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Formato de historia clínica para
fisioterapia
Historia clínica
Ficha de identificación
Fecha de elaboración: Nombre: Género: Edad: Fecha de nacimiento: Ocupación: Lateralidad: Nacionalidad: Religión: Tel: Domicilio: Teléfono de emergencia:
Padecimiento actual
Motivo de la consulta: Cronología:
Antecedentes personales NO patológicos
Alimentación
No. de comidas al día: Cantidad: Calidad: Litros de agua:
Habitación
Piso: Ventilación: Iluminación: Agua potable: Drenaje: Gas: Ambiente: En que duerme: Mantiene relaciones sexuales: Hacinamiento: Fecalismo:
Hábitos higiénicos
Baño diario: Lavado de manos: Cambio de ropa: Higiene bucal: Actividad física:
Activad física y actividades de ocio
Ocupación
Anterior: Actual: Tipo, ambiente, higiene, jornada de trabajo: Tipo, ambiente, higiene, jornada de trabajo:
Residencia
Lugar de origen: Lugar de residencia:
Toxicomanias
Alcoholismo: Tabaquismo: Drogadicción: Otros:
Ambiente laboral
Tipo de trabajo que realiza: Estar sentado mucho tiempo (p. ej, despacho, ordenador, conducción) Estar de pie mucho tiempo (p. ej, operador de equipos, vendedor) Andar mucho (p. ej, repartidor) Utiliza equipos grandes o pequeños (p. ej, teléfono, elevador de carga, máquina de escribir, perforadora, caja registradora) Levantar pesos, inclinarse, girar el cuerpo, trepar, girar
Exposición a sustancias químicas, pesticidas, toxinas o gases otros:
¿Utiliza algún medio de apoyo especial?:
Cojín en la espalda o en el cuello Tirantes para la espalda, faja
Otro tipo de apoyo para sujetar y apoyar alguna parte de su cuerpo
Historia de caídas sufridas:
No ha tenido alguna caída
Signos vitales
T/A:
T°:
FR:
Pulso: Oximetría Peso: Talla: IMC:
Piel, faneras y tejido celular subcutáneo
Piel: Coloración Higiene Humectación Temperatura Textura y grosor Lesiones: Localización: Forma: Tamaño: Color: Consistencia: Movilidad: Sensibilidad Pelo: Color: Distribución: Cantidad: Textura y grosor: Implantación: Higiene: Uñas: Forma y configuración: Tiempo de llenado capilar: Mucosa: Color: Humedad: Pigmentación: Lesiones: Tejido celular subcutáneo: Observaciones:
Goniometría
HOMBRO
Movimiento:
Flexión: Rango Normal: 0° - 180° Rango Presente: D / I Extención: Rango Normal: 0° - 70° Rango Presente: D / I ABD vertical: Rango Normal: 0° - 180° Rango Presente: D / I ABD Horizontal: Rango Normal: 0° - 90° Rango Presente: D / I Rotación Interna: Rango Normal: 0° - 80° Rango Presente: 90° Rotación Externa: Rango Normal: 0° - 90° Rango Presente: D / I
CABEZA
Movimiento: Flexión: Rango Normal: 0° - 40° Rango Presente: D / I Extensión: Rango Normal: 0° - 45° Rango Presente: D / I Flexión Lateral: Rango Normal: 0° - 22° Rango Presente: D / I Rotación: Rango Normal: 0° - 60° Rango Presente: D / I
DEDOS DE LA MANO
Movimiento: Flexión MCF: Rango Normal: 0° - 90° Rango Presente: D / I Extención MCF: Rango Normal: 0° - 45° Rango Presente: D / I Flexión IFP: Rango Normal: 0° - 100° Rango Presente: 110° Flexión IFD: Rango Normal: 0° - 80° Rango Presente: 90°
TOBILLO
Movimiento: Dorsiflexión: Rango Normal: 0° - 50° Rango Presente: D / I Flexión Plantar: Rango Normal: 0° - 20° Rango Presente: D / I Inversión: Rango Normal: 0° - 35° Rango Presente: D / I Eversión: Rango Normal: 0° - 20° Rango Presente: D / I
Examen Manual Muscular
Región: Músculo: Grado: Cuello: Hombro: Codo: Muñeca: Tronco: Cadera: Rodilla: Tobillo:
Valoración Postural
Exploración neurológica
Reflejos
No respuesta 0 Respuesta ligeramente disminuida 1/+ Normal 2/++ Respuesta más intensa de lo normal 3/+ Exaltados; suele encontrarse clonus 4/+++
Valoración de la marcha
TINETTI –EVALUACIÓN DE LA MARCHA
Iniciación de la marcha: Algunas vacilaciones o múltiples intentos para comenzar: 0 No vacila: 1 Longitud y altura de paso:
Movimiento del pie derecho: No sobrepasa el pie izquierdo con el paso: 0 Sobrepasa el pie izquierdo con el paso: 1 El pie derecho no se separa completamente del suelo con el paso: 0 El pie derecho se separa completamente del suelo con el paso: 1 Movimiento del pie izquierdo: No sobrepasa el pie derecho con el paso: 0 Sobrepasa el pie derecho con el paso: 1 El pie izquierdo no se separa completamente del suelo con el paso: 0 El pie izquierdo se separa completamente del suelo con el paso: 1 Simetría del paso: La longitud con los pies derecho e izquierdo no es igual: 0 La longitud parece igual: 1 Fluidez del paso: Paradas entre los pasos: 0 Los pasos parecen continuos: 1 Trayectoria: Desviación grave de la trayectoria: 0 Leve/ moderada desviación o usa ayudas para mantener el equilibrio: 1 Sin desviación o uso de ayudas durante tres metros: 2 Tronco: Balanceo marcado o uso de ayudas: 0 No se balancea al caminar pero flexiona las rodillas o la espalda o separa los brazos al caminar: 1 No se balancea ni flexiona ni usa otras ayudas para caminar: 2 Postura al caminar: Talones separados: 0 Talones casi juntos al caminar: 1
Total, marcha (12)
Diagnostico fisioterapéutico:
Plan de Intervención
