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HOSPITAL REGIONAL PEMEX VILLAHERMOSA
SUBDIRECCIÓN GENERAL MÉDICA – MEDICINA INTERNA
HOJA FRONTAL
NOMBRE: GLORIA PÉREZ RODRIGUEZ
CAMA: 312B FICHA: 019088-08 EDAD : 93 AÑOS
FECHA DE INGRESO: 03/MAYO/
SERVICIO: MEDICINA INTERNA
DIAGNOSTICOS
DESHIDRATACIÓN
- HIPERNATREMIA Y ACIDOSIS METABOLICA
HIPERCLOREMICA
DEMENCIA VASCULAR
ENFERMEDAD RENAL CRONICA KDIGO G3A
SINDROME DE FRAGILIDAD
ORDEN DEL EXPEDIENTE
(DE ADELANTE HACIA ATRÁS)
1. HOJA FRONTAL
2. HISTORIA CLÍNICA
3. EXÁMENES DE LABORATORIO
4. REPORTE DE RAYOS X
5. OTROS ESTUDIOS DE
GABINETE
6. CURVA DE TEMPERATURA
7. CONTROL DE LÍQUIDOS
8. HOJAS DE EVOLUCIÓN
(NUMERADAS DE ADELANTE
HACIA ATRÁS)
9. HOJAS DE ENFERMERÍA
10. OTROS DOCUMENTOS
(ADMINISTRATIVAS, ETC.)
TIPO SANGUINEO: DESCONOCE
FACTOR RH: DESCONOCE
ALERGIAS: NINGUNO
NOMBRE: GLORIA PÉREZ RODRIGUEZ FICHA: 019088-
EDAD: 93 AÑOS SEXO: FEMENINO
L. ORIGEN: PARAISO, TABASCO L. RESIDENCIA: VILLAHERMOSA, TABASCO
ESCOLARIDAD: OCUPACION: AMA DE CASA
RELIGION: CATOLICA ESTADO CIVIL: VIUDA
TIPO DE INTERROGATORIO: INDIRECTO, NIETO
ANTECEDENTES
HEREDOFAMILIARES PREGUNTADO Y NEGADO
ANTECEDENTES
PERSONALES NO
PATOLOGICOS
- VIVIENDA : VIVE EN CASA PROPIA, CONSTRUIDA A BASE DE MATERIALES PERDURABLES,
CUENTA CON 5 HABITACIONES, 4 PERSONAS HABITAN EN CASA. INSTALACIÓN BIEN
VENTILADA E ILUMINADA, SIN DATOS DE HACINAMIENTO, CUENTA CON TODOS LOS
SERVICIOS DE URBANIZACION INTRA Y EXTRADOMICILIARIOS (LUZ, AGUA, DRENAJE),
RECOLECCION DE BASURA TRES VECES POR SEMANA. ZOONOSIS NEGATIVA,
- HABITOS HIGIENICOS : BAÑO TODOS LOS DIAS JUNTO CON CAMBIO DE ROPA, FALTA DE
PIEZAS DENTALES, LAVADO MEDIANTE ENJUAGUES BUCALES UNA VEZ AL DIA
- ALIMENTACION : DEFICIENTE, MEDIANTE LIQUIDOS Y CALDOS SIN APEGO A UNA DIETA
ESTRICTA EN ELEMENTOS ESCENCIALES. DEPENDIENTE DE ASISTENCIA PARA
DEGLUCIÓN.
- SUEÑO : CONTINUO DURANTE EL DÍA
- ESQUEMA DE VACUNACIÒN : ESQUEMA DE VACUNACIÓN COMPLETO SIN MOSTRAR
CARTILLA, HA RECIBIDO VACUNA CONTRA COVID
- ALCOHOLISMO : NEGADO
- TABAQUISMO: NEGATIVO
- DROGAS: NEGADO
-OFICIO: AMA DE CASA
- EJERCICIO: IMPOSIBILIDAD PARA MOVILIZARSE DE LA CAMA
ANTECEDENTES
PERSONALES PATOLOGICOS
- CONGÉNITOS: NEGADO
- INFECCIOSOS: NEGADO
- OFTALMOLOGIA: NEGADO
-OTORRINOLARINGOLOGIA: NEGADO
- NEUMOLOGÍA: NEGADO
- CRONICO DEGENERATIVO: HTA TRATADA CON VALSARTAN 40 MG
- NEFROLOGICO: NEGADO
- CARDIOVASCULAR: PORTADORA DE MARCAPASOS DESDE HACE 1 AÑO Y MEDIO, NO
REFIEREN EL MOTIVO PRECISO.
- GENITOURINARIO: NINGUNO
-HEMATOLOGICO: NEGADO
-GASTROINTESTINALES: NINGUNO
-MUSCULOESQUELÉTICO: NINGUNO
- QUIRÚRGICOS: NEGADO
- ALERGICOS: NEGADO
- NEUROLÓGICOS: NEGADO
- TRANSFUSIONES: NEGADO
PADECIMIENTO ACTUAL
INGRESA TRAS CUADRO DE ESTUPOR, REFIERE FAMILIAR TENER 10 DÍAS CON UN
CUADRO DE DETERIORO PROGRESIVO CON PERSISTENCIA DE MOVIMIENTOS EN CAMA,
PERDIDA DEL APETITO Y FALTA DE COMUNICACIÓN CON LOS DEMÁS, A SU INGRESO SE
OBJETIVA HIPERNATREMIA, HIPERCLOREMIA, POR LO CUAL PASA PARA SU MANEJO EN
PISO A CARGO DE MEDICINA INTERNA.
INTERROGATORIO POR
APARATOS Y SISTEMAS
- CARDIOVASCULAR : PORTADORA DE MARCAPASOS CON RITMO NATIVO
- OFTALMOLOGICO: SIN ALTERACIONES
- RESPIRATORIO : SIN ALTERACIONES
- ENDOCRINOLÓGICO : SIN ALTERACIONES
- GASTROINTESTINAL : SIN ALTERACIONES
- MUSCULOESQUELETICO : FATIGA
- HEMATOLÓGICO :
- NEUROLÓGICO : SIN ALTERACIONES
- NEFROLOGICAS: SIN ALTERACIONES
- SINTOMAS GENERALES: ASTENIA, ADINAMIA
EXPLORACION
- INSPECCION GENERAL: PACIENTE FEMENINA DE 93 AÑOS DE EDAD QUE SE ENCUENTRA
CON DETERIORO COGNITIVO IMPORTANTE, A LA VISTA DESCUIDO EN HIGIENE Y
CUIDADOS GENERALES. DESNUTRICIÓN PROTEICA IMPORTANTE.
- CABEZA: NORMOCEFALO, CON IMPLANTACION ADECUADA DE CABELLO.
