКОЛОГІЧНИХ ХВОРИХ. Опитування хворої. А. Анамнез життя (anamnesis communis, anamnesis vitae)
- Розвиток у дитинстві: загальні умови життя та вигодовування, розвиток відповідно до вікових норм. Перенесені захворювання, лікування, ускладнення, вади розвитку.
- Перенесені загальні захворювання, не пов'язані з геніталіями (туберкульоз, венеричні захворювання, травми). Лікування (амбулаторне, стаціонарне, курортне). Ускладнення, наслідки.
- Спадковість: загальні відомості про батьків (братів, сестер) — вік, професія, перенесені захворювання (туберкульоз, венеричні, нервово-психічні, системні, онкологічні захворювання, алкоголізм, наркоманія, вади розвитку). Лікування, наслідки. Б. Спеціальний анамнез.
- Менструальна функція:
- час настання першої менструації (menarche),
- протягом якого періоду встановився регулярний характер менструацій,
- характер менструального циклу (ритм, тривалість циклу, періодичність, тривалість менструацій),
- кількість крові, що втрачається,
- наявність больового синдрому (до, під час, після менструацій),
- зміни в характері менструального циклу (у зв'язку з початком статевого життя, заміжжям, абортами, пологами).
- Статева функція:
- початок статевого життя,
- шлюб (за рахунком), протягом якого часу,
- особливості статевого життя (болісність, задоволення, послаблення статевого почуття), які протизаплідні засоби використовувала, протягом якого часу.
- Генеративна функція:
- коли завагітніла вперше, перебіг вагітності, чим закінчилася, ускладнення,
- кількість вагітностей, їх перебіг, чим закінчилися, ускладнення,
- кількість пологів, чим закінчилися, перебіг післяпологового періоду, ускладнення,
- кількість абортів, їх характер (самовільний, медичний, штучний), ускладнення.
- Секреторна функція. Характер виділень зі статевих шляхів:
- колір (молочний, жовтий, зелений, темно-коричневий),
- консистенція (рідкі, густі, в'язкі),
- кількість (мажучі, незначні, помірні, надмірні),
- запах,
- вплив (подразнення, свербіж, запальні явища). Лікування. Наслідки.
- Клімактеричний період:
- в якому віці настав,
- порушення статевих функцій, зокрема характеру менструацій (оліго-, гіпо-, гіпер-, поліменорея),
- особливості перебігу (нервово-психічні порушення, кардіоваскулярний синдром, явища випадіння функції яєчників). Лікування. Наслідки. В. Анамнез хвороби (anamnesis morbi) Скарги хворої:
- біль (локалізація, характер, розповсюдження, передбачувана причина, коли з'явився, протягом якого часу продовжується, інтенсивність),
- зміни в характері менструального циклу (нерегулярність, відсутність періодичності, наявність больового синдрому, поява ациклічних кровотеч, затримка (відсутність менструацій, збільшення (зменшення) кількості крові, що втрачається),
- наявність білей (кількість, колір, характер, запах, консистенція),
- інші порушення статевої сфери (непліддя, самовільні аборти, опущення статевих органів, свербіж, пухлини),
- порушення статевого почуття (відсутність задоволення, послаблення статевого почуття, відсутність оргазму, болісність при статевих зносинах),
- порушення функції сусідніх органів: а) сечовидільної системи: біль при сечовиділенні, дизуричні явища, нетримання сечі, наявність крові, гною у сечі; б) кишкового тракту: біль при дефекації, проноси, закрепи, наявність патологічних домішок у виділеннях (кров, гній, слиз).
- З якого часу вважає себе хворою.
- Передбачувана причина даного захворювання.
Ректально-абдомінальне обстеження. Якщо огляд через вагіну неможливий (у дівчат, при атрезії вагіни, пухлинних утворах), проводять ректальне комбіноване дослідження. Дослідження проводять на гінекологічному кріслі в резиновій стерильній рукавиці, яка змащена вазеліном, ІІ пальцем. Воно допомагає скласти уяву про стан шийки матки, паравагінальної, параректальної клітковини, встановити зміни прямої кишки (звуження, здавлення пухлиною, інфільтрацію стінок). Це дослідження використовують у хворих, що не живуть статевим життям. Попередньо потрібно призначити очисну клізму. Комбіноване ректально-вагінально-абдомінальне обстеження проводять при підозрі на наявність патологічних процесів у стінці вагіни чи прямій кишці. Для цього у вагіну вводять вказівний палець, у пряму кишку – середній палець правої руки, а лівою рукою пальпують тазові органи через черевну стінку. На цей час обстежують всіх жінок для виключення раку прямої кишки. ДОДАТКОВІ МЕТОДИ ГІНЕКОЛОГІЧНОГО ОБСТЕЖЕННЯ Додаткові методи дослідження використовують для уточнення діагнозу гінекологічних хворих, а особливо жінок, які проходять профілактичні огляди. До додаткових методів обстеження належать: бактеріоскопічне дослідження (мазки на ступінь чистоти); цитологічне дослідження піхвових мазків; бактеріологічне дослідження; тести функціональної діагностики; ендоскопічні методи дослідження (кольпскопія, цервікоскопія, гістероскопія, лапароскопія, кульдоскоиія); інструментальні методи дослідження (біопсія, зокрема аспіраційна, зондування порожнини матки, діагностичне фракційне вишкрібання слизової оболонки матки з наступним гістологічним дослідженням, пункція заднього склепіння); методи визначення прохідності маткових труб (пертубація, гідротубація, ультрасонографія із застосуванням контрастних речовин, які вводять у порожнину матки); рентгенологічні методи дослідження (гістеросальпінгографія, пельвіографія, біконтрастна пельвіографія, комп'ютерна томографія); дослідження за допомогою ультразвуку (ультрасонографія); медико-генетичне обстеження; радіоімунологічні методи. Ці мегоди використовують для уточнення діагнозу за певними показаннями, а цитологічне дослідження — в обов'язковому порядку кожній жінці, що проходить профілактичний огляд. Для проведення обстеження за допомогою додаткових методів акушерка готує пацієнтку, накриває гінекологічне крісло одноразовою серветкою або підкладною серветкою з клейонки (після дослідження підкладну сервегку обробляють дезрозчином), готує необхідні інструменти (дзеркала, набори для вишкрібання, ложечки для взяття мазків). У випадку проведення вишкрібання, біопсії медсестра повинна приготувати посудину з 10%
розчином формаліну для фіксації тканини. Важливе значення має правильне оформлення направлень матеріалу на дослідження. Взяття мазків для визначення ступеня чистоти піхви, для онкоцитологічного дослідження, «гормональне дзеркало». Для взяття будь-якого мазка треба мати таке обладнання:
- піхвові дзеркала;
- ложечку Фолькмана чи гінекологічний шпатель;
- пінцет;
- предметне скельце;
- ватну кульку;
- розчин антисептика;
- бланк направлення в лабораторію. Підготовка пацієнтки:
- покласти хвору на гінекологічне крісло (перед дослідженням жінка повинна спорожнити сечовий міхур та пряму кишку);
- провести туалет зовнішніх статевих органів (обробити статеві органи розчином антисептика за допомогою вашої кульки, затиснугої пінцетом або корнцангом); ввести гінекологічне дзеркало в піхву, вивести шийку маїки в дзеркалах. Бактеріоскопічне дослідження вагінальиого вмісту дає можливість визначити ступінь чистоти, мікробну флору піхви, наявність протипоказань до різних діагностичних маніпуляцій. Цей метод дає змогу діагностувати запальний процес і у деяких випадках виявити збудник, що його спричинив (для виявлення багатьох видів мікроорганізмів дослідження мазка під мікроскопом буває, недостатньо). Техніка взяття мазка на ступінь чистоти піхви (UVC): взяти матеріал з уретри; ввести в піхву гінекологічне дзеркало. Гінекологічним пінцетом або шпателем взяти частину виділень із заднього скленіння піхви і штрихоподібними рухами нанести на предметне скло; взяти матеріал з цервікального каналу (щіточкою Браша) вийняти дзеркало з піхви; написати направлення в лабораторію. Даючи оцінку мазку, лаборант визначає кількість епітеліальних клітин, лейкоцитів, характер мікрофлори (нормальна флора—палички Додерлейна, патогенна флора — грамнегативні палички, коки, гриби, трихомонади, гонококи). Відповідно до характеру мазка розрізняють 4 ступені чистоти піхви: Перший ступінь чистоти піхви. Є варіантом норми для жінок, що ведуть статеве життя та єдиною нормою для дівчаток, підлітків. Виділення піхви прозорі, нагадують добре зварений крохмаль. У мазку – епітеліальні клітини й чиста культура палички Дедерлейна (досить товста грампозитивна паличка), можлива наявність поодиноких лейкоцитів і невелика кількість слизу. Реакція виділень кисла (рН 4,0-4,5). Така картина вмісту піхви здорової жінки трапляється рідко.
консультації веде журнал, у який заносить дані про жінок, у яких брали мазки, а також їх результати після одержання з лабораторії відповіді. Розрізняють такі типи мазків: І тип — незмінений епітелій; ІІ а тип — запальний процес; ІІ б тип - проліферація, метаплазія, гіперкератоз; ІІІ а тип — слабка, помірна дисплазія на фоні доброякісних процесів і незміненого епітелію; ІІІ б тип — виражена дисплазія плоскою епітелію на фоні доброякісних процесів і в ділянці незміненого епітелію; IV тип — підозра на малітізацію, можливо вігутршшьоепітеліальний рак; V тип — рак; VI тип —- мазок неінформативний (матеріал взято неправильно). При отримати мазків II—V типу до обов'язків медичної сестри входить виклик жінки надодаткове обстеження та лікування; якщо отримано мазок VI типу, необхідно викликати жінку для взяття повторного мазка. При виконанні класичного ПАП тесту - матеріал одразу після взяття щіточкою наносять на скло. ПАП-тест на основі рідинної цитології - щіточку з матеріалом занурюють у розчин з реактивом, потім клітини у розчині транспортують до лабораторії. Рідина з матеріалом центрифугується, автоматизовано обробляється і отриманий матеріал клітин, без сторонніх домішок, оцінюється лікарем-цитологом. Основна відмінність ПАП тесту від звичайної онкоцитології - це метод фарбування та фіксації матеріалу. ПАП тест називається так тому, що фарбування проводиться по методиці Папаніколау, що є світовим стандартом в скринінгу раку шийки матки. Цей метод дозволяє абсолютно чітко виявити ядра атипових клітин, з'являється можливість виявлення патології на ранніх стадіях, а отже можна вчасно дообстежити та пролікувати пацієнтку. Інтерпретація результатів Пап-тесту за системою Бетезда 2014 року: Для цитологічної оцінки плоского епітелію: NILM (negative for intraepithelial lesion or malignancy) у перекладі означає “мазок негативний щодо інтраепітеліального ураження або злоякісного новоутворення”. ASC-US або ASC-H (atipical squamous cells of undetermined significance) – плоскоклітинна атипія. Атипові клітини плоскокого епітелію (ASC) класифікують як клітини неуточненого значення (ASC-US) або клітини, які не можуть виключати плоскоклітинне інтраепітеліальне ураження (тобто дисплазію) високого ступеня (ASC-H). LSIL (CIN I) (Low-grade Intraepitelial Lesion) - дисплазія легкого ступеня. HSIL (СIN II – III) (High-grade Intraepitelial Lesion) - ураження епітелію високого ступеня (термін об’єднує дисплазію помірного ступеня, тяжкого ступеня і внутрішньоепітеліальну карциному, CIN-II і CIN-III відповідно). Плоскоклітинна карцинома Для цитологічної оцінки залозистого епітелію:
AGC-US: Atypical glandular cells of undetermined significance (атипові клітини залозистого епітелію невизначеного значення); AGC favor neoplastic: Atypical glandular cells, favour neoplastic (атипові клітини залозистого епітелію з підозрою на неоплазію); AIS: Endocervical adenocarcinoma in situ (ендоцервікальна аденокарцинома in situ); Adenocarcinoma (аденокарцинома). Бактеріологічне дослідження проводять з метою виявлення, ідентифікації збудників та їх чутливості до антибіотиків. Матеріалом для дослідження може бути вміст цервікального каналу, піхви, уретри, пунктах. Виділення беруть стерильним ватним тампоном на паличці або бактеріальною петлею, вміщують у стерильну пробірку. Цей матеріал одразу ж після отримання потрібно направити в бактеріологічну лабораторію. У направленні необхідно вказати, звідки взято матеріал, а також дату і час, коли його взято. Гормональна кольпоцитодіагностика (мазок на «гормональне дзеркало»). Багатошаровий плоский епітелій піхви має властивість змінюватись, «дозрівати», під впливом естрогенів та прогестерону відповідно до фаз менструального циклу, тому дослідивши мазок на «гормональне дзеркало» (гормональна кольпоцитодіагностика), можна зробити висновок про ступінь насичення організму жінки статевими гормонами. Залежно від естрогенної насиченості організму, від стінки піхви в різному співвідношенні відділяються типи клітин: поверхневі, проміжні, базальні та парабазадьні. Саме на визначенні кількісного співвідношення та морфологічних особливостей клітин ґрунтується метод кольпоцитодіагностики. Визначають такі показники: індекс дозрівання – співвідношення поверхневих, проміжних і парабазальних клітин; каріопікнотичний індекс – співвідношення поверхневих клітин із пікнотичними ядрами до загальної кількості клітин у мазку; еозинфільний індекс – співвідношення поверхневих клітин з еозипофільно зафарбованою цитоплазмою до клітин із базофільною цитоплазмою, виражена у відсотках. Техніка взяття мазка для кольпоцитологічного дослідження:
- ввести гінекологічні дзеркала у піхву;
- зняти залишки слизу з шийки матки;
- взяти мазок з передньобокового склепіння піхви гінекологічним шпателем, жолобкуватим зондом і т.і. Не можна зішкрібати епітелій, необхідшо брати матеріал обережно, лише ті клітини, що відділилися самі;
- нанести матеріал на предметне скельце;
- вивести дзеркала;
- заповнити направлення у лабораторію. У направленні вказати вік жінки, термін вагітності або день менструального циклу. Важливо, щоб жінка перед взяттям мазка 2-3 дні не мала статевих зносин і їй не проводилось жодних діагностичних чи лікувальних маніпуляцій у піхві, бо мазок буде неіиформативним.
Тести функціональної діагностики. Для оцінки функціонального стану яєчників використовують цитологічне дослідження піхвових мазків, вимірювання базальної температури, вивчення стану слизу каналу шийки матки. Цитологічне дослідження засновано на визначенні певного виду клітин епітелію (базальні, парабазальні, проміжні, зроговілі). При цитологічному дослідженні визначають наступні види мазків: естрогенний, прогестероновий, змішаний, регресивний, андрогенний, запальний. Симптом «листка папороті» заснований на кристалізації шийкового слизу, що нанесений на предметне скло. Функціональні методи дослідження в гінекології дозволяють визначити функціональний стан різних відділів репродуктивної системи і з’ясувати резервні можливості гіпоталамусу, гіпофізу, наднирників, яєчників і ендометрію. Встановити вміст гормонів у плазмі, їх метаболітів у сечі. В гінекологічній практиці найбільш поширені наступні функціональні проби: проба с гестагенами (мета: встановити ступінь дефіциту естрогенів і прогестерона); проба с естрогенами і гестагенами (мета: визначення ступеню дефіциту естрогенів, підтвердження пошкодження ендометрію); проба с дексаметазоном (мета: встановлення джерела гіперандрогенії); Для визначення порушень гіпоталамо-гіпофізарної системи проводять проби з кломіфеном та люліберином (в разі негативної проби з кломіфеном). ІНСТРУМЕНТАЛЬНІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ Дослідження за допомогою кульових щипців – проводиться тоді, коли треба встановити зв’язок пухлини черевної порожнини зі статевими органами. допомагає визначити походження пухлини - з матки чи додатків. Застосовують такі інструменти: ложкоподібне дзеркало, підіймач, пінцет, кульові щипці. Шийку матки оголюють дзеркалами, обробляють 70% етиловим спиртом, захоплюють кульовими щипцями за передню губу (при необхідності іншими щипцями захоплюють задню губу), дзеркала виймають. Проводять бімануальне дослідження, лівою рукою через черевну стінку зміщують пухлину догори, вправо, вліво. Якщо пухлина виходить із статевих органів, то щипці втягуються у вагіну, причому при пухлині матки щипці зміщуються більше, ніж при пухлині придатків. Можна використати інший прийом. Правою рукою проводять бімануальне дослідження, а лівою через передню черевну стінку зміщують пухлину догори. Одночасно помічник відтягує донизу кульові щипці. При цьому ніжка пухлини натягується і стає доступною для пальпації. Біопсія - видалення і мікроскопічне дослідження частини тканин (шийки матки) з діагностичною метою для гістологічного дослідження. Найчастіше виконують біопсію шийки матки— при ерозіях, дисплазіях, папіломах, нерідко під контролем кольпоскопії. Іноді тканину для дослідження беругь з інших ділянок геніталій — вульви, стінок вагіни, інших місць, залежно від локалізації патологічного процесу.
Застосовують такі інструменти: ложкоподібне дзеркало, підіймач, кульові щипці, скальпель, ножиці, пінцет, голкотримач, шовний матеріал. Біопсію необхідно проводити лише після кольпоскопічного дослідження, тому що це дозволяє точно визначити ділянку шийки матки для дослідження. Техніка біопсії: шийку матки оголюють дзеркалами, дсзінфікують, захоплюють двома кульовими щипцями — по обидва боки ділянки, на якій проводять біопсію; скальпелем вирізають шматочок тканини таким чином, щоб у нього потрапила не лише змінена, а й здорова тканина. Матеріал можна взяти і за допомогою конхотома; тканину заливають 10% розчином формаліну, заповнюють бланк на правлення і відсилають матеріал у гістологічну лабораторію. На ранку при необхідності накладають 1-2 кетгутові шви. Проба Хробака - заснована на підвищеній крихкості та ломкості тканин, які вражені раковою пухлиною. Зондом натискують на шийку матки і, якщо зонд “провалюється”, то це свідчить про ракове враження шийки матки. Зондування матки проводять тоді, коли треба визначити прохідність цервікального каналу та порожнини матки, довжину та конфігурацію матки, наявність в ній пухлин. Зондування застосовують не лише як окремий діагностичний прийом, а й як один з етапів деяких операцій (вишкрібання слизової оболонки порожнини матки). Маніпуляцію проводять в умовах надзвичайно суворої асептики. Зонд — вигнутий металевий інструмент довжиною 20-30 см із поперечними сантиметровими поділками. На кінці зонда є потовщення у вигляді ґудзика. Техніка зондування матки:
- шийку матки оголюють дзеркалами та обробляють дезінфекційним засобом;
- захоплюють шийку матки кульовими щипцями за передню губу;
- виймають підіймач;
- підтягують шийку до входу у вагіну і випрямляють цервікальпий канал;
- вводять у цервікальний канал матковий зонд і проводять дослідження. Зонд обережно вводять спочатку в канал шийки матки (біля перешийка матки відчувається невеликий опір), далі без застосування сили - в порожнину до дна матки. При цьому за шкалою зонда визначають довжину порожнини матки. Напрям руху зонда визначає положення матки: в положенні anterflexio зонд направляється допереду, в положенні retroflexio -дозаду. Ковзаючи по всіх стінках матки, визначають форму порожнини матки, наявність у ній пухлин, перегородок, поліпів.
- виймають інструменти: виводять матковий зонд, знімають кульові щипці, обробляють шийку матки дезінфеційиим засобом, виводять вагінальні дзеркала. При зондуванні можуть виникнути такі ускладнення: перфорація матки, кровотеча, інфікування.
Пункцію заднього склепіння проводять в умовах стаціонару з дотриманням усіх правил асептики й антисептики. Перед операцією необхідно випорожнити сечовий міхур і кишечник. Техніка операції:
- шийку матки оголюють дзеркалами; обробляють
- дезінфекційним розчином;
- кульовими щипцями захоплюють задню губу шийки матки, підтягують шийку допереду,
- роблячи доступним заднє склепіння; довгою пункційною голкою роблять прокол
- посередині між крижово-матковими зв'язками, голку проводять на 1-2 см;
- одягають на голку шприц;
- відтягують поршень шприца на себе при одночасному повільному виведенні голки;
- пунктат набирається в шприц, його оглядають, визначають характер, колір, запах, за показаннями проводять бактеріологічне, цитологічне чи біохімічне дослідження матеріалу.
- якщо при пункції отримують гній, то, заповнивши направлення, його відправляють у лабораторію на бакпосів. У черевну порожнину в цьому випадку вводять антибіотики. Знеболювання — загальний внутрішньовенний наркоз або місцева новокаїнова анестезія. Пертубація і гідротубація (продування і промивання маткових труб). Пертубація – це виявлення прохідності маткових труб способом продування їх повітрям. Проводится в преший тиждень після закінчення менструації. Гідротубація – це метод виявлення прохідності маткових труб за допомогою введення в їх порожнину рідини або розчинів лікарських речовин. Ці методи мають велике значення при діагностиці причин непліддя і використовуються у випадках, коли всі інші причини непліддя виключені (інфантилізм, пухлини, порушення функції залоз внутрішньої секреції, неповноцінність сперми та ін.). Протипоказаннями продування і промивання маткових труб є вагітність (або підозра на вагітність), гострі та підгострі запальні процеси, пухлини матки і додатків, патологічна кровотеча тощо. Перед пер- і гідротубацією неохідно провести бімануальне обстеження, дослідження мікрофлори піхви і каналу шийки матки. Після дезинфекції зовнішніх статевих органів і піхви шийку матки оголюють дзеркалами, передню і задню губи шийки матки захоплюють кульовими щипцями. У канал шийки матки без попереднього розширення, а потім у порожнину матки вводять наконечник шприця Брауна відповідного колібру. Гумову трубку, з
єднану з наконечником підєднують до апарату і нагнітають у систему повітря слідуючи за показаннями манометра. Повітря або рідину нагнітають до тиску 100 мм рт.ст. У разі непрохідності маткових труб після короткої паузи тиск підвищується до 150 мм рт.ст. потім до припустимого максимуму – 180 мм рт.ст. Одночасно з нагнітанням повітря або рідини проводять аускультацію нижніх відділів живота над паховими
зв`язками, під час якої відзначається характерний звук у разі проходження повітря чи рідини через маткові труби. Прохідність маткових труб визначають на основі тиких даних:
- тиск повітря у системі знижується, стрілки манометра падають;
- під час аускультації відзначається характерний звук, який виникає при проходженні через маткові труби повітря або рідини;
- кімографічна крива на початку пер- або гідротубації піднімається, а під час проходження повітря чи рідини через маткові труби в черевну порожнину
- знижується;
- повітря чи рідина, які з`явилися в черевній порожнині, викликають подразнення діафрагмального нерва, що виявляється болями у плечовому поясі (френікус-симптом). Ретроградна пертубація та гідротубація маткових труб проводиться під час череворозтину з боку черевної порожнини. Метросальпінгографія (гістеросальпінгографія) - це контрастне зображення порожнини матки і маткових труб за допомогою рентгенографії. Даний метод використовують для визначення прохідності маткових труб, вад розвитку матки, ендометріозу, туберкульозу маткових труб, наявності підслизових фіброматозних вузлів, синехій, поліпів. Застосовують такі інструменти: ложкоподібне дзеркало, підіймач, кульові щипці, корнцанг, шприц Брауна, контрастну речовину (веротраст, уротраст, верографін, діодин, кардіотраст, кардіотрасил та ін.). Шийку матки оголюють дзеркалами, обробляють дезінфекційним розчином, захоплюють за передню губу кульовими щипцями, у порожнину матки за допомогою шприца Брауна повільно вводять 4-5 мл контрастної речовини, роблять перший рентгенівський знімок. На знімках чітко видно внутрішні контури матки, порожнина її в нормі має трикутну форму .При прохідних трубах контрастна речовина проникає в черевну порожнину. Якщо контрастна речовина не потрапила в труби, то через 15- хвилин роблять другий знімок. Коли вона заповнила всю порожнину труб, а у вільну черевну порожнину не потрапила, через 1 добу роблять контрольний знімок. Протипоказаннями до метросальпінгографії є загальні й місцеві інфекційні процеси, гострі та підгострі запальні процеси в жіночих статевих органах, вагітність і підозра на вагітність. Гінекографія (пневмопельвіографія). Для виявлення контурів внутрішніх статевих органів необхідно ввести в черевну порожнину газ (кисень, вуглекислий газ, закис азоту), на фоні якого роблять рентгенівський знімок. Цей метод використовують для діагностики і диференційної діагностики пухлин органів малого таза, розповсюдженості пухлинного процесу при злоякісних новоутвореннях геніталій, для діагностики аномалій розвитку статевих органів. Газ вводять шляхом пункції черевної порожнини в положенні хворої на спині в рентгенодіагностичному кабінеті за допомогою апарата для накладання пневмотораксу чи пневмоперитонеуму. Як правило, повільно вводять близько 800-1500 мл газу, залежно від маси тіла, під контролем манометра.
