CALLE PRINCIPAL
CALLE SECUNDARIA
REFERENCIA
CALLE PRINCIPAL
CALLE SECUNDARIA
REFERENCIA
CANTÓN
PARROQUIA
BARRIO O SECTOR
No. TELÉFONO
SEGURO DE SALUD PRINCIPAL
TIPO EMPRESA TRABAJO
OCUPACIÓN / PROFESIÓN PRINCIPAL
RESIDENCIA
HABITUAL
PROVINCIA
No. TELÉFONO
BARRIO O SECTOR
CALLE PRINCIPAL
CALLE SECUNDARIA
RESIDENCIA
HABITUAL
PROVINCIA
CANTÓN
PARROQUIA
REFERENCIA
CONDICIÓN DE LA EDAD
H
EDAD
SEGURO DE SALUD PRINCIPAL
OCUPACIÓN / PROFESIÓN PRINCIPAL
LUGAR DE NACIMIENTO
NACIONALIDAD
RESIDENCIA
HABITUAL
PROVINCIA
CANTÓN
PARROQUIA
BARRIO O SECTOR
RESIDENCIA
HABITUAL
PROVINCIA
3
FECHA DE
REGISTRO
ESTADO CIVIL
NIVEL DE EDUCACIÓN
No. TELÉFONO
OCUPACIÓN / PROFESIÓN PRINCIPAL
SEGURO DE SALUD PRINCIPAL
FECHA DE
REGISTRO
ESTADO CIVIL
M
A
2
TIPO EMPRESA TRABAJO
SNS-MSP / HCU-form.001 / 2019
ADMISIÓN
NOMBRE Y APELLIDO DEL ADMISIONISTA
FECHA DE ADMISIÓN
SEGUNDO APELLIDO
PRIMER APELLIDO
TIPO DE IDENTIFICACION
SEGUNDO NOMBRE
PRIMER NOMBRE
CORREO ELECTRÓNICO
D
No. TELÉFONO FIJO
No. TELÉFONO CELULAR
EN CASO NECESARIO LLAMAR A:
ESTADO CIVIL
FECHA NACIMIENTO
PARENTESCO
DIRECCIÓN
AUTOIDENTIFICACIÓN ÉTNICA
E. REGISTRO DE CAMBIOS
No. TELÉFONO
1
FECHA DE
REGISTRO
BARRIO O SECTOR
NIVEL DE EDUCACIÓN
ESTADO CIVIL
TIPO EMPRESA TRABAJO
CANTÓN
PARROQUIA
21128
NIVEL DE EDUCACIÓN
D. DATOS DE CONTACTO
SEXO
A. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO
B. REGISTRO DE ADMISIÓN
C. DATOS PERSONALES DEL USUARIO
UNICÓDIGO
ESTABLECIMIENTO DE SALUD
INSTITUCIÓN DEL SISTEMA
MSP
HOSPITAL GINECO OBSTETRICO PEDIATRICO DE NUEVA
AURORA LUZ ELENA ARISMENDI
NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA ÚNICA
NÚMERO DE ARCHIVO
NACIONALIDAD ÉTNICA
*PUEBLOS
NIVEL DE EDUCACIÓN
TIPO DE BONO QUE RECIBE
* Aplica unicamente para nacionalidad étnica Kichwa
ESTADO DE NIVEL DE EDUCACIÓN
OCUPACIÓN / PROFESIÓN PRINCIPAL
TIPO DE EMPRESA DE TRABAJO
SEGURO SALUD PRINCIPAL
CALLE PRINCIPAL
CALLE SECUNDARIA
REFERENCIA
