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2 4 6 8 10
SNS-MSP / HCU-form.002 / 2021
CONSULTA EXTERNA - ANAMNESIS (1)
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
PRIMER NOMBRE
SEGUNDO NOMBRE
SEXO
EDAD
(Años)
A. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO Y USARIO / PACIENTE
INSTITUCIÓN DEL SISTEMA
NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA ÚNICA
NÚMERO DE ARCHIVO
No.
HOJA
ESTABLECIMIENTO DE SALUD
UNICÓDIGO
B. MOTIVO DE CONSULTA
PRIMERA
SUBSECUENTE
Talla (cm)
IMC (Kg / m 2)
Hemoglobina
capilar (g/dl)
NERVIOSO
Frecuencia
Respiratoria
/min
10. OTRO
HORA
Temperatura
(°C)
F. CONSTANTES VITALES Y ANTROPOMETRÍA
E. ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL
CRONOLOGÍA - LOCALIZACIÓN - CARACTERÍSTICAS - INTENSIDAD - FRECUENCIA -
FACTORES AGRAVANTES
Pulsioximetrí
a (%)
FECHA
Presión
Arterial
(mmHg)
Pulso / min
Peso (Kg)
RESPIRATORIO
MÚSCULO - ESQUELÉTICO
DIGESTIVO
HEMO - LINFÁTICO
G. REVISIÓN ACTUAL DE ÓRGANOS Y SISTEMAS
PIEL - ANEXOS
Glucosa
capilar (mg/
dl)
Perímetro
Abdominal
(cm)
8. ENF.
INFECCIOSA
3. ENF. C.
VASCULAR
5. CÁNCER
9. MAL
FORMACIÓN
10. OTRO
MARCAR "X" CUANDO PRESENTE PATOLOGÍA Y DESCRIBA
2.
HIPERTENSIÓN
7. ENF.
MENTAL
1. CARDIOPATÍA
1. CARDIOPATÍA
2.
HIPERTENSIÓN
D. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES
ÓRGANOS DE LOS
SENTIDOS
DATOS CLÍNICO - QUIRÚRGICOS, OBSTÉTRICOS, ALÉRGICOS RELEVANTES
C. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES
ENDOCRINO
CARDIO - VASCULAR
GENITO - URINARIO
3. ENF. C.
VASCULAR
4. ENDÓCRINO
METABÓLICO
6. TUBERCULOSIS
6. TUBERCULOSIS
7. ENF.
MENTAL
8. ENF.
INFECCIOSA
9. MAL
FORMACIÓN
4. ENDÓCRINO
METABÓLICO
5. CÁNCER
