FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre completo:_____________________________________ Edad: _____ Sexo: ____
Curp:___________________Tipo de sangre:____Fecha de Nacimiento: _______________
Domicilio: ________________________________ Teléfono: ________________________
Lugar de origen: ___________________ Tiempo en Ensenada:______________________
Viajes recientes (donde, cuanto):__________________________ Estado civil: __________
Escolaridad: ______________ Ocupación: ________________ Religión: _______________
Clase socio-económica: ______________ Familiar a quien avisar: ____________________
ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES (AHF)
- Mamá: Vive: Si ____ No ____ Edad:________ Causa: ___________________________
__________________________Padece alguna patologia:___________________________
- Papá: Vive: Si ____ No ____ Edad:________ Causa: ____________________________
__________________________ Padece alguna patologia:___________________________
- Abuelo materno: Vive: Si ____ No ____ Edad:_______ Causa:_____________________
__________________________ Padecia alguna patología:__________________________
- Abuela materna: Vive: Si ____ No ____ Edad:_______ Causa:_____________________
__________________________ Padecia alguna patología:__________________________
- Abuelo paterno: Vive: Si ____ No ____ Edad:_______ Causa:______________________
__________________________ Padecia alguna patología:__________________________
- Abuela paterna: Vive: Si ____ No ____ Edad:_______ Causa:______________________
__________________________ Padecia alguna patología:__________________________
- Hermanos: Vive: Si ____ No ____ Edad:________ Causa: _________________________
__________________________ Padece alguna patología:__________________________
- Hijos: Vive: Si ____ No ____ Edad:______ Causa: _____________________________
__________________________ Padece alguna patología:__________________________
- Tíos maternos: Vive: Si ____ No ____ Edad:________ Causa: _____________________
__________________________ Padecia alguna patología:__________________________
- Tíos paternos: Vive: Si ____ No ____ Edad:________ Causa: _____________________
__________________________ Padecia alguna patología:__________________________
Enfermedades
- Diabetes: Si ____ No ____ ¿Quien? ___________________________________________
- Hipertensión: Si ____ No ____ ¿Quien? ________________________________________
- Cardiopatías: Si ____ No ____ ¿Quien? _______________________________________
- Tuberculosis: Si ____ No ____ ¿Quien? ________________________________________
- Cáncer: Si ____ No ____ ¿Quien? ____________________________________________
