NOTIFICACIÓN
PICADURA
ANAFILAXIA
SI
PRESUNTA
VIOLENCIA SEXUAL
MARCAR CON X EL NÚMERO CORRESPONDEINTE Y
DESCRIBIR SEÑALANDO EL NÚMERO
E. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES Y FAMILIARES
OBSERVACIONES
INTOXICACIÓN
ALIMENTARIA
INTOXICACIÓN
POR DROGAS
1. ALÉRGICOS
ENVENENAMIENTO
SUGESTIVO DE ALIENTO
ALCOHÓLICO
OTRO ACCIDENTE
INTOXICACIÓN
ALCOHÓLICA
OTRA
INTOXICACIÓN
VIOLENCIA POR
ARMA DE FUEGO
ACCIDENTE DE
TRANSITO
CAÍDA
MORDEDURA
NO
PRESUNTA
VIOLENCIA FÍSICA
INHALACIÓN DE
GASES
NO
SI
VIOLENCIA
FAMILIAR
AHOGAMIENTO
CUERPO
EXTRAÑO
APLASTAMIENTO
VIOLENCIA POR
ARMA C.
PUNZANTE
VIOLENCIA POR
RIÑA
PRESUNTA
VIOLENCIA
PSICOLÓGICA
QUEMADURA
CONDICIÓN DE LLEGADA
CUSTODIA POLICIAL
DIRECCIÓN DEL EVENTO
OTRO
TRANSPORTE
AMBULANCIA
REFERENCIA
CALLE PRINCIPAL
FECHA
(aaaa-mm-dd)
AMBULATORIO
NA
FORMA DE LLEGADA
Nº TELÉFONO
U-H
CC/CI
PAS.
CARNÉ
S/D
SEGUNDO NOMBRE
HORA
(hh:mm)
UN
SI
LUGAR DEL EVENTO
INESTABLE
INSTITUCIÓN O PERSONA QUE ENTREGA AL PACIENTE
FUENTE DE INFORMACIÓN
TIPO DE DOCUMENTO DE
IDENTIFICACIÓN
F. ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL
CRONOLOGÍA - LOCALIZACIÓN - CARACTERÍSTICAS - INTENSIDAD - FRECUENCIA -
FACTORES AGRAVANTES
A. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO
B. REGISTRO DE ADMISIÓN
C. INICIO DE ATENCIÓN
ESTABLE
PRIMER NOMBRE
HISTORIA CLÍNICA EN
ESTABLECIMIENTO
PARENTESCO
Nº TELÉFONO
PROVINCIA
EN CASO NECESARIO LLAMAR A:
FECHA
(aaaa-mm-dd)
HORA
(hh:mm)
RESIDENCIA
DIRECCIÓN
NO
APLICA
FALLECIDO
MOTIVO DE
ATENCIÓN
2. CLÍNICOS
4. TRAUMATOLÓGICOS
EMERGENCIA (1)
SNS-MSP/HCU-form.008/2021
CALLE SECUNDARIA
3. GINECOLÓGICOS
DIV
VIU
FECHA DE ADMISIÓN
(aaaa-mm-dd)
SEXO
Nº TELÉFONO FIJO
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
CAS
NO
Nº TELÉFONO CELULAR
NOMBRE Y APELLIDO DEL ADMISIONISTA
ESTADO CIVIL
SOL
FECHA DE NACIMIENTO
(aaaa-mm-dd)
SI
NACIONALIDAD
ESPECIFIQUE
EDAD
H
D
M
A
LUGAR DE NACIMIENTO
GRUPO PRIORITARIO
D. ACCIDENTE, VIOLENCIA, INTOXICACIÓN
CANTÓN
NO
INSTITUCIÓN DEL SISTEMA
ESTABLECIMIENTO DE SALUD
UNICÓDIGO
NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA ÚNICA
NÚMERO DE ARCHIVO
MSP
HOSPITAL GINECO OBSTETRICO PEDIATRICO DE
NUEVA AURORA LUZ ELENA ARISMENDI
BARRIO O SECTOR
7. FARMACOLÓGICOS
8. HÁBITOS
9. FAMILIARES
10. OTROS
CONDICIÓN EDAD
(MARCAR)
5. PEDIÁTRICOS
6. QUIRÚRGICOS
21128
TIPO DE EMPRESA DE TRABAJO
OCUPACIÓN / PROFESIÓN
PARROQUIA
AUTOIDENTIFICACIÓN ÉTNICA
*PUEBLOS
NIVEL DE EDUCACIÓN
NACIONALIDAD ÉTNICA
ESTADO DEL NIVEL DE EDUCACIÓN
SEGURO SALUD PRINCIPAL
IESS-G
IESS-C
ISSPOL
ISSFA
PRIV.
NING.
