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UNICÓDIGO No. HOJA
MSP HOSPITAL GINECO OBSTETRICO PEDIATRICO DE
NUEVA AURORA LUZ ELENA ARISMENDI
CONDICIÓN EDAD
(MARCAR)
A. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO Y USUARIO / PACIENTE
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE
A
SEXO EDAD
H D M
INSTITUCIÓN DEL SISTEMA ESTABLECIMIENTO DE SALUD NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA ÚNICA NÚMERO DE ARCHIVO
B. RESUMEN DEL CUADRO CLÍNICO
C. RESUMEN DE EVOLUCIÓN Y COMPLICACIONES
SNS-MSP/HCU-form.006/2021 EPICRISIS (1)
D. HALLAZGOS RELEVANTES DE EXÁMENES Y PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS
DATOS DEL USUARIO / PACIENTE
E. RESUMEN DE TRATAMIENTO Y PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS
PRIMER APELLIDO PRIMER NOMBRE EDAD NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA ÚNICA NÚMERO DE ARCHIVO
F. INDICACIONES DE ALTA / EGRESO
G. DIAGNOSTICO DE ALTA / EGRESO CIE
DIAGNÓSTICO PRINCIPAL
PRÓXIMO CONTROL
SNS-MSP/HCU-form.006/2021 (^) EPICRISIS (2)
H. CONDICIÓN DE ALTA / EGRESO VIVO^ FALLECIDO
ALTA MÉDICA ASINTOMÁTICO DISCAPACIDAD RETIRO NO AUTORIZADO
J. DATOS DEL PROFESIONAL RESPONSABLE
ELABORADO POR: REVISADO POR:
NÚMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA
CAUSA EXTERNA
DIAGNÓSTICO SECUNDARIO
DEFUNCIÓN MENOS DE 48
HORAS DÍAS DE ESTADA
ALTA VOLUNTARIA DEFUNCIÓN MAS DE 48 HORAS DÍAS DE REPOSO
SELLO
FECHA
(aaaa-mm-dd)
HORA
(hh:mm)
PRIMER NOMBRE PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO
I. MÉDICOS TRATANTES
NOMBRE Y APELLIDOS ESPECIALIDAD
SELLO Y NÚMERO DE DOCUMENTO DE
IDENTIFICACIÓN DEL PROFESIONAL
PERÍODO DE RESPONSABILIDAD
