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FICHA FAMILIAR
N° DE INTEGRANTES
DE LA FAMILIA
N° de Niños
N° de
Adolescentes
N° de
Jovenes
N° de Adultos N° de Adultos
Mayores
N° Total
DIRECCIÓN REGIONAL DE SALUD:
RED/MICRO RED DE SALUD:
ESTABLECIMIENTO DE SALUD:
APELLIDOS Y NOMBRE (S) DEL INFORMANTE:
I. LOCALIZACION DE LA VIVIENDA Y DATOS SOCIODEMOGRAFICOS
Provincia: Distrito:
Centro Poblado: Sector:
Dirección de la vivienda: Avenida ( ) Jiron ( ) Calle ( ) Pasaje ( ) Carretera ( ) Otro:
Nombre de la av, jr, pje, etc. N° de Puerta Interior Manzana Lote Km. Telefono
Referenci a :
Área de Residencia
(Marcar con una X) Urba no Rura l
Tiempo de residencia en el
domicilio actual
Tiempo que demora en
llegar al EEESS Mi nutos Hora s
Donde vivieron antes
Medio de Transporte
Disponibilidad para prox.visitas
Correo electrónico
II. VISITA FAMILIAR INTEGRAL
FECHA
RESPONSABLE
RESULTADO DE LA VISITA PROXIMA VISITA
DIA MES AÑO EJECUTADA AUSENTE
RECHAZO
ABANDONO
DIA MES AÑO
FECHA DE APERTURA DE LA FICHA
Di a Mes Año
N°
III. CARACTERISTICAS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA
N ° NOMBRES APELLIDOS
EDAD Y
SEXO
DNI
FECHA
NAC.
PARENTESCO
ESTADO CIVIL
GRADO DE INSTRUCION
TIPO DE OCUPACION
CONDICION DE LA
OCUPACION
SEGURO
MEDICO
Estuvo enfermo en los ú
ltimos 3 meses
(Marcar con X)
Si acudió al servicio
de salud
(Marcar con X)
Idioma predominante
de la familia
Etnia / Raza
PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hijo (H),
Abuelo/Abuela (A), Tío/Tía (T), Nieto/Nieta (N),
Padre adoptivo (PA), Madre adoptiva (MA),
Sobrino/Sobrina (S), Primo/Prima (PR), Bis-
abuelo/abuela (BA), Amigo (AMG).
ESTADO CIVIL: Soltero (S), Conviviente (CN),
Casado (C), Separado (SP), Divorciado (D),
Viudo (V).
GRADO DE INSTRUCCIÓN: Sin Nivel (SN),
Inicial (I), Primaria (P), Secundaria (S), Superior
Universitaria (SU), Superior No Universitaria
(SNU).
CONDICION DE LA OCUPACIÓN: Trabajador
Estable (S), Eventual (V), Sin ocupación (SO)
Jubilado (J), Estudiante (E).
M F
SIS
ESSALUD
/ FFAA
Sin Seguro
Privado
SI NO SI NO
IV. INSTRUMENTOS DE EVALUACION FAMILIAR
SIMBOLOS PARA LA ESTRUCTURA: FAMILIOGRAMA (Estructural y de Relaciones Familiares)
SIMBOLOS PARA LAS RELACIONES FAMILIARES:
MUJER
GESTACIÓN
CION
MATRIMONIO
HOMRE
MATRIMONIO
CONVIVENCIA
DIVORCIO
CION
MATRIMONIO
MUERTE
ABORTO
PROVOCADO
NATIMUERTO
FECHA DE ELABORACIÓN: ______________________
REALIZADO POR: ______________________________
HOMRE MUJER
GESTACIÓN
CION
MATRIMONIO
MATRIMONIO
CONVIVENCIA
SEPARACIÓN
CION
MATRIMONIO
DIVORCIO
MUY ESTRECHA
ESTRECHA
INTERRUMPIDA
DISTANTE
CONFLICTIVA
ESTRECHA Y CONFLICTIVA
DISCAPACIDAD ( Fecha: )
GESTANTE
( Fecha: )
Colocar
N°
FAMÍLIA ( Fecha: )
En sus actividades diarias tiene limitaciones de
forma permanente para...
Colocar
N°
¿Cuál es el origen de
esta(s) limitación(es)?
Colocar
N°
RIESGOS
Colocar
N°
Moverse o caminar, para usar brazos o piernas
Genético / congénito / de
nacimiento
Sin vigilancia nutricional
Con malas pautas de crianza o convivencia
Mala comunicación intrafamiliar
Ver, aún usando anteojos Enfermedad crónica Sin / Incompleto CPN Familiar con estrés del cuidador
Hablar, o comunicarse, aún usando el lenguaje de
señas u otros
Enfermedad laboral
Sin administración de suplemento
(hierro, ácido fólico)
Integrante víctima de Violencia (física,
psicológica, de género), abuso sexual, abandono.
Oír, aún usando audífonos
Accidente común en el o
fuera del hogar
Sin Psicoprofilaxis
Intento de suicidio de algún miembro de la
Familia
Entender o aprender Accidente de tránsito Sin evaluación Dental Familiar consumidor de alcohol, tabaco u otras
sustancias ilícitas Relacionarse con los demás, por sus pensamientos,
sentimientos, emociones o conductas
Accidente laboral
Vacunas incompletas
Violencia familiar Otros
VI. CARACTERISTICAS DE LA FAMILIA, LA VIVIENDA Y EL ENTORNO
INGRESOS
FAMILIARES
Marcar
con X
TENENCIA DE
LA VIVIENDA
Marcar
con X
TIPO DE VIVIENDA
Marcar
con X
MATERIAL DE
PAREDES
Marcar
con X
MATERIAL DEL
PISO
Marcar
con X
MATERIAL DE
TECHO
Marcar
con X
Menos de 750 NS Alquiler Vivienda unifamiliar Madera, estera Estera, paja, hojas Calamina
De 751 a 1000 NS Plan Social Vivienda multifamiliar Adobe Madera y barro Madera y barro
De 1001 a 1400NS Cuidador/alojado
Vecindad, quinta choza,
cabaña
Noble (Ladrillo y
cemento)
Noble (Ladrillo y
cemento)
Noble (Ladrillo y
cemento)
De 1401 a 18000
NS
Alquiler venta
Local no destinada para
habitación humana
Quincha, piedra con
barro
Calamina
Estera, tejas, paja,
hojas
De 1801 a más NS Propia Otros Otros Otros Otros
CONSERVACION
DE ALIMENTOS
Marcar
con X
COMBUSTIBLE
PARA COCINAR
Marcar
con X
SERVICIOS
Marcar
con X
AGUA DE CONSUMO
Marcar
con X
DISPOSICIÓN DE
BASURA
Marcar
con X
ELIMINACIÓN DE
EXCRETAS
Marcar
con X
Al aire libre Leña, carbón Teléfono Red pública Carro recolector Aire libre
Refrigeradora bosta Internet Red propia A campo abierto Acequia, canal
Otros Gas Cable Cisterna, pozo En un pozo, al río Baño publico
Electricidad Otro Rio, Acequia Se entierra, quema Baño proprio
Nº DE PERS X
DORMITORIO
Marcar
con X
TIPO DE
ENERGIA
Marcar
con X
TENENCIA DE ANIMALES RIESGO DEL ENTORNO
Marcar
con X
COMPORTAMIENTOS Y ESTILOS DE
VIDA (Son adecuados la ...)
SI NO
De 4 miembros a
mas
Sin energia TIPO DE ANIMAL
Marcar
con X
VACUNAS
Depósito de agua no tapada /
Método de desinfección del
agua
Higiene y ambiente
SI NO Nutrición y alimentación saludable
De 1 a 3 miembros Con energia
Domésticos (perro, gato,
aves de corral)
Vectores (mosquitos, zancudo
roedores, etc)
Salud sexual y reproductiva
VIVIENDA CON RIESGO PARA CAÍDAS:
NO ( ), SI ( )
DESCRIBIR:_________________________________________________
No domésticos
(cabras, carneros,
cerdos, vaca, cuy)
Sin alumbrado público, pistas
no asfaltadas
Habilidades para la vida
Cultura de paz y buen trato
Derrumbes, Inundaciones Actividades físicas
PANDILLAJE/DELINCUENCIA CERCA A SU VIVIENDA:
SI ( ), NO ( )
Convive com los animales dentro
de la vivienda
SI NO
Basural junto a la vivienda
Prevención de enfermedades
prevalentes
Ruídos, Humos o vapores Seguridad víal y cultura de transito
PLAN DE ATENCION INTEGRAL DE LA FAMILIA (PAIFAM)
EJE DE INTERVENCIÓN
DESCRIPCION DEL PROBLEMA IDENTIFICADO
ACUERDOS
RESPONSABLE
DE LA
EJECUCION
VISITA FAMILIAR INTEGRAL
OBSERVACIONES
1. PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL
POR ETAPA DE VIDA
APELLIDOS Y NOMBRES
EDAD
PROBLEMA
../../… ../…../ .. ../…../… ../…../…..
2. FOMENTOS DE ESTILO DE VIDA
SALUDABLE
HIGIENE Y AMBIENTE
(Utiliza jabón y agua para lavarse las manos,
consumo de Agua segura, etc.)
NUTRICIÓN Y ALIMENTACIÓN
(El < de 6 meses LME
Consume verduras y/o frutas
El > de 6 meses recibe alimentación complementaria
Consume leche o derivados, etc.)
ACTIVIDAD FISICA
(Practica deportes, etc.)
SEGURIDAD VIAL Y CULTURA DE TRANSITO
(Conocen y practican reglas de seguridad vial, etc.)
SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA
(Mater nidad saludable, Pr evención del embar azo no deseado,
del cáncer cér vico-uter ino y mamar io, de las ITS/HIV/SIDA)
