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Atención Médica de la Mujer: Control Prenatal, Planificación Familiar y Citología, Guías, Proyectos, Investigaciones de Enfermería

Un registro de atención médica de mujeres, incluyendo información sobre control prenatal, planificación familiar y citología. Se detallan los antecedentes de cada paciente, el examen físico realizado, la conducta médica aplicada y la educación brindada. Útil para comprender los protocolos de atención médica en estos ámbitos.

Tipo: Guías, Proyectos, Investigaciones

2023/2024

Subido el 26/02/2025

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CRECIMIENTO Y DESARROLLO
Primera infancia: desde los 7 días hasta los 5 años 11 meses y 29 días
CIE10: Z001-Z761
Descripción del procedimiento:
1. Anamnesis: Antecedentes, Verificar la realización y los resultados de las pruebas
de tamizaje neonatal, Alimentación en los niños menores de 6 meses, Consumo y
hábitos alimentarios en el niño mayor de seis meses indagando la frecuencia,
cantidad, forma de preparación y tipo de alimentos, Prácticas de crianza y cuidado
NOTA: Las niñas y niños con los siguientes factores de riesgo se les deben ordenar una
prueba de hemoglobina
Hijos de madres sin control prenatal durante la gestación, inicio de la gestación con
bajo peso, bajo peso durante la gestación IMC <20
En caso de madres con antecedente de bajo peso para la edad gestacional y/o
delgadez durante el periodo de lactancia.
Antecedente de prematuridad o bajo peso al nacer para la edad.
Consumo de leche de vaca u otros alimentos en los primeros seis (6) meses sin
suplemento de hierro.
Infecciones recurrentes o antecedente de infección controlada en el último mes.
Pertenencia a un grupo étnico o a una zona endémica de parasitosis.
Examen Físico:(plantilla)
NORMOCÉFALICO, FONTANELAS NORMOTENSAS, ESCLERAS ANICTÉRICAS,
MUCOSA ORAL HÚMEDA, PALADAR ÍNTEGRO,NO MASAS, NO
ADENOMEGALIAS, PABELLÓN AURICULAR DE IMPLANTACIÓN NORMAL,
COANAS PERMEABLES, NO ALETEO NASAL , OJOS SIN ANORMALIDADES,
TÓRAX SIMÉTRICO, SIN RETRACCIONES INTERCOSTALES, MURMULLO
VESICULAR CONSERVADO, RUIDOS CARDIACOS RÍTMICO, ABDOMEN
BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOR A LA PALPACIÓN, EXTREMIDADES
EUTRÓFICAS, MOVILES, SIN EDEMA, CON ADECUADA PERFUSIÓN DISTAL
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¡Descarga Atención Médica de la Mujer: Control Prenatal, Planificación Familiar y Citología y más Guías, Proyectos, Investigaciones en PDF de Enfermería solo en Docsity!

CRECIMIENTO Y DESARROLLO

Primera infancia: desde los 7 días hasta los 5 años 11 meses y 29 días CIE10: Z001-Z Descripción del procedimiento:

  1. Anamnesis : Antecedentes, Verificar la realización y los resultados de las pruebas de tamizaje neonatal, Alimentación en los niños menores de 6 meses, Consumo y hábitos alimentarios en el niño mayor de seis meses indagando la frecuencia, cantidad, forma de preparación y tipo de alimentos, Prácticas de crianza y cuidado NOTA: Las niñas y niños con los siguientes factores de riesgo se les deben ordenar una prueba de hemoglobina ● Hijos de madres sin control prenatal durante la gestación, inicio de la gestación con bajo peso, bajo peso durante la gestación IMC < ● En caso de madres con antecedente de bajo peso para la edad gestacional y/o delgadez durante el periodo de lactancia. ● Antecedente de prematuridad o bajo peso al nacer para la edad. ● Consumo de leche de vaca u otros alimentos en los primeros seis (6) meses sin suplemento de hierro. ● Infecciones recurrentes o antecedente de infección controlada en el último mes. ● Pertenencia a un grupo étnico o a una zona endémica de parasitosis. Examen Físico:(plantilla) NORMOCÉFALICO, FONTANELAS NORMOTENSAS, ESCLERAS ANICTÉRICAS, MUCOSA ORAL HÚMEDA, PALADAR ÍNTEGRO,NO MASAS, NO ADENOMEGALIAS, PABELLÓN AURICULAR DE IMPLANTACIÓN NORMAL, COANAS PERMEABLES, NO ALETEO NASAL , OJOS SIN ANORMALIDADES, TÓRAX SIMÉTRICO, SIN RETRACCIONES INTERCOSTALES, MURMULLO VESICULAR CONSERVADO, RUIDOS CARDIACOS RÍTMICO, ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOR A LA PALPACIÓN, EXTREMIDADES EUTRÓFICAS, MOVILES, SIN EDEMA, CON ADECUADA PERFUSIÓN DISTAL

FEMENINA ADULTO

PACIENTE FEMENINA DE 19 AÑOS SIN ACOMPAÑANTE, TEL: 3209423717 CC:

1006779184 DIRECCION: CRA4 # 3-08 B LA FLORESTA REFIERE INGRESAR A

CONSULTA DE PLANIFICACION SIN PRESENCIA DE SINTOMAS GRIPALES

DESDE HACE MAS DE 15 DIAS ORIENTADA EN SUS 3 ESFERAS TIEMPO, LUGAR

Y ESPACIO

PACIENTE SIN ALTERACIONES EN MARCHA, HIDRATADA, AFEBRIL, CON

FACIES NO EXPRESIVAS, SIN ALTERACION EN EL PATRON RESPIRATORIO,

PIEL INTEGRA SIN ALTERACIONES, SIGNOS VITALES

INGRESAR A CONSULTA DE PLANIFICACION SIN PRESENCIA DE SINTOMAS

GRIPALES DESDE HACE MAS DE 15 DIAS ORIENTADA EN SUS 3 ESFERAS

TIEMPO, LUGAR Y ESPACIO, FACIES EXPRESIVAS, SIN ATERACIONES DE LA

MARCHA, ESTADO NUTRICIONAL EN OBESIDAD TIPO I, SIGNOS VITALES SIN

ALTERACION

PACIENTE FEMENINA DE 37 AÑOS SIN ACOMPAÑANTE, SIN PRESENCIA DE

SINTOMAS GRIPALES DESDE HACE MAS DE 15 DIAS ORIENTADA EN SUS 3

ESFERAS TIEMPO, LUGAR Y ESPACIO AL EXAMEN FISICO CABEZA:

NORMOCÉFALICO, ESCLERAS ANICTÉRICAS, MUCOSA ORAL HÚMEDA,

PALADAR ÍNTEGRO,NO MASAS, NO ADENOMEGALIAS, , COANAS

PERMEABLES, OJOS PUPILAS ISOCORICAS SIN ANORMALIDADES, TÓRAX

SIMÉTRICO, SIN ALTERACIONES, MURMULLO VESICULAR CONSERVADO,

RUIDOS CARDIACOS RÍTMICO, ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOR A

LA PALPACIÓN, EXTREMIDADES EUTRÓFICAS, MOVILES, SIN EDEMA, CON

ADECUADA PERFUSIÓN DISTAL

ANTECEDENTES

PADRES:

COVID:

HEMOCLASIFICACION:

FECHA ÚLTIMA CITOLOGIA:

CONDUCTA

SE EDUCA SOBRE DERECHOS Y DEBERES QUE TIENE COMO USUARIA

SE EDUCA SOBRE EL USO DEL PRESERVATIVO

SE EDUCA SOBRE LA IMPORTANCIA DE LA CITOLOGIA, REFIERE QUE YA SE LA

REALIZO

SE EDUCA A LA PACIENTE A CONSULTAR POR ODONTOLOGIA, REFIERE QUE

YA REALIZO PROCEDIMIENTO

INGRESA PACIENTE FEMENINA 55 AÑOS A TOMA DE CITOLOGIA, REFIERE QUE

LE REALIZARON UN RASPADO DE UN QUISTE DEL OVARIO IZQUIERDO

REALIZADO EL 3/05/23 SE EXPLICA PROCEDIMIENTO Y SE PREGUNTA SI VIENE

PREPARADA ( NO HABER TENIDO RELACIONES SEXUALES HACE 4 DIAS, NO

TENER EL PERIODO HACE MAS DE 4 DIAS, NO HABERSE REALIZADO DUCHAS

VAGINALES) REFIERE QUE NINGUNA DE LAS ANTERIORES, SE TOMA

MUESTRA DEL ENDOCERVIX Y EXOCERVIX. PACIENTE QUE CONSULTA

DEBIDO A QUE REFIERE QUE LE REALIZARON UN RASPADO DE UN QUISTE

DEL OVARIO IZQUIERDO REALIZADO EL 3/05/23 Y TRAE LA AUTORIZACION

PARA LA TOMA DE CITOLOGIA CERVICOUTERINA FUM: 01/07/2022,

MENARQUIA A LOS 13 AÑOS, G7P6C0A1, REFIERE QUE ESTA PLANIFICANDO

POMEROY HACE 26 AÑOS, REFIERE QUE HACE 1 AÑOS SE TOMO LA

CITOLOGIA, EPS CAJACOPI , CEL: 3138118065, DIRECCION: CRA2 #3-21 B. LA

FLORESTA, AMA DE CASA, NO SE OBSERVA SIGNOS DE MALTRATO.

SE PROCEDE A DILIGENCIAR FORMATO DE REPORTE, MUESTRA DEL

ENDOCERVIX Y EXOCERVIX SE OBSERVA CUELLO UTERINO INFLAMADO,

CONGESTIVO Y CON PRESENCIA DE LEUCORREA, SE EMPACA MUESTRA,

PROCEDIMIENTO, SE EMPACA MUESTRA, PROCEDIMIENTO

FINALIZO SIN COMPLICACIONES ALGUNA.

SE LE EXPLICA SIGNOS DE ALARMA PARA CONSULTAR

SE LE EXPLICA QUE DEBE ACUDIR DENTRO DE 7 DIAS HABILES PARA

RECLAMAR RESULTADOS

GESTANTE

ANAMNESIS

PACIENTE DE 26 AÑOS, G1P0C0VA0, ASISTE SIN ACOMPAÑANTE A SU

CONTROL PRENATAL NRO. 2 CON ENFERMERIA, CON EMBARAZO DE 28 SEM

POR FUM, REFIERE SENTIRSE BIEN, BUENA TOLERANCIA A LA VIA ORAL, NO

EMESIS, NO CEFALEA, NIEGA SINTOMAS DE VASOESPASMO, NO SINTOMAS

RESPIRATORIOS, NO REFIERE DOLOR ABDOMINOPELVICO , NO SANGRADO,

NO AMNIORREA, NO SINTOMAS URINARIOS, NIEGA FLUJO VAGINAL, NO

REFIERE EDEMAS DE MIEMBROS INFERIORES, TOMA MICRONUTRIENTES SIN

DIFICULTAD CON SU INGESTA. INDICA INGESTION ADECUADA DE SU

ALIMENTACION: PROTEINA, FRUTA, VERDURAS, LACTEOS Y DEMAS GRUPOS

DE ALIMENTOS, NO REFIERE ANSIEDAD, TRISTEZA O LLANTO, ESTA

CONTENTA CON SU EMBARAZO, INDICA NO SER VICTIMA DE VIOLENCIA

FISICA NI PSICOLOGIA Y RECIBE APOYO POR PARTE DE SU FAMILIA.

DESEA PLANIFICAR CON: IMPLANTE SUBDERMICO

ACIDO FOLICO, HIERRO, CALCIO, PROCEDENTE: BARRIÓ LA FLORESTA

VIVE CON MAMÁ, OCUPACIÓN: CESANTE, VACUNACIÓON GESTANTE: AL DIA,

GRUPO SANGRE: O+ TELEGOFNO: 3108888221 ACOMPAÑANTE: MARIA PERILLA

EXAMEN FISICO

PACIENTE SIN ALTERACIONES EN MARCHA, HIDRATADA, AFEBRIL, CON

FACIES EXPRESIVAS, SIN ALTERACION EN EL PATRON RESPIRATORIO, PIEL

INTEGRA SIN ALTERACIONES, SIGNOS VITALES NORMALES, ESTADO

NUTRICIONAL APTO PARA LA GESTACION.

ANTECEDENTES

MENARQUIA 15 AÑOS

PESO 84 KG TALLA 160 CM IMC 32,8 PREVIO

FUR NO CONFIABLE CONFIABLE

PLANIFICACIÓN PREVIA: IMPLANTE SUBDERMICO

DESEO DE PLANIFICACIÓN POST EVENTO: ESTERILIZACION QUIRURGICA - A

DEFINIR

EMBARAZO PLANEADO NO DESEADO: SI

ÚLTIMA CITOLOGÍA: HACE UN AÑO NEGATIVA PARA LEI

ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL: NIEGA

HEMOCLASIFICACIÓN O+ Y PADRE A+

FECHA DE ÚLTIMO PARTO: 21/09/

PERIODO INTERGENÉSICO: 10 AÑOS

CONSULTA PRECONCEPCIONAL NO

SUPLEMENTACIÓN CON ÁCIDO FÓLICO PRECONCEPCIONAL NO

VACUNACIÓN:PENDIENTE

RESIDE EN VEREDA HORINZONTES

ESQUEMA DE VACUNACION GESTANTES :

COVID DESDE SEMANA 12 DE GESTACIÓN.VACUNAS ARNM -- PFIZER

INFLUENZA ESTACIONAL A PARTIR DE LA SEMANA 14 DE GESTACIÓN.

TOXOIDE TETÁNICO DIFTÉRICO DEL ADULTO (TD) DESDE SEMANA 16, SEGÚN

ANTECEDENTE VACUNAL.

SE EDUCA A LA GESTANTE EN LA ADECUADA HIGIENE

SE EDUCA A LA GESTANTE EN QUE SE PUEDE TENER RELACIONES SEXUALES

CON TODA NORMALIDAD HASTA EL 8º MES

SE EDUCA A LA GESTANTE REALIZACION DE CITOLOGIA

RIESGO OBSTETRICO ALTO MULTIPARA

RIESGO SOCIALBAJO

SE REMITE A VACUNACION

SE INFORMA Y EDUCA A LA GESTANTE SOBRE LA ESTRATEGIA IAMI, SUS 10

PASOS Y LA IMPORTANCIA DE LA LACTANCIA MATERNA, INCLUYENDO LOS

BENEFICIOS MATERNOS Y DEL RECIEN NACIDO.

REFIERE QUE QUIERE PLANIFICAR CON HISTERECTOMIA

PROXIMO CONTROL EN UN MES.

SE EDUCA A GESTANTE EN SIGNOS DE ALARMA (DOLOR DE CABEZA INTENSO

QUE NO DESAPARECE O EMPEORA CON EL TIEMPO. MAREOS O DESMAYOS.

CAMBIOS EN LA VISIÓN. FIEBRE DE 38 °C O MÁS ALTA. HINCHAZÓN EXTREMA

DE LAS MANOS O LA CARA.)

SE EDUCA A LA GESTANTE EN QUE PUEDE PRESENTAR PENSAMIENTOS

ACERCA DE HACERSE DAÑO O HACERLE DAÑO AL BEBÉ ANTE ESTO

CONSULTAR

SE EDUCA A LA PACIENTE A CONSULTAR POR SANGRADO VAGINAL, EN

CUALQUIER CANTIDAD, ACOMPAÑADO O NO DE CÓLICOS O DOLOR PÉLVICO.

FIEBRE QUE REGISTRE UNA TEMPERATURA DE 38 ° O MÁS, TOMADA CON UN

TERMÓMETRO AXILAR.

SI SE PRESENTA DOLOR O ARDOR AL ORINAR, PUEDE SER UNA INFECCIÓN

URINARIA.

AL ORINAR, PUEDE SER UNA INFECCIÓN URINARIA.

1.ESTADO NUTRICIONAL ATALAH: SOBREPESO PARA LA EDAD

GESTACIONAL.

2.HEPATITIS B: RIESGO NO EVALUADO-. HEPATITIS C: RIESGO NO EVALUADO-.

SIFILIS: RIESGO NO EVALUADO-. VIH: RIESGO NO EVALUADO-. SINT

RESPIRATORIO: NO-. AGUDEZA OJO IZQ: MENOR O IGUAL A 20/20 NORMAL

AGUDEZA OJO DER: MENOR O IGUAL A 20/20 NORMAL-. FUMADOR: NO

3.APGAR FAMILIAR (PUNTOS: 20). SUGIERE UNA FUNCIÓN FAMILIAR NORMAL.

4.ANT FAMILIA, TBC: NO, DIABETES: NO SABE, HTA: NO, PRE-ECLAMPSIA: NS,

ANT PERSONALES, ETNIA: OTRO, ESCOLARIDAD: SECUNDARIA 6 NIVEL,

ESTADO CIVIL: CASADA, TALLA: 155 CM, PESO INICIO GESTACIÓN: 66 KG,

GRUPO SANGUÍNEO: O RH +, TBC: NS, DIABETES: NO SABE, HTA: NS, PRE-

ECLAMPSIA: NS, CX PÉLVICA: NS, INFERTILIDAD: NS, VIH+: NS, CARDIO-

NEFROPATÍA: NS, MOLAS: NS, ECTÓPICOS: NS, ANT OBST: G2P2A0V2C0, VIVEN:

2. ÚLTIMO EMBARAZO: FECHA TERMINACIÓN: 24/09/2017, CONDICIÓN FRUTO

AL TERMINAR: TÉRMINO, PESO: NORMAL, SENSIBILIZACIÓN GRUPO

SANGUÍNEO: SI, PARTO INSTRAINSTITUCIONAL: SI, GESTACIÓN ACTUAL,

FUM: 7/07/2023, CONFIABLE: SI, FPP(NAGELE): 12/04/2024, PLANEADO: NO,

FALLA DE METODO A/C: NO USABA, FECHA 1 CPN: 29/08/2023, SEMANAS 1 CPN:

7,5714, FUMA: NO, ALCOHOL: NS, DROGAS: NS, ANTIRUBEÓLICA: NO SABE,

CITOLOGÍA CU: NS, FÓLICO PRECONCEPCIONAL: NO

1.ESTADO NUTRICIONAL: Z PE: -0,40 Z TE: -0,64 Z PT: 0,05 Z IMC: -0,05 Z CC: -0,

TE: TALLA ADECUADA PARA LA EDAD, PE: PESO ADECUADO PARA LA EDAD,

PT: PESO ADECUADO PARA LA TALLA, PC: NORMAL,.

A: NO EMACIADO, TALLA NORMAL, PESO NORMAL.

2.HEPATITIS B: RIESGO NO EVALUADO-. HEPATITIS C: RIESGO NO EVALUADO-.

SIFILIS: RIESGO NO EVALUADO-. VIH: RIESGO NO EVALUADO-. SINT

RESPIRATORIO: NO

3.APGAR FAMILIAR (PUNTOS: 20). SUGIERE UNA FUNCIÓN FAMILIAR NORMAL.

4.CUESTIONARIO VALE (APROBADO): CONTINUAR CON LAS ATENCIONES DE

LA RUTA DE PROMOCIÓN Y MANTENIMIENTO.

5.EVALUACION EAD-3: MOTRICIDAD GRUESA: PT: 44, DESARROLLO

ESPERADO PARA LA EDAD. MOTRICIDAD FINO ADAPTATIVA: PT: 58,

DESARROLLO ESPERADO PARA LA EDAD. AUDICIÓN Y LENGUAJE: PT: 84,

DESARROLLO ESPERADO PARA LA EDAD. PERSONAL SOCIAL: PT: 75,

DESARROLLO ESPERADO PARA LA EDAD.

SE EDUCA A LA MADRE EN ADICIONAR ALIMENTACION COMPLEMENTARIA

(PURE DE FRUTAS POR SEMANA PARA VER REACCION)

SE EDCUCA A LA MADRE SIGNOS DE ALARMA QUE DEBE TENER EN CUENTA

PARA TRAERLO A URGENCIAS SIGNOS DE ALARMA (SI PRESENTA FIEBRE CC

LA MITAD DEL PESO, DISNEA, ALETEO NASAL, RETRACCION

TORACOABDOMINAL).

SE EDUCA A LA MADRE DE HABLARLE CLARO, CALMAR SU LLANTO PARA

CUMPLIR LA NECESIDAD DE ELLA

SE EDCUCA A LA MADRE SIGNOS DE ALARMA QUE DEBE TENER EN CUENTA

PARA TRAERLO A URGENCIAS SE EDUCA A LA MADRE Y PADRE EN SIGNOS DE

ALARMA (SI PRESENTA FIEBRE CC LA MITAD DEL PESO, DISNEA, ALETEO

NASAL, RETRACCION TORACOABDOMINAL)

SE EDUCA A LA MADRE DE HABLARLE CLARO, CALMAR SU LLANTO PARA

CUMPLIR LA NECESIDAD DE EL

SE EDUCA A LA MADRE HABITOS SALUDABLES PARA ELLA

SE ENVIA ORDEN PARA ODONTOLOGIA

SE EXPLICA MEDIDAS ANTROPOMETRICAS

SE INFORMA A LA MADRE EL PROXIMO CONTROL

SE EDUCA A LA MADRE EN INCLUIR GRADUALMENTE ALIMENTOR PARA VER

LA REACCION QUE TIENE EN EL NIÑO

SE EDCUCA A LA MADRE QUE NO DEBE INCLUIR ALIMENTOS PROCESADOS, NI

AZUCAR, NI SAL

SE EDUCA A LA MADRE EN LA RELACION MADRE- HIJO (JUGAR, HABLARLE,

CANTARLE, BAILAR)

SE EDUCA A LA MADRE A UN BAÑO ADECUADO (RETRACCION PREPUCIO)

SE EDUCA A LA MADRE EN NO DAR ALIMENTOS CON CONDIMENTOS

SE EDUCA A LA MADRE EN SI ALGUIEN DE LA CASA ESTA ENFERMO DEBE

PERMANECER CON TAPABOCAS Y NOCONTAMINAR LA NIÑO

SE EDUCA PREVENCION DE DENGUE (USAR TOLDILLO) SIGNOS Y SINTOMAS

EXAMEN DE MAMA

PACIENTE DE 46 AÑOS, QUIEN ASISTE A CONTROL DE ENFERMERIA PARA

EXAMEN DE MAMA

FUM: 1/03/

MENARQUIA A LOS 13 AÑOS

REFIERE HABERSE HECHO YA EL POMEROY

VIVE EN EL CENTROEPS CAJACOPI

REFIERE YA HABERSE TOMADO LA CITOLOGIA

G2P2A0C0V

EPS CAJACOPI VIVE EN EL CENTRO

SE REALIZA EXAMAN DE MAMA (dx) EMPIECE POR ACOSTARSE BOCA ARRIBA. ES MÁS FÁCIL EXAMINARSE TODO EL TEJIDO MAMARIO SI ESTÁ ACOSTADA. COLOQUE LA MANO DERECHA POR DETRÁS DE LA CABEZA. CON LOS DEDOS DEL MEDIO DE LA MANO IZQUIERDA PRESIONE SUAVE PERO CON FIRMEZA HACIENDO MOVIMIENTOS PEQUEÑOS PARA EXAMINAR TODA LA MAMA DERECHA. LUEGO, ESTANDO SENTADA O DE PIE, PALPE LA AXILA, YA QUE EL TEJIDO MAMARIO SE EXTIENDE HASTA ESTA ZONA. PRESIONE SUAVEMENTE LOS PEZONES, VERIFICANDO SI HAY SECRECIÓN. REPITA EL PROCESO EN LA MAMA IZQUIERDA. UTILICE UNO DE LOS PATRONES QUE SE MUESTRAN EN EL DIAGRAMA PARA CONSTATAR QUE ESTÉ CUBRIENDO TODO EL TEJIDO MAMARIO. LUEGO, PÁRESE FRENTE A UN ESPEJO CON LOS BRAZOS A LOS LADOS. MIRE LAS MAMAS DIRECTAMENTE Y EN EL ESPEJO. BUSQUE CAMBIOS EN LA TEXTURA DE LA PIEL, COMO HOYUELOS, ARRUGAS, ABOLLADURAS O PIEL QUE LUZCA COMO CÁSCARA DE NARANJA. IGUALMENTE OBSERVE LA FORMA Y EL CONTORNO DE CADA MAMA. REVISE PARA VER SI EL PEZÓN ESTÁ HUNDIDO. CLASIFICACIÓN 2465-2016: NORMAL. RIESGO PSICOSOCIAL ADECUADO APGAR NORMAL

GENITAL, EN EL MOMENTO, PACIENTE QUIEN PRESENTA SANGRADO

VAGINAL PRODUCTO DE CICLO MENSTRUAL, NO SE EVIDENCIAN

DESGARROS O ESCOTADURAS. LLAMA LA ATENCIÓN HEMATOMA DE +/- 1 CM

DE DIÁMETRO EN REGIÓN DE CUELLO, PRODUCTO DE

SUCCIÓN, SE INDAGA SOBRE ESTE, A LO QUE LA PACIENTE RESPONDE QUE “

ESTE FUE CAUSADO POR SU MADRE HACE 2 DÍAS

MIENTRAS JUGABAN A LAS COSQUILLAS “, MADRE CONFIRMA ESTA

VERSIÓN, RESTO DE EXAMEN FÍSICO NORMAL. PACIENTE DA LA

IMPRESIÓN DE PRESENTAR RETARDO MENTAL LEVE, POR LO QUE

CONSIDERO DEBE SER EVALUADA POR PERSONAL IDÓNEO

(PSIQUIATRÍA) PARA DETERMINAR ESTO.

SE INICIA ACTIVACIÓN DE RUTA, EN EL MOMENTO NO SE CUENTA CON

MEDICAMENTOS NECESARIOS PARA PROFILAXIS DE ETS, NI TOMA

DE MUESTRAS PARA PARACLÍNICOS NECESARIOS, SE COMENTA CASO EN

HOSPITAL DE VALLE DE TENZA EN GARAGOA, MÉDICO DE

TURNO REFIERE QUE EL CASO DEBE SER TRATADO EN NUESTRA INSTITUCIÓN

POR QUE EL TIEMPO TRANSCURRIDO ES MAYOR DE 72

HORAS. SE EXPLICA MANEJO MEDICO A SEGUIR A MADRE Y FAMILIAR LOS

CUALES DICEN ENTENDER Y ACEPTAR. DE IGUAL MANERA SE

EXHORTA A PACIENTE A CONTINUAR CON PROCESO LEGAL PERTINENTE AL

SALIR DE LA INSTITUCIÓN.

ANAMNESIS

PACIENTE QUIEN ACUDE PARA VALORACIÓN MÉDICO LEGAL, POR

SOLICITUD MEDIANTE OFICIO N° 111.23.01-05.009 DE

COMISARIA DE FAMILIA, DEL MUNICIPIO DE SAN LUIS DE GACENO. PACIENTE

EN COMPAÑÍA DE MADRE EVA GONZALEZ CC 41226048

HECHOS RELATADOS POR PACIENTE “YO VINE EL MIÉRCOLES PASADO (

FEBRERO) HACER UNA VUELTA ACÁ A SAN LUIS, DE UNA CITA

MÉDICA PARA TUNJA, YO ESTABA EN EL PARQUE COMO A LAS 3: 30 PM Y YA

ME IBA PARA MI CASA, CUANDO UN SEÑOR QUE NO

CONOZCO SE ME ACERCO Y ME DIJO QUE ME FUERE PARA UNA PIEZA, PARA

ESTAR CON ÉL, ESTABA BORRACHO, Y ME OBLIGO A IRME

CON ÉL, ESTABA SIN ROPA Y QUERÍA ABUSARME, YO NO QUERÍA PERO EL

ABUSO DE MÍ, ME TAPO LA BOCA HUBO PENETRACIÓN, NO

TENÍA PRESERVATIVO, Y ÉL ME ENCERRÓ EN SU CASA POR 8 DÍAS, SIEMPRE

LLEGABA BORRACHO, ABUSO 3 VECES DE MÍ, ESTE

MIÉRCOLES (9 FEBRERO) ME ESCAPE, EL ABRIÓ LA PUERTA Y ME ESCAPE

LIGERITO. ME FUI A MI CASA POR SANTA MARÍA PARA ABAJO.

NO SE EL NOMBRE DEL SEÑOR QUE ABUSO DE MÍ, TIENE COMO 50 AÑOS DE

EDAD”

EXAMEN FISICO

CCC/ NORMOCEFALO, ESCLERAS ANICTERICAS NORMOCROMICAS, PUPILAS

ISOCORICAS NORMOREACTIVAS A LA LUZ, OROFARINGE

ROSADA SIN LESIONES MUCOSA ORAL HÚMEDA

CUELLO: MÓVIL, SIMÉTRICOS, SIN MASAS, SIN ADENOPATIAS, SIN

INGURGITACIÓN YUGULAR, NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN O

MOVILIZACIÓN

CARDIORESPIRATORIO: TÓRAX SIMÉTRICO, NORMO EXPANSIBLE, NO

DOLOROSO A LA PALPACIÓN, SIN PRESENCIA DE TIRAJES

INTERCOSTALES, RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS REGULARES SIN SOPLOS Y

SIN GALOPES, RUIDOS RESPIRATORIOS CON MURMULLO

VESICULAR CONSERVADO EN AMBOS CAMPOS PULMONARES SIN

AGREGADOS

ABDOMEN PLANO, NO DOLOROSO, SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL,

SIN PRESENCIA DE MASAS O MEGALIAS, PERISTALSIS

POSITIVA.

GENITOURINARIO: DE ASPECTO Y CONFIGURACIÓN NORMAL. SANGRADO

VAGINAL PRODUCTO DE CICLO MENSTRUAL. HIMEN NO

INTEGRO, NO EVIDENCIAN DESGARROS O ESCATADURAS.

EXTREMIDADES: SIMÉTRICAS EUTRÓFICAS SIN VARICES NI EDEMAS

LLENADO CAPILAR CONSERVADO.

NERVIOSO Y MENTAL: VIGIL, CONSCIENTE, ORIENTADO EN TIEMPO ESPACIO

Y PERSONA

PIEL: HEMATOMA DE +/- 1 CM DE DIÁMETRO EN REGIÓN DE CARA LATERAL

IZQUIERDA DE CUELLO.

Triage evaluado Triage II

Se debe verificar que al niño o niña se le haya realizado el tamizaje auditivo neonatal, en caso contrario ordenarlo para su realización en los primeros tres meses de vida. b. Atención para la promoción y apoyo de la lactancia materna. Desparasitación intestinal: de acuerdo con la edad, se seguirá el siguiente esquema: ● Niños en edad preescolar 12 meses a 23 meses : albendazol 200 mg vía oral, dosis única, dos veces al año. Junto con la suplementación ● Niños en edad preescolar 24 meses a 4 años : albendazol 400 mg vía oral, dosis única, dos veces al año. Junto con la suplementación Suplementación con hierro 1mg/kg/día. En caso de madres con antecedente de bajo peso para la edad gestacional o delgadez durante el periodo de lactancia, se recomienda administrar al niño, desde el nacimiento, un suplemento que aporte 1 mg/kg/día de hierro elemental hasta que se introduzca la alimentación complementaria adecuada, excepto en el caso que el niño o niña a término sea alimentado desde el nacimiento con fórmula láctea. FORTIFICACIÓN CON MICRONUTRIENTES EN POLVO Fortificación casera con micronutrientes en polvo entre los 6 y 23 meses con un ciclo cada seis meses A cada niño y niña se le debe suministrar un (1) sobre al día durante 60 días continuos, incluyendo los festivos y fines de semana. Después de finalizado el esquema, se deja un receso de cuatro meses y luego el niño o niña vuelve a recibir la fortificación por 60 días continuos; es decir, entre los seis y los 23 meses de edad el niño o niña debe recibir y consumir 240 sobres en total. La frecuencia de administración será a los 6, 12, 18, 24 meses de edad. Criterios de contraindicación de uso ● Niños y niñas menores de 6 meses de edad y mayores de 24 meses de edad. ● Niños y niñas que estén recibiendo actualmente suplementos de micronutrientes. ● Niños y niñas que estén recibiendo tratamiento antimalárico. En caso de estar recibiendo este tratamiento, se recomienda terminarlo e iniciar el suministro de micronutrientes una semana después. ● Niños y niñas que presenten algún proceso infeccioso, en cuyo caso deberá recibir el tratamiento para este y luego iniciar el consumo de micronutriente.

Suplementación con hierro y vitamina A. Para los niños y niñas de 24 a 59 meses de edad se debe suministrar: Hierro en forma fumarato ferroso o hierro polimaltosa; 3mg/kg/día; 2 veces al año. Vitamina A ; ● Niños de 12 a 59 meses de edad 200.000 UI en una sola toma 2 veces al año ● Lactantes de 6 a 11 meses de edad 100 000 UI de vitamina A una sola vez

Consulta con Odontología

Una vez al año a partir de los 6 meses de edad INSTRUMENTOS INSUMOS Y DISPOSITIVOS: ● Carné de salud infantil ● Tablas y gráficas de los patrones de referencia para clasificación nutricional ● Escala Abreviada de Desarrollo-3 y kit de materiales para la aplicación de la Escala Abreviada de Desarrollo-3; https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/VS/PP/ENT/Escala- abreviada-de-desarrollo-3.pdf PÁGINA 143-150 Imprimir, ahí está la escala abreviada ● Test m-Chat, cuestionario VALE ● Fonendoscopio ● Equipo de órganos ● Tensiómetro pediátrico ● Cinta métrica ● Pulsioxímetro ● Balanza pesa bebé y Balanza de pie, infantómetro y tallímetro. ●

Infancia: 6 Años a 11 años, 11 meses y 29 días

SE REALIZAN LOS ANTERIORES ÍTEMS

PLAN DE CUIDADO:

Atención en salud bucal por profesional de odontología. Hemoglobina y Hematocrito: Niñas entre 10 y 13 años: una vez en el período. Para lo cual se sugiere que se realice de forma previa a la consulta para garantizar la oportunidad en la lectura Vacunación:

PRIMERA INFANCIA 7 DIAS A 5 AÑOS NIÑO SANO 0<5 AÑOS NIÑO SANO 5<9 AÑOS 4 4 Z Z N O R N O R

1. CRECIEMIENTO **(ESCUADRA VERDE)

  1. ESCALA DE** **DESARROLLO
  2. APGAR FAMILIAR
  3. VALE
  4. AIEPI DEBE COINCIDIR** CON CRECIMIENTO, NIÑO SANO O ENFERMO MENOR DE 5 AÑOS EDAD TALENTO HUMANO 0- Meses Médico 2 - 3 Meses Enfermería 4 - 5 Meses Médico 6 - 8 Meses Enfermería 9 - 11 Meses Enfermería 12 - 17 Meses Médico 18- 23 Meses Enfermería 24 - 29 Meses Médico 30 - 35 Meses Enfermería 3 años Médico 4 años Enfermería 5 años Médico INFANCIA 6 – 11 AÑOS NIÑOS AÑOS 6- 9 AÑOS NIÑOS 10- 11 AÑOS TAMIZAJE DE HEMOGLOBINA - HEMATOCRITO 1 VEZ PARA MUJERES ENTRE 10-13 AÑOS UNA SOLA VEZ **4 5 Z Z N- R N
  5. CLASIFICACIÓN SEGÚN IMC (ESCUADRA VERDE)
  6. APGAR FAMILIAR
  7. FINDRISK- FRAMINGHAM TAMIZACIÓN (OBLIGATORIA > 20 AÑOS)**  10 SOLICITAR LABORATORIOS ( PERFIL LIPIDICO, PARCIAL DE ORINA, CREATININA Y GLICEMIA) 6 años Médico 7 años Enfermería 8 años Médico 9 años Enfermería 10 años Médico 11 años Enfermería ADOLESCENCIA 12-17 AÑOS TAMIZAJE DE HEMOGLOBINA - HEMATOCRITO 1 VEZ PARA MUJERES 5 Z 3 N 12 años Médico 13 años Enfermería

ENTRE 14 - 17 AÑOS SEGÚN LA EXPOSICIÓN AL RIESGO S/S: PRUEBA RÁPIDA PARA VIH, PRUEBA RAPIDA TREPONEMICA, ASESORIA PRE Y POST 14 años Médico 15 años Enfermería 16 años Médico 17 años Enfermería