Esta historia clínica fue elaborada en base al formato original del OPD Hospital Civil Fray Antonio Alcalde de Guadalajara. Liimite su uso a estudiantes de la UdeG con fines
de aprendizaje. Este documento no posee ninguna validez dentro de instituciones hospitalarias. “Impulsemos el camino de las nuevas generaciones” Leones por la Salud.
DD MM AAAA
FECHA DE REALIZACIÓN DE HISTORIA CLÍNICA / /
HORA INICIO:_______ HORA FIN:_______
SERVICIO: ____________________________
FICHA CLÍNICA
APELLIDO PATERNO: _____________________ APELLIDO MATERNO: _____________________ NOMBRE(S): ___________________________
FECHA DE NACIMENTO: DD / MM / AAAAA EDAD: _____ SEXO: _____ RELIGIÓN: _______________ LUGAR DE NACIMIENTO: _________________
LUGAR DE RESIDENCIA: _________________ DOMICILIO: _________________________________ OCUPACIÓN: __________________________
ESCOLARIDAD: ___________________ EDO. CIVIL: _________________ DISCAPACIDAD: SÍ NO ESPECIFIQUE: ____________________
HABLA ESPAÑOL: SÍ NO LENGUA INDÍGENA (ESPECIFIQUE): ___________________ OTRO IDIOMA (ESPECIFIQUE): ________________
INTERROGATORIO
DIRECTO INDIRECTO DATOS DEL INFORMANTE: ______________________________________________
MOTIVO DE CONSULTA
PRINCIPIO Y EVOLUCIÓN DEL PADECIMIENTO ACTUAL
ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES
ANEMIA
¿QUIÉN?
HIPERTIROIDISMO
¿QUIÉN?
CÁNCER
¿QUIÉN?
HIPERTENSIÓN
¿QUIÉN?
CARDIOPATÍAS
¿QUIÉN?
MALFORMACIONES
¿QUIÉN?
DIABETES MELLITUS
¿QUIÉN?
NEFROPATÍAS
¿QUIÉN?
DISLIPIDEMIAS
¿QUIÉN?
OBESIDAD
¿QUIÉN?
ENFERMEDAD
TRANSTORNOS
CEREBROVASCULAR
¿QUIÉN?
PSIQUIÁTRICOS
¿QUIÉN?
OTRA (ESPECIFIQUE):
