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FX de rotula
INTRODUCCIÓN
La rótula es el hueso sesamoideo más grande y cumple varias funciones importantes. Mejora la mecánica de la extensión de la rodilla, protege la articulación de traumatismos directos y contribuye a la nutrición del cartílago articular del fémur distal [ 1 ]. Las fracturas de rótula representan aproximadamente el 1 % de todas las lesiones esqueléticas en adultos y niños. Aquí se revisa la anatomía, la presentación, el diagnóstico y el tratamiento no quirúrgico de las fracturas de rótula. Otras lesiones de rodilla y extremidades inferiores se abordan por separado. (Véase "Abordaje del adulto con dolor de rodilla no especificado" , "Abordaje del adulto con dolor de rodilla de probable origen musculoesquelético" , "Reconocimiento y tratamiento inicial de las luxaciones rotulianas" , "Dolor patelofemoral" , "Fracturas de tibia proximal en adultos" y "Fracturas de la diáfisis femoral en adultos" ).
ANATOMÍA CLÍNICA
Rótula y tejido circundante : la rótula es triangular con el vértice dirigido distalmente ( imagen 1 y figura 1 y figura 2 ).
° urante la extensión de la rodilla, los músculos femorales (cuádriceps femoral, vasto medial y vasto lateral) aplican una fuerza oblicua que desplaza lateralmente la rótula (flecha negra, figura superior). El ligamento femororrotuliano medial y el vasto medial oblicuo (figura inferior) proporcionan estabilización medial de la rótula contra una posible subluxación o luxación rotuliana. El polo superior de la rótula sirve como sitio para la inserción del tendón del cuádriceps, que es la confluencia de los cuatro tendones individuales del músculo cuádriceps (recto femoral, vasto medial, vasto intermedio y vasto lateral). El tendón del cuádriceps envuelve la rótula y se convierte en el tendón rotuliano
distalmente, insertándose en la tuberosidad tibial. Las fuerzas ejercidas por los músculos cuádriceps sobre la rótula (p. ej., al aterrizar sobre los pies después de una caída desde una altura moderada) pueden provocar una fractura indirecta y una retracción proximal de la pieza de fractura superior, si hay una rotura completa del hueso o del tendón. El retináculo rotuliano medial es una extensión del tendón del vasto medial que se inserta en el borde superomedial de la rótula y distalmente en el cóndilo medial de la tibia. El retináculo rotuliano lateral es una extensión del vasto lateral y se inserta en el borde superolateral de la rótula y distalmente en el cóndilo lateral de la tibia. Si los retináculos medial y lateral están intactos tras una fractura de rótula, el paciente puede conservar la capacidad de extender activamente la rodilla. Las anastomosis de las arterias geniculadas superior, media e inferior constituyen la principal fuente de irrigación sanguínea de la rótula ( imagen 2 ).
afirman que es un fenómeno raro, mientras que otros informan que la incidencia se acerca al 60 % [ 2 - 4 ]. Es más común en hombres que en mujeres [ 2,4,5 ]. La rótula bipartita se puede diferenciar de las fracturas rotulianas agudas por su aspecto radiográfico y su localización. Ambas piezas de una rótula bipartita presentan bordes lisos y bien corticados, con una separación mínima entre ellas. Además, los centros de osificación secundarios aparecen en ubicaciones específicas. La clasificación de Saupe de centros de osificación secundarios identifica tres tipos en orden ascendente de frecuencia ( figura 3 ): °El tipo III representa el 75 por ciento de la rótula bipartita (ver texto). ●Tipo 1 – Polo inferior (5 por ciento) ●Tipo 2 – Lateral o vertical (20 por ciento) ( imagen 1 ) ° Una radiografía AP de la rodilla derecha (A) muestra una rótula bipartita de tipo 2 con un pequeño segmento lateral (flecha) separado del segmento mayor por una hendidura vertical. Una proyección de la rodilla derecha en proyección de amanecer muestra la rótula bipartita con el fragmento más pequeño en su cara lateral (flecha). ●Tipo 3 – Superolateral (75 por ciento) ( imagen 2 )
° Aquí se muestra la separación suave y regularmente espaciada entre la rótula principal y el centro de osificación secundario no fusionado (flecha).
MECANISMO DE LESIÓN Y PATRÓN DE FRACTURA
La mayoría de las fracturas de rótula son resultado de fuerzas directas, como una caída sobre una rodilla flexionada o un golpe de la rodilla contra el tablero durante un accidente automovilístico [ 3 ]. En casos de traumatismo cerrado de alta energía (p. ej., colisión de vehículo motorizado [MVC]), el médico debe evaluar cuidadosamente el fémur, la cadera y la pelvis para detectar lesiones, además de la rótula. Las fracturas también pueden resultar de una fuerza indirecta aplicada a la rótula mediante una contracción repentina y enérgica del cuádriceps. Esto puede ocurrir cuando alguien cae de pie tras saltar desde una altura moderada o se detiene bruscamente tras una carrera a toda velocidad. Si la fuerza generada por el cuádriceps supera la resistencia de la rótula, suele producirse una fractura por avulsión. Es probable que dicha fractura se desplace si los retináculos medial y lateral también se desgarran como resultado del traumatismo indirecto.
° Una proyección anteroposterior de la rodilla derecha (A) muestra una fractura estrellada de rótula (flecha). La imagen B es una vista ampliada que muestra una fractura conminuta en forma de "Y" (flechas). La imagen C es una vista lateral que muestra un sutil componente vertical de la fractura (flecha) y un pequeño derrame (punta de flecha). Estas son más frecuentes en ancianos debido a su debilitamiento óseo y mayor propensión a las caídas. Un traumatismo indirecto suele causar una fractura transversal, pero también puede provocar fracturas por avulsión del polo inferior o del polo superior. Las fracturas transversales suelen afectar el tercio central o distal de la rótula y suelen ir asociadas a una rotura de los retináculos medial y lateral. Los pacientes con estas fracturas tienden a ser más jóvenes. La diástasis suele producirse cuando la contracción del cuádriceps tira del fragmento de fractura superior en dirección proximal. Las fracturas verticales son mucho menos frecuentes que las fracturas transversales o estrelladas y pueden producirse tanto por fuerzas indirectas como directas. Las lesiones osteocondrales y condrales pueden ser causadas por traumatismos directos y, en adultos jóvenes, pueden ser consecuencia de una subluxación o luxación rotuliana. Las fracturas por estrés son poco frecuentes, pero pueden observarse en deportistas.
PRESENTACIÓN CLÍNICA Y EXAMEN
Se debe considerar la posibilidad de una fractura de rótula siempre que un paciente presente inflamación aguda de la rodilla y dolor rotuliano tras un traumatismo directo o indirecto en la parte anterior de la rodilla. En estos casos, es fundamental que el médico evalúe cuidadosamente la función del mecanismo extensor de la rodilla y busque cualquier signo de fractura expuesta. Cualquier sospecha de lesión interna concomitante significativa (p. ej., abdominal o torácica) tras un traumatismo directo justifica una evaluación en urgencias. (Véase "Tratamiento inicial del traumatismo en adultos" ). El examen del paciente con una fractura de rótula suele revelar derrame articular o hemartrosis y dolor focal en la rótula. Es posible que el paciente no pueda extender la rodilla contra la gravedad y se pueda palpar una fisura en el mecanismo extensor. El examen del mecanismo extensor de la rodilla es importante porque la interrupción requiere reparación quirúrgica. El mecanismo extensor de la rodilla se puede evaluar haciendo que el paciente doble la rodilla, ya sea permitiendo que la pierna lesionada cuelgue sobre el borde de la mesa de examen o colocando toallas debajo de la rodilla lesionada y luego haciendo que el paciente extienda la rodilla contra la gravedad. Esta maniobra debe hacerse suavemente después de que se alivie el dolor. Otra forma, posiblemente menos dolorosa, de evaluar el mecanismo extensor es una elevación de la pierna recta. Esto se realiza haciendo que el paciente en decúbito supino mantenga la rodilla en extensión completa y luego levante la pierna afectada aproximadamente 6 pulgadas (15 cm). La aspiración articular puede ser necesaria para aliviar el dolor de un derrame a
tensión o hemartrosis, pero generalmente es innecesaria a menos que el dolor sea intenso. La inyección intraarticular de un analgésico (p. ej., bupivacaína ) puede ser necesaria para determinar si la incapacidad de un paciente para extender la rodilla se debe al dolor en lugar de a la interrupción del mecanismo extensor. Las laceraciones y abrasiones suprayacentes suelen presentarse cuando el mecanismo de la lesión implica una caída sobre la rodilla. En estas circunstancias, debe descartarse la posibilidad de comunicación intraarticular (es decir, fractura expuesta). Esto puede lograrse inyectando solución salina con una pequeña cantidad de azul de metileno en la articulación, lejos de la laceración o herida punzante en cuestión, y buscando extravasación de la herida.
DIAGNÓSTICO POR IMAGEN
Radiografías simples : una fractura de rótula se diagnostica mediante radiografía. La evaluación radiográfica estándar incluye proyecciones anteroposterior (AP), lateral y en fase de salida del sol ( imagen 5 , imagen 6 y imagen 4 ). ° Observe cómo la línea de fractura (flecha) es relativamente estrecha e irregular en comparación con la rótula bipartita. Observe también que la ubicación de la
° Esta radiografía simple lateral muestra una fractura transversal de rótula (flecha) con desplazamiento mínimo. La proyección en fase de salida del sol puede ser difícil de obtener si hay un derrame grande o dolor intenso, y puede ser innecesaria si la fractura es claramente visible en otras proyecciones. Una proyección tangencial puede ser útil para identificar fragmentos osteocondrales y evaluar fracturas verticales ( imagen 8 ). ° Esta radiografía simple, tomada desde una vista oblicua, muestra una fractura transversal de rótula (flecha) Las proyecciones contralaterales pueden confirmar la rótula bipartita (8 % de la población). Sin embargo, es importante recordar que la incidencia de rótula bipartita bilateral puede ser tan baja como el 40 % ( imagen 2 e imagen 1 ). (Véase "Rótula bipartita" más arriba). Ecografía musculoesquelética : La ecografía puede utilizarse para evaluar el mecanismo extensor de la rodilla y detectar fracturas rotulianas. La ecografía de la rodilla se describe en detalle por separado. (Véase "Ecografía musculoesquelética de la rodilla" ). Para evaluar el mecanismo extensor, se coloca un transductor lineal de alta frecuencia (10 MHz) en configuración de eje largo, en dirección cefálica respecto al polo superior de la rótula y directamente sobre el tendón del cuádriceps. Posteriormente, se desplaza caudalmente sobre el tendón distal del cuádriceps ( imagen 9 ),
° Esta imagen de ultrasonido muestra el receso suprapatelar y el tendón del cuádriceps en el plano sagital la rótula ( imagen 10 ) ° magen de ultrasonido de arriba muestra la rótula en el plano sagital. y el tendón rotuliano ( imagen 11 )
tratamiento, incluyendo los riesgos y beneficios relativos de las diferentes técnicas quirúrgicas.
DIAGNÓSTICO
Una fractura de rótula se diagnostica inicialmente mediante radiografía o, posiblemente, ecografía. En la gran mayoría de los casos, basta con radiografías simples, incluyendo proyecciones anteroposterior, lateral y en fase de salida del sol (aunque es posible que no se pueda obtener una proyección en fase de salida del sol estándar si hay dolor intenso o un derrame extenso). Se sospecha una fractura de rótula basándose en antecedentes de traumatismo directo o indirecto en la rodilla y la presencia de hallazgos clínicos sugestivos, como inflamación aguda de la rodilla y dolor rotuliano focal.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Dado que las fracturas de rótula se deben a traumatismos en la rodilla, el diagnóstico diferencial consiste principalmente en otras lesiones que puedan presentarse. Estas lesiones incluyen luxación o subluxación rotuliana, desgarros del cuádriceps o del tendón rotuliano, fracturas del fémur distal o de la tibia proximal, desgarros de ligamentos o meniscos de la rodilla y lesiones de tejidos blandos (p. ej., contusión o desgarro del músculo cuádriceps). En casos de traumatismos de alta energía, como una colisión automovilística con un impacto de rodilla contra el salpicadero, las lesiones concomitantes son frecuentes y a menudo se requieren estudios de imagen avanzados para determinar la extensión de las lesiones. En los traumatismos de baja energía, las lesiones concomitantes no suelen acompañar a una fractura de rótula, y las radiografías simples que la identifican claramente, junto con una exploración que no revela inestabilidad ligamentosa ni signos de lesión adicional, suelen ser suficientes para descartar otros diagnósticos. Una excepción notable a este principio es el paciente geriátrico, que puede sufrir múltiples lesiones significativas por un mecanismo aparentemente menor. (Véase "Traumatismo geriátrico: Evaluación inicial y tratamiento" ).
TRATAMIENTO INICIAL
Se recomienda el tratamiento quirúrgico para fracturas desplazadas o complejas en pacientes que toleren tanto el procedimiento como la rehabilitación posoperatoria. Las fracturas de rótula no desplazadas con el aparato extensor intacto que no cumplan los criterios quirúrgicos pueden tratarse de forma no quirúrgica. Los criterios quirúrgicos se describen anteriormente (véase "Indicaciones de derivación a ortopedia" ). En casos agudos, con excepción de aquellos con fracturas marginales no desplazadas y un mecanismo extensor intacto, los pacientes no quirúrgicos deben
usar un inmovilizador o férula de rodilla en extensión completa (no en hiperextensión). Los pacientes no deben apoyar peso sobre la pierna lesionada hasta que se les coloque una férula cilíndrica o una ortesis bloqueada en extensión completa. La compresión de la rodilla con una venda elástica, la aplicación de hielo en la zona rotuliana y la elevación de la pierna por encima del nivel del corazón son importantes para reducir la inflamación y el dolor después del traumatismo inicial. Los pacientes con una fractura vertical no desplazada en los márgenes rotulianos y un mecanismo extensor intacto pueden ser tratados sin inmovilización (el uso de una férula es opcional), ya que estas lesiones son estables. Pueden tratarse con modificación de la actividad durante cuatro a seis semanas y ejercicios progresivos de rango de movimiento y fortalecimiento. Los pacientes deben comenzar a realizar ejercicios de fuerza lo antes posible, incluida la contracción isométrica de los cuádriceps y elevaciones de piernas estiradas ( imagen 3A-B ), pero solo mientras la rodilla esté inmovilizada.
ATENCIÓN DE SEGUIMIENTO
Hay poca evidencia publicada disponible para informar el manejo [ 9 ]. El tratamiento definitivo para las fracturas de rótula que son susceptibles al manejo no quirúrgico generalmente consiste en la inmovilización con un yeso cilíndrico o una férula desde la ingle (sin detenerse en la mitad del muslo) hasta el tobillo (terminando justo proximal a los maléolos), con la rodilla en extensión (no en hiperextensión), durante cuatro a seis semanas. El yeso generalmente se coloca de cinco a siete días después de la lesión para permitir que disminuya la inflamación. En lugar de un yeso, la inmovilización continua con un inmovilizador de rodilla o una férula de bloqueo de rodilla puede ser adecuada para pacientes con alta adherencia y pacientes de edad avanzada, para quienes es menos molesto. Si bien existe cierto debate sobre si se debe permitir la carga de peso una vez colocada la escayola, muchos consideran que la carga de peso, según la tolerancia, y los ejercicios de fuerza son importantes para limitar la pérdida ósea y
visualizar en radiografías estándar. Un fragmento de fractura distal puede ser mucho más grande de lo que parece en la radiografía, ya que está compuesto principalmente de cartílago. El tratamiento de las fracturas por avulsión es similar al de las lesiones del cuádriceps o del tendón rotuliano, por lo que generalmente se requiere cirugía. Al evaluar a niños, las radiografías contralaterales suelen ser importantes. Por ejemplo, estos estudios pueden ayudar al clínico a distinguir entre rótula bipartita, apofisitis (síndrome de Sinding-Larsen-Johansson) y fractura por avulsión. Una rótula elevada sugiere una fractura por avulsión rotuliana [ 2 ]. La subluxación y luxación rotuliana son relativamente comunes en niños, pero el mecanismo de lesión es diferente al de la fractura rotuliana. La luxación rotuliana lateral, el tipo más común, suele ocurrir cuando el pie está plantado y se aplica una fuerza de torsión rotatoria interna sobre la rodilla flexionada en valgo (p. ej., al girar o dar vueltas en danza o gimnasia, al blandir un bate de béisbol o sóftbol, o al cambiar rápidamente de dirección lateral al correr o patinar sobre hielo). La sensibilidad ósea focal está ausente en la subluxación o luxación rotuliana. (Véase "Reconocimiento y tratamiento inicial de las luxaciones rotulianas" ).
COMPLICACIONES
Las posibles complicaciones después del tratamiento no quirúrgico de las fracturas no desplazadas incluyen disminución del rango de movimiento de la rodilla (generalmente pérdida de la extensión terminal), debilidad debido a la inmovilización prolongada, falta de unión y dolor en la articulación patelofemoral [ 1 - 3 ]. Existe un mayor riesgo de desarrollar osteoartritis de la articulación patelofemoral. La pérdida de la extensión terminal o el retraso persistente de la extensión puede ocurrir, pero generalmente no compromete la función ni la capacidad de volver al deporte. La falta de unión es rara. La artritis degenerativa a menudo se desarrolla después de fracturas severamente conminutas. El dolor patelofemoral se trata de manera estándar: aplicación de hielo, estiramiento de los isquiotibiales y la banda iliotibial, y fortalecimiento de los músculos cuádriceps y glúteos según lo indique la exploración. Las complicaciones del tratamiento quirúrgico incluyen infección, fallo del material (p. ej., rotura de alambres), disminución de la amplitud de movimiento, pseudoartrosis y osteonecrosis. (Véase "Principios generales del tratamiento de fracturas: Complicaciones tempranas y tardías" ).
REGRESO AL TRABAJO Y AL DEPORTE
Las exigencias laborales y los síntomas determinan la rapidez con la que los pacientes pueden reincorporarse al trabajo. Los pacientes con trabajos sedentarios pueden reincorporarse al trabajo tras varios días de descanso, hielo y elevación si sus síntomas son manejables. Los pacientes con trabajos activos que requieren flexión de rodilla (p. ej., agacharse, subir escaleras) deben descansar hasta que la inmovilización de la rodilla ya no sea necesaria para el tratamiento y
puedan realizar tareas laborales sin molestias excesivas. Esto generalmente requiere de seis a ocho semanas. Los atletas deben realizar ejercicios de rehabilitación para minimizar la pérdida de fuerza mientras la rodilla esté inmovilizada. (Consulte la sección "Cuidados de seguimiento" más arriba). Una vez que la inmovilización ya no sea necesaria, los pacientes pueden comenzar actividades que requieran una flexión mínima de la rodilla, como caminar. La intensidad y la duración de la actividad deben aumentar gradualmente bajo la supervisión de un médico, fisioterapeuta o entrenador deportivo. Las actividades que ejercen mayor presión sobre el cuádriceps, como saltos vigorosos y cambios bruscos de dirección, se añaden al final. Sugerimos que los atletas no retomen la competición deportiva hasta que la movilidad de la rodilla se haya recuperado por completo, la fuerza sea al menos del 80 al 90 % de la de la pierna sana y superen una evaluación funcional específica para el deporte, supervisada por un entrenador o profesional clínico con experiencia. Por ejemplo, en deportes de campo que requieren sprints y cambios bruscos de dirección, se podría pedir al atleta que realice una carrera de ida y vuelta de 18 m (20 yardas) a toda velocidad. Se proporcionan por separado enlaces a guías de la sociedad y de gobiernos de países y regiones seleccionados de todo el mundo. (Véase "Enlaces a guías de la sociedad: Fracturas de extremidades inferiores (excluyendo cadera) en adultos" y "Enlaces a guías de la sociedad: Manejo del dolor agudo" ). )
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
● Mecanismo de la lesión : Las fracturas de rótula se producen por un traumatismo cerrado o por una fuerza indirecta aplicada a través del cuádriceps en contracción. (Véase "Mecanismo de la lesión y patrón de fractura" más arriba). ● Exploración física : la evaluación de la integridad del mecanismo extensor de la rodilla (la capacidad de extender la pierna contra la gravedad) y la inspección para detectar una fractura expuesta son de suma importancia. (Véase "Presentación clínica y exploración" más arriba). ● Diagnóstico por imagen : La evaluación radiográfica estándar incluye proyecciones anteroposterior (AP), lateral y en fase de amanecer de la rodilla. La proyección lateral suele ser la más útil para evaluar el desplazamiento. (Véase "Diagnóstico por imagen" más arriba). ● Indicaciones de derivación quirúrgica : La derivación ortopédica está indicada en los siguientes casos:
• Fracturas con más de 2 mm de escalón articular
• Fracturas con más de 3 mm de separación de fragmentos
• Fracturas conminutas con desplazamiento de la superficie articular
• Alteración del mecanismo extensor. (Véase «Indicaciones de derivación a
traumatología» más arriba). ● Manejo : El tratamiento inicial incluye la inmovilización de la rodilla en extensión con un inmovilizador. El tratamiento definitivo para fracturas sin
