HISTORIA CLINICA NEROLÓGICA
ANAMNESIS: nombre completo, identificación, edad, fecha y lugar de
nacimiento, género, origen, procedencia, profesión/ ocupación, estado civil,
teléfono, dirección, RH.
MOTIVO DE CONSULTA
ENFERMEDAD ACTUAL: ¿Cuándo comenzó la enfermedad? ¿Es la primera vez
que la presenta? ¿Cómo comenzó la enfermedad? ¿Con qué lo relaciona?
¿Cómo ha sido la evolución de la enfermedad? ¿Síntomas asociados al motivo
de consulta? ¿Qué tto ha recibido? ¿Qué síntomas presenta actualmente?
ANTECEDENTES PERSONALES: patológicos, quirúrgicos, traumáticos,
medicamentos, hábitos, transfusionales, ginecoobstétricos, familiares
SINTOMAS POR SISTEMAS: síntomas generales, cabeza y cuello, respiratorio,
cardiovascular, mamas, gastrointestinal, genitourinario, endocrino,
extremidades y locomotor, piel y anexos, hematopoyético
EXAMEN FÍSICO: signos vitales, apariencia general, ganglios linfáticos, piel y
anexos, cabeza y cuello, tórax y pulmones, corazón, mamas, abdomen,
genitourinario, extremidades, osteoarticular y neuromuscular
EVALUACIÓN DE LA CONCIENCIA (Lucidez, confusión, obnubilación, estupor,
coma) ~ Se utiliza la escala de Gasglow puntaje de 1 (min) -15 (max)
Respuesta ocular
Respuesta verbal
Respuesta motora
4. Espontanea
3. Responde a
orden verbal
2. Responde a
estimulo doloroso
1. No responde
5. Orientado y
conversando
4. Desorientado y
hablando
3. Palabras inapropiadas-
incoherencia
2. Balbucea o hace sonidos
incomprensibles
1. No responde
6. Obedece órdenes
verbales (espontánea)
5. Localiza el estímulo
doloroso
4. Retira el dolor
3. Hiperflexión
(decorticación)
2. Hiperextension
(decerebración)
1. No responde
Puntuación
TCE leve: 13-14/15
TCE moderado: 9-12/15
TCE severo: 3-8/15
MINIMENTAL (Max puntuación 30)
1. Orientación: máx. de puntos 5, se ubica en las tres esferas: tiempo (día,
mes, año), lugar (país, departamento, ciudad, hospital o sitio donde se
encuentre, piso) y persona.
2. Memoria: máx. de puntos 3, repetir 3 palabras, c/u vale 1 punto
3. Atención y cálculo: un punto por cada respuesta buena
4. Lenguaje: máx. de puntos 8, denominar 2 objetos (2 puntos), repetir una
frase (1 punto), comprensión y obedecer orden (3 puntos), que lea y
obedezca: cierre los ojos (1 punto) y que escriba una frase (1 punto) ~ Se está
evaluando: oral, escrito, expresión y comprensión
5. Visuo-espacial: realizar el dibujo (1 punto)
PARES CRANEALES
1. Olfatorio: identificación de 2 aromas
2. Óptico: agudeza visual, campimetría, visión cromática, fondo de ojo y
reflejo fotomotor
3. Oculomotor
4. Troclear
6. Abdúcens
5. Trigémino: sensibilidad facial, músculos temporal y masetero (tono,
trofismo, fuerza y reflejos)
7. Facial: simetría de la expresión facial, sensibilidad gustatoria de los 2/3 ant
de la lengua, lacrimación, reflejo corneal
8. Vestibulococlear: audición comparativa: tonos agudos (click) y graves
(frote) prueba de Rinne, Weber y Schwabach, nistagmus espontáneo,
postural, optoquinético
Paralelismo ocular, movimientos de los ojos, apertura
palpebral, pupilas (diámetro, simetría y reflejos fotomotor y
consensual
EXAMEN MOTOR
1. Marcha: incluye marcha en un área, marcha
ciega, caminar en talones, caminar en punta de
pies, saltar, postura y equilibrio de a marcha
2. Coordinación: movimientos repetitivos
rápidos, pruebas índice/nariz – talón/rodilla
3. Fuerza, tono y trofismo
4. Fatiga: prueba de prensión
5. Postura y movimientos asociados: braceo,
temblor, distonía
- Abducción del hombro: C5 N. circunflejo
- Flexión del codo: C5-C6 N. músculo cutáneo
- Extensión de codo: C6-C7 N. humeral
- Extensión de muñeca: C6-C7 N. radial
- Flexión de la muñeca: C7-C8 N. mediano
- Flexión de dedos: C6 N. mediano
- Extensión de los dedos: C8 N. mediano
- Flexión de cadera: L2-L3 N. femoral e
ileopsoas
- Extensión de rodilla L3-L4 N. femoral
- Dorsiflexión del pie: L4-L5 N. peroneal
- Extensión de cadera: L4-L5 N. glúteo
- Flexión de rodilla: L5-S1 N. ciático
- Extensión plantar del pie: S1-S2 N. tibial
