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Fracturas de la diáfisis femoral en adultos
INTRODUCCIÓN
El fémur es el hueso tubular más largo, fuerte y pesado del cuerpo humano y uno de los principales huesos que soportan carga en las extremidades inferiores [ 1 - 4 ]. Las fracturas de la diáfisis femoral a menudo son resultado de fuerzas de alta energía, como colisiones de vehículos de motor [ 5 ]. Las complicaciones y lesiones asociadas con las fracturas de la diáfisis femoral en el adulto pueden poner en peligro la vida y pueden incluir hemorragia, lesión de órganos internos, infección de la herida, embolia grasa y síndrome de dificultad respiratoria aguda [ 2,6 ]. Las fracturas de la diáfisis femoral también pueden provocar un deterioro físico importante debido al posible acortamiento de la fractura, la mala alineación o la inmovilización prolongada de la extremidad con yeso o tracción [ 2 ]. El arte del cuidado de la fractura femoral implica un equilibrio entre la alineación anatómica y la rehabilitación funcional temprana de la extremidad. Aquí se revisará el diagnóstico y el tratamiento no quirúrgico de las fracturas de la diáfisis femoral en adultos. Las fracturas de fémur pediátricas, los traumatismos pélvicos mayores, el tratamiento general de los traumatismos y el manejo de las posibles complicaciones de las fracturas de fémur se abordan por separado. (Véase "Fracturas de la diáfisis femoral en niños" , "Traumatismo pélvico: Evaluación inicial y tratamiento" y "Complicaciones" más adelante).
EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO
La incidencia anual de fracturas de la diáfisis femoral es de aproximadamente 10 a 21 por cada 100.000 personas-año [ 7,8 ]. La incidencia alcanza su punto máximo en jóvenes, disminuye después de los 20 años y luego en adultos mayores [ 9,10 ]. Se observa un aumento marcado en mayores de 75 años. La mayoría de las fracturas de fémur se producen en el tercio proximal (es decir, fracturas de cadera), tema que se analiza por separado [ 11 ]. (Véase "Resumen de las fracturas de cadera comunes en adultos" ). La incidencia de fracturas femorales, particularmente diafisarias, debido a traumatismos graves es mayor en varones jóvenes [ 12 ]. Los pacientes menores de 40 años tienen más probabilidades de sufrir traumatismos de alta energía (p. ej., colisión de vehículos a motor) y fracturarse la diáfisis del fémur, mientras que los mayores de 40 años tienen más probabilidades de sufrir traumatismos de baja
energía (p. ej., caídas) y fracturarse el tercio proximal del fémur [ 12,13 ]. El ochenta por ciento de los pacientes de 35 años o más con fracturas de fémur debido a traumatismos de energía moderada tenían evidencia previa de osteopenia generalizada o una afección que probablemente cause osteopenia localizada [ 14 ]. A medida que la edad promedio de la población en los países industrializados continúa aumentando, la incidencia de fracturas de la diáfisis femoral también ha aumentado [ 8 ]. En los adultos mayores, las caídas de baja energía son la causa más común, representando el 65% de las fracturas [ 15 ]. Estas suelen ocurrir en el hogar. El uso prolongado de bifosfonatos puede aumentar el riesgo de fractura de fémur. La asociación entre los bifosfonatos y la fractura de fémur se analiza por separado (véase "Riesgos del tratamiento con bifosfonatos en pacientes con osteoporosis", sección "Fractura atípica de fémur" y "Tratamiento con bifosfonatos para la osteoporosis", sección "Principios generales" ). Los accidentes laborales y las heridas por arma de fuego son la causa principal de las demás fracturas de fémur. Las medidas preventivas contra las fracturas de la diáfisis femoral deben centrarse en la prevención de accidentes automovilísticos, especialmente en varones jóvenes, y en el tratamiento eficaz de la osteoporosis en mujeres mayores [ 16 ]. (Véase "Resumen del manejo de la baja masa ósea y la osteoporosis en mujeres posmenopáusicas" ).
ANATOMÍA CLÍNICA
Para el manejo de fracturas, la diáfisis femoral se puede dividir en tres partes: la porción proximal, que incluye la cabeza y el cuello femorales y la zona intertrocantérea; la porción media, que abarca la diáfisis femoral; y la porción distal, que incluye la zona supracondílea ( figura 1 ). En este artículo, analizamos la diáfisis femoral media.
° Se indica la inervación segmentaria de la médula espinal (p. ej., "L1, L2, L3" significa que los nervios que inervan el cuádriceps femoral provienen de los tres primeros segmentos lumbares de la médula espinal). Los números en negrita (L3, L4) indican la inervación segmentaria principal. La lesión de uno o más de los segmentos de la médula espinal enumerados o de las raíces nerviosas motoras que se originan en ellos provoca la parálisis de los músculos afectados. medial (grácil y aductores largo, corto y mayor) ( figura 4 ),
Los músculos cuádriceps, responsables de la extensión de la rodilla, incluyen el vasto medial, el recto femoral, el vasto intermedio y el vasto lateral. Los músculos del compartimento posterior, responsables de la flexión de la rodilla, se conocen comúnmente como "isquiotibiales". La tracción de los músculos de los tres compartimentos sobre un fémur fracturado provoca desplazamiento y angulación, lo que aumenta la complejidad del tratamiento de la fractura. El fémur posee un abundante aporte vascular, recibiendo la mayor parte de su flujo sanguíneo arterial de la arteria femoral profunda ( figura 6 ).
Una arteria nutricia suele penetrar en la línea áspera posterior y proximalmente en el fémur e irriga la circulación endóstica. Esta circulación irriga los dos tercios internos a tres cuartos de la corteza. La circulación perióstica penetra posteriormente, principalmente a lo largo de la línea áspera. Cuando una fractura se desplaza, los vasos sanguíneos medulares se rompen y los vasos periósticos se convierten en la principal fuente arterial para el foco de la fractura durante la consolidación temprana. El flujo sanguíneo perióstico es casi siempre adecuado; el riesgo de pseudoartrosis por un aporte sanguíneo insuficiente es bajo. En respuesta a una fractura, los vasos periósticos proliferan,
° Las ilustraciones muestran la anatomía del nervio peroneo. (A) La rama peronea común del nervio ciático inerva los compartimentos anterior y lateral de la pierna. (B) El nervio peroneo común continúa entre el músculo peroneo largo y el peroné, dividiéndose en las ramas superficial y profunda. El nervio peroneo profundo recorre la corteza anterior del peroné y luego discurre distalmente. (C) El nervio peroneo superficial discurre distalmente en el compartimento lateral de la pierna, proporcionando inervación motora al peroneo largo y al peroneo
corto, e inervación sensitiva a la parte lateral de la parte inferior de la pierna y al dorso del pie. El nervio peroneo profundo proporciona inervación motora al pie y a los dorsiflexores de los dedos, e inervación sensitiva al primer espacio interdigital.
MECANISMO DE LA LESIÓN
Las fracturas de la diáfisis femoral en adultos jóvenes son causadas con mayor frecuencia por traumatismos de alta energía, pero los traumatismos de baja energía se están convirtiendo en una causa cada vez más importante entre los adultos mayores [ 9,19,20 ]. Los traumatismos de alta energía que suelen producir fracturas de fémur incluyen colisiones de vehículos motorizados, peatones atropellados por un vehículo motorizado, accidentes de motocicleta, caídas desde una altura de 3 metros o más y heridas de bala [ 2,21 ]. Los mecanismos de baja energía incluyen resbalones o tropiezos a nivel del suelo, caídas desde una altura inferior a 1 metro y lesiones relacionadas con el deporte [ 13,22 ]. El fémur, al igual que otros huesos largos, se fractura como resultado de una fuerza directa o indirecta o de una acción muscular. Las fracturas patológicas de la diáfisis femoral son poco frecuentes, pero pueden ocurrir por metástasis (el cáncer de mama, pulmón y próstata son los más comunes) o, en raras ocasiones, ser secundarias a tumores óseos primarios, como el sarcoma osteogénico. (Véase "Mecanismos de las metástasis óseas" y "Tumores óseos: Diagnóstico y técnicas de biopsia" ).
PRESENTACIÓN CLÍNICA Y EXAMEN
Con la rara excepción de las fracturas por insuficiencia, la presentación clínica de una fractura de la diáfisis femoral media no es sutil. El diagnóstico clínico suele ser evidente según el mecanismo y la presencia de dolor, inflamación y deformidad, incluyendo acortamiento del muslo [ 2 ]. Son frecuentes las lesiones extensas de tejidos blandos y el sangrado, y puede presentarse shock. (Véase "Abordaje del shock en el paciente adulto con traumatismo" ). Debido a la alta asociación de las fracturas de fémur con otras lesiones, especialmente si se trata de un traumatismo de alta energía, el paciente debe ser evaluado cuidadosamente siguiendo las pautas básicas de soporte vital avanzado para traumatismos. Como siempre, la estabilización de la vía aérea, la respiración y la circulación del paciente es prioritaria. Una vez estabilizado el paciente, se realiza una evaluación secundaria exhaustiva para detectar otras lesiones graves. (Véase "Manejo inicial del traumatismo en adultos" ). Como parte de la evaluación secundaria, se debe inspeccionar el anillo pélvico y la cadera para detectar dolor, inflamación y equimosis, lo cual puede indicar una disrupción pélvica concomitante o una fractura de cadera [ 23,24 ]. Dado que el paciente a menudo no puede mover la cadera voluntariamente debido al dolor, es importante la palpación de la ingle y los glúteos [ 23,25 ]. La plenitud de los glúteos en un paciente con la cadera flexionada y abducida puede indicar una luxación
° Esta radiografía anteroposterior (AP) muestra una fractura conminuta y angulada del tercio medio del fémur antes de la reparación quirúrgica. ° Esta radiografía lateral simple muestra una fractura conminuta del tercio medio del fémur antes de la reparación quirúrgica.
Es necesario un examen radiográfico minucioso en al menos dos planos para determinar la localización exacta y la configuración del patrón de fractura. La cadera y la rodilla también deben examinarse mediante radiografías simples AP y laterales para descartar lesiones asociadas [ 30 ]. Una fractura del cuello femoral puede presentarse asociada a una fractura de la diáfisis femoral y, si se pasa por alto, puede causar una morbilidad significativa e incluso la mortalidad [ 31 ]. Las fracturas del cuello femoral se tratan por separado. (Véase "Resumen de las fracturas de cadera comunes en adultos" ). Si bien no suele ser la modalidad de diagnóstico por imágenes inicial que se obtiene, la tomografía computarizada (TC) o la angiografía por TC se pueden realizar en pacientes que han sufrido un traumatismo de alta energía o manifiestan signos de lesiones múltiples, o cuando se sospecha una lesión vascular. La ecografía puede ser útil en el diagnóstico de fracturas de la diáfisis femoral en pacientes por lo demás estables. Estudios observacionales a pequeña escala sugieren que la ecografía tiene alta sensibilidad y especificidad para las fracturas de la diáfisis femoral [ 32 - 34 ]. La ecografía puede realizarse con un transductor lineal de alta frecuencia (12 a 15 MHz) explorando la zona de máxima sensibilidad, tanto en el plano transversal como en el longitudinal, para detectar irregularidades corticales, escalonamientos o fracturas francas. En casos de politraumatismo, las pruebas de laboratorio se obtienen según los protocolos hospitalarios estándar para traumatología. En pacientes sanos con fracturas aisladas de la diáfisis femoral y sin evidencia de complicaciones mayores, generalmente no se requieren pruebas de laboratorio rutinarias [ 35 - 37 ]. (Véase "Tratamiento inicial del traumatismo en adultos", sección "Estudios diagnósticos" ).
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico definitivo de una fractura de la diáfisis femoral se realiza mediante estudios de diagnóstico por imagen, generalmente radiografías simples. Se obtienen radiografías cuando se sospecha el diagnóstico basándose en una anamnesis sugestiva y los hallazgos de la exploración.
GESTIÓN
Gestión inicial Atención inicial : El manejo inicial esencial consiste en evaluar al paciente para detectar lesiones graves y tratarlas según corresponda, colocar un catéter intravenoso, administrar analgésicos e inmovilizar la extremidad lesionada. Los pacientes con fracturas expuestas reciben antibióticos y profilaxis antitetánica. (Véase "Manejo inicial del traumatismo en adultos" ). El personal prehospitalario debe entablillar la extremidad en la posición en la que se encontró. Si se observan signos de compromiso neurovascular, se debe reducir la extremidad después de administrar analgesia. El control del dolor es un objetivo fundamental en el tratamiento temprano de estas lesiones. El
inestabilidad hemodinámica es la única contraindicación absoluta para la férulas de tracción. El uso de tracción en fracturas expuestas de fémur es controvertido. Existe la preocupación de que, en estos casos, el uso de tracción pueda permitir que fragmentos óseos contaminados se retraigan hacia la herida. En general, la estabilización del foco de fractura para prevenir hemorragias adicionales, daño neurovascular o lesiones de tejidos blandos tiene prioridad sobre el riesgo teórico de una mayor contaminación. Sin embargo, es mejor consultar con el cirujano ortopédico o traumatólogo que atenderá al paciente para tomar decisiones sobre la inmovilización y la tracción. Indicaciones para la derivación a ortopedia : la cirugía está indicada para la gran mayoría de las fracturas de fémur debido a la alta tasa de unión, la baja tasa de complicaciones y la ventaja de la estabilización temprana de la fractura, lo que disminuye la morbilidad y la mortalidad [ 2,41 ]. Por lo tanto, se debe obtener una consulta ortopédica en todos los casos de fracturas de la diáfisis femoral. Tratamiento definitivo : Las decisiones sobre el tratamiento definitivo de las fracturas de la diáfisis femoral deben considerar la edad del paciente, las lesiones concomitantes y las comorbilidades subyacentes, así como la disponibilidad de recursos y la experiencia del profesional clínico. Entre los pocos pacientes que no se tratan quirúrgicamente se encuentran aquellos con inestabilidad excesiva para tolerar el procedimiento y, en algunos casos, los niños. (Véase "Fracturas de la diáfisis femoral en niños" ). Intervenciones quirúrgicas y no quirúrgicas : según muchas fuentes ortopédicas, el tratamiento estándar de una fractura de la diáfisis femoral es un clavo intramedular fresado anterógrado ( imagen 3 ) ° Según diversas fuentes ortopédicas, el tratamiento estándar de una fractura de diáfisis femoral consiste en un clavo intramedular fresado anterógrado, como se muestra en la radiografía anterior.
Esta técnica permite una fijación rígida y se asocia con una tasa de consolidación del 98 al 99 %. [ 2,41,44 ]. El enclavado intramedular anterógrado se asocia con una tasa de unión del 98 al 99 por ciento y un bajo riesgo de infección (1 al 2 por ciento), incluso cuando se utiliza en fracturas abiertas. Aunque el enclavado fresado se acepta como el estándar de atención, el enclavado intramedular no fresado también se asocia con bajas tasas de pseudoartrosis (aproximadamente el 1, por ciento) e infección [ 45 ]. Según algunos estudios observacionales retrospectivos, la fijación externa puede ser una alternativa segura y eficaz al enclavado intramedular para fracturas abiertas de la diáfisis femoral [ 46 ], mientras que puede ser necesaria una combinación de enclavado intramedular y fijación externa para fracturas complejas o inestables [ 47 ]. Aunque la reparación quirúrgica es el tratamiento definitivo en la gran mayoría de las fracturas de la diáfisis femoral, el tratamiento cerrado (es decir, no quirúrgico) mediante tracción puede ser adecuado en algunos pacientes con comorbilidades médicas importantes o en lugares sin recursos quirúrgicos. La placa puente percutánea también puede ser una alternativa terapéutica razonable a la fijación interna cuando los recursos son limitados [ 48 ]. El tratamiento cerrado mediante tracción es complejo y lento, y a menudo requiere meses de reposo en cama, lo que impide la movilización y rehabilitación tempranas [ 41 ]. Según una revisión sistemática de 23 estudios con 8447 pacientes, la profilaxis antibiótica reduce significativamente las infecciones profundas del sitio quirúrgico en pacientes sometidos a reparación quirúrgica de fracturas cerradas de huesos largos [ 49 ]. La selección de antibióticos para estos procedimientos se analiza por separado. (Véase "Osteomielitis asociada a fracturas abiertas en adultos" ). Momento oportuno de la cirugía : el Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos recomienda que las fracturas de la diáfisis femoral en pacientes politraumatizados se reparen en un plazo de 2 a 12 horas tras la lesión, siempre que el paciente se encuentre hemodinámicamente estable [ 30 ]. Estudios aleatorizados y observacionales sugieren que realizar la reparación quirúrgica de la fractura en las primeras 24 horas disminuye la mortalidad, las complicaciones respiratorias, la insuficiencia orgánica multisistémica y la duración de la hospitalización [ 50 - 53 ]. La reparación quirúrgica temprana puede ser menos importante en pacientes con fracturas aisladas de la diáfisis femoral. Un estudio observacional prospectivo de dichos pacientes no encontró diferencias en el resultado en función del momento oportuno de la cirugía [ 25 ]. Sin embargo, la mayoría de los expertos abogan por la reparación temprana. En pacientes con trauma que presentan inestabilidad hemodinámica (o un riesgo significativo de inestabilidad) o que han sufrido lesiones concomitantes graves, la reparación definitiva temprana se asocia con una mayor morbilidad [ 54 ]. Por lo tanto, la reparación definitiva tardía de las fracturas de la diáfisis femoral puede ser el mejor enfoque en estos pacientes. Según un amplio estudio retrospectivo, la reparación quirúrgica retrasada más de 12 horas puede reducir la mortalidad hasta en un 50 % en pacientes con lesiones graves y
COMPLICACIONES
Resumen : En general, las tasas de complicaciones son bajas en las fracturas aisladas de la diáfisis femoral tratadas con barras intramedulares [ 2,41,61 ]. Las complicaciones más comunes tras una fractura de fémur incluyen infección, consolidación defectuosa (el fémur consolida en un ángulo anormal), retraso de la consolidación (sin signos de consolidación a los tres meses), pseudoartrosis (sin signos de consolidación a los seis meses) y dolor asociado con el material ortopédico. (Véase "Principios generales del tratamiento de fracturas: Complicaciones tempranas y tardías" ). Las complicaciones menos frecuentes incluyen hemorragia, lesión neurovascular, síndrome compartimental, fractura de repetición y fallo del material (p. ej., tornillo roto). Las complicaciones raras, pero potencialmente mortales, son más frecuentes en pacientes con traumatismos múltiples e incluyen la muerte, la insuficiencia multiorgánica y las complicaciones respiratorias, que suelen ser secundarias al síndrome de dificultad respiratoria aguda, neumonía y embolia pulmonar o grasa [ 62 ]. El riesgo de complicaciones pulmonares se reduce con la reparación quirúrgica temprana. (Véase "Síndromes de sepsis en adultos: Epidemiología, definiciones, presentación clínica, diagnóstico y pronóstico" , "Síndrome de dificultad respiratoria aguda: Epidemiología, fisiopatología, patología y etiología en adultos" , "Embolia pulmonar: Epidemiología y patogénesis en adultos" y "Síndrome de embolia grasa" ). Infección : La infección se presenta en aproximadamente el 1 % de los casos tratados con enclavado intramedular cerrado [ 61,63 ]. Los factores asociados con un mayor riesgo de infección posoperatoria incluyen fracturas expuestas y fracturas conminutas tratadas con reducción abierta. Las fracturas de fémur más extensas se asocian con una mayor incidencia de infección secundaria a contaminación macroscópica y necrosis extensa de tejidos blandos [ 63 ]. En muchos casos, el material ortopédico se deja colocado hasta la consolidación de la fractura mientras se trata la infección con antibióticos. (Véase "Osteomielitis asociada a fracturas expuestas en adultos" ). Consolidación defectuosa y seudoartrosis : Las tasas de seudoartrosis oscilan entre el 2 % y el 5 % [ 64 ]. Entre los diversos factores asociados con el desarrollo de una seudoartrosis, el más importante podría ser el grado de daño a los tejidos blandos locales y el daño asociado a la vasculatura ósea local. De hecho, el éxito del enclavado intramedular, en comparación con la placa, probablemente se deba a la reducción del daño local a los tejidos blandos. Otros factores asociados con la seudoartrosis incluyen el consumo de tabaco y el retraso en la carga de peso [ 65 ]. Se ha expresado preocupación sobre el efecto de los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) en la consolidación de fracturas, pero la evidencia es limitada. Esto se analiza por separado. (Véase "AINE no selectivos: Resumen de efectos adversos", sección "Posible efecto en la consolidación de fracturas" ). La consolidación viciosa de importancia clínica es poco frecuente. Sin embargo, puede producirse una mala alineación rotacional en fracturas conminutas. Las
articulaciones de la cadera, la rodilla y el tobillo compensan considerablemente muchas consolidaciones viciosas menores. Si el paciente presenta síntomas, podría ser necesaria la corrección quirúrgica. Lesión neurovascular : los nervios ciático ( figura 8 ) y femoral ( figura 9 )
