1.
2.
1.
2.
3.
FIRMA
FECHA GENERACIÓN PEDI DO (aaaa-mm-dd)
HORA GENERACIÓN DEL PEDIDO
(hh:mm)
PRIMER APELLIDO
NÚMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN
FIRMA
SELLO
PRIMER NOMBRE
SEGUNDO APELLIDO
COLORACIÓN ZHIEL-NIELSSEN
INVESTIGACIÓN HISTOPLASMA SPP
INVESTIGACIÓN PARAGONIMUS SPP
PEPSINÓGENO
ESTUDIO MICOLÓGICO (KOH) DE:
CULTIVO MICÓTICO DE:
TIEMPO DE PROTROMBINA (TP)
FRAGILIDAD OSMÓTICA
ERITROCITARIA
C. LISTADO DE EXÁMENES
TRATAMIENTO T ERAPEUTICO (ESPECIFIQUE NOMBRE Y TIEMPO DE ADMINISTRACIÓN):
RUTINA
Mg
Li
SERVICIO
TIEMPO DE TROMBINA (TT)
GLUCOSA EN ORINA PARCIAL
DEPURACIÓN CREATININA (ORINA 24 HORAS)
SIFILIS (PCR)
DENGUE (PCR)
CHLAMYDIA (PCR)
HELICOBACTER PYLORI
ASTO
PCR SEMICUANTITATIVA
FR-LÁTEX
MALARIA (PCR)
AMIKACINA
FRESCO
MICROBIOLOGÍA
MUESTRA:
SITIO ANATÓMICO:
CRISTALOGRAFIA
GRAM
VDRL
CULTIVO Y
ANTIBIOGRAMA
DIGOXINA
LITIO
FENITOÍNA SÓDICA
ADENOVIRIS
MARCADORES TUMORALES
CEA
CARBAMAZEPINA
VANCOMICINA
CA 15.3
β2 -MICROGLOBULINA
B-HCG LIBRE
CA 19.9
ANTI-TPO
B-HCG
CUANTITATIVA
COPRO SERIADO
OXIUROS
COPROPARASITARIO POR CONCENTRACIÓN
CRIPTOSPORIDIUM
INVESTIGACIÓN DE pH
AZÚCARES REDUCTORES
INVESTIGACION DE POLIMORFONUCLEARES
(PMN)
GARDIA-LAMBLIA ANTÍGENO
PSA LIBRE
ROTAVIRUS
HELICOBACTER PYLORI
BILIRRUBINA TOTAL
HECES
COPROLÓGICO / COPROPARASITARIO
FOSFATASA ALCALINA
ALBUMINA
DESHIDROGENASA LACTICA (LDH)
PROTEÍNAS TOTALES
ASPARTATO AMINOTRANSFERASA (AST/TGO)
HEMOGLOBINA GLICOSILADA
(HBA1C)
ALANINA AMINOTRANSFERASA (ALT/TGP)
CPK TOTAL
AMILASA
PCR CUANTITATIVO
LIPASA
CREATININA
LIPOPROTEÍNA DE MUY BAJA
DENSIDAD (VLDL)
ACIDO ÚRICO
TRIGLICERIDOS
CA 125
PSA TOTAL
HE4
GAMMA-GLUTARIL TRANSFERASA (GGT)
FRUCTOSAMINA
SANGRE OCULTA
INVESTIGACIÓN DE GRASAS
AFP
A. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO Y USUARIO / PACIENTE
EDAD
SEGUNDO NOMBRE
SEXO
FECHA
NACIMIENTO
SEGUNDO APELLIDO
PRIMER NOMBRE
CONDICIÓN EDAD (MARCAR)
H
D
M
A
PRIMER APELLIDO
TIROGLOBULINA
CITOQUÍMICO Y BACTERIOLÓGICO DE LÍQUIDOS
CA 72.4
FACTOR COAGULACIÓN VIII
RETICULOCITOS
HEMATOLOGÍA
COAGULACIÓN Y HEMOSTASIA
BIOMETRIA HEMÁTICA
GLUCOSA BASAL
GLUCOSA POST PRANDIAL 2 HORAS
GLUCOSA AL AZAR
SOBRECARGA GLUCOSA 75 gramos
QUÍMICA SANGUÍNEA
BILIRRUBINA DIRECTA
SNS-MSP/HCU-form.010A/2021
LABORATORIO CLÍNICO - SOLICITUD (1)
SEROLOGÍA
AGLUTINACIONES FEBRILES
NIVELES DE FÁRMACOS TERAPÉUTICAS
ÁCIDO VALPROICO
DROGAS DE ABUSO EN ORINA
FENOBARBITAL
AZÚCARES REDUCTORES
ANTICUERPOS ANTICORE Ig-G
(HBcAG)
HEPATITIS A TOTAL
BILIRRUBINA INDIRECTA
COLESTEROL TOTAL
HEMATOCRITO (HCTO)
TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL (TTP)
FROTIS SANGRE PERIFERICA
TEST DE SULLIVAN (GLUCOSA 50 gramos)
LIPOPROTEÍNA DE ALTA
DENSIDAD (HDL)
UREA
LIPOPROTEÍNA DE BAJA
DENSIDAD (LDL)
METABISULFITO
B. SERVICIO Y PRIORIDAD DE ATENCIÓN
SALA
CAMA
PRIORIDAD
URGENTE
HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA EXTERNA
ESPECIALIDAD
CIE
DIAGNÓSTICO
VELOCIDAD DE
ERITROSEDIMENTACIÓN
FACTOR VON WILLEBRAND
HIERRO SERICO
FACTOR COAGULACIÓN IX
ÁCIDO FÓLICO
HEMATOZOOARIO
INVESTIGACIÓN DE LEISHMANIA
INR
HEMOGLOBINA (HB)
PLAQUETAS
EOSINÓFILO EN MOCO NASAL
PORCENTAJE SATURACIÓN
TRANSFERRINA
VITAMINA B12
IDENTIFICACION DE INHIBIDORES
DIMERO-D
TRANSFERRINA
FIJACIÓN HIERRO
FIBRINOGENO
FERRITINA
INMUNOLOGÍA / INFECCIOSAS
IgE TOTAL
ANTICUERPOS ANTICORE Ig-M
(HBcAG)
OSMOLARIDAD URINARIA
IgA TOTAL
ANTICUERPOS ANTICORE Ig-G
(HBcAG)
GRAM GOTA FRESCA
COMPLEMENTO C4
ANTIGENO SUPERFICIE
HEPATITIS B (HBSAG)
ELEMENTAL Y MICROSCOPICO (EMO)
COMPLEMENTO C3
ORINA
HEPATITIS C: HVC
IgM TOTAL
POTASIO EN ORINA PARCIAL
ANCA-C
HERPES 2 (IgG)
MAGNESIO EN ORINA PARCIAL
SODIO EN ORINA PARCIAL
ANA
HERPES 1 (IgM)
FOSFORO EN ORINA PARCIAL
IL-6
HERPES 1 (IgG)
CALCIO URINARIO
VIH (1+2) CUALITATIVA
PROCALCITONINA
VIH (1+2) CUANTITATIVA
CLORO EN ORINA PARCIAL
ÁCIDO ÚRICO EN ORINA PARCIAL
ANTI-CCP
CREATINA EN ORINA PARCIAL
UREA EN ORINA PARCIAL
ANCA-P
IgG TOTAL
HERPES 2 (IgM)
RUBEOLA (IgM)
ANTI-SM
TOXOPLASMA (IgG)
NITRÓGENO UREICO EN ORINA PARCIAL
ANTI-DNA
RUBEOLA (IgG)
TOXOPLASMA (IgM)
ANTIFOSFOLIPIDOS IgG
EPSTEIN BAR (IgM)
PROTEINAS EN ORINA 24 HORAS
ANTI-LA
CITOMEGALOVIRUS (IgG)
PROTEINAS EN ORINA PARCIAL
DENGUE (IgG)
ANTI CARDIOLIPINA IgM
EPSTEIN BAR (IgG)
POTASIO EN ORINA 24 HORAS
ANTI CARDIOLIPINA IgG
FÓSFORO EN ORINA 24 HORAS
CITOMEGALOVIRUS (IgM)
ANTI-RO
FACTOR REUMATOIDEO (IgM)
DENGUE (IgM)
ÁCIDO ÚRICO EN ORINA 24 HORAS
ANTIFOSFOLIPIDOS IgM
CLAMIDIA (IgG)
AMILASA EN ORINA 24 HORAS
SFLT1 (MARCADOR DE
PREECLAMPSIA)
CLAMIDIA (IgA)
CALCIO EN ORINA 24 HORAS
CPK TOTAL
TROPONINA T
FTA-ABS
COBRE EN ORINA 24 HORAS
HEPATITIS A (IgM)
PIGF (MARCADOR DE
PREECLAMPSIA)
MARCADORES CARDIACOS/VASCULARES
CYCLOSPORINA
EVEROLIMUS
TROPONINA I
Na
ACTH
GASES Y ELECTROLITOS
FT3
INSULINA
T3
PROGESTERONA
HORMONAS
SIROLIMUS
B-HCG CUANTITATIVA
HORMONA DE CRECIMIENTO
BIOLOGÍA MOLECULAR Y GENÉTICA
COOMBS DIRECTO
B-HCG CUALITATIVA
DHEA-S
Ca
TSH
VITAMINA D
Cl
CK-MB
NT-proBNP
INMUNOSUPRESORES
CPK-NAC
MIOGLOBINA
TACROLIMUS
GRUPO Y FACTOR
COOMBS INDIRECTO
FACTOR DE CRECIMIENTO
INSULINOIDE TIPO 1 (IGF-1)
TESTOSTERONA TOTAL
UNICÓDIGO
21128
INSTITUCIÓN DEL SISTEMA
ESTABLECIMIENTO DE SALUD
NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA ÚNICA
NÚMERO DE ARCHIVO
MSP
HOSPITAL GINECO OBSTETRICO PEDIATRICO DE NUEVA AURORA
"LUZ ELENA ARISMENDI"
ANDROSTENEDIONA
CORTISOL
P
FSH
LH
D. DATOS DEL PROFESIONAL RESPONSABLE
ASCÍTICO / PERITONEAL
LÍQUIDO AMNIÓTICO
PTH
ESTRADIOL (E2)
FT4
PROLACTINA
T4
FACTOR DE UNION DEL FACTOR DE
CRECIMIENTO T1 (IGFBP3)
TESTOSTERONA LIBRE
MEDICINA TRANSFUSIONAL
ANTI-TG
Ca+
GASOMETRÍA
ARTERIAL
K
PLEURAL
CEFALORRAQUIDEO
ARTICULAR / SINOVIAL
PERICÁRDICO
GASOMETRÍA
VENOSA
ALBUMINURIA
SEMANAS DE GESTACION:
ZONA DE PUNCIÓN:
FECHA DE TOMA DE MUESTRA (aaaa-m m-dd)
NOMBRE Y APELLIDO DE LA PER SONA QUE
TOMA LA MUESTRA
HORA DE TOMA DE MUESTRA
(hh:mm )
