EDIFICIO DE COLORES
FORMATO ACTA DE SALIDA VOLUNTARIA
Código: F-AS-02-12 v.00
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Fecha:
FEBRERO 16 DEL 2024
Hora:
4:47:00 PM
Yo, identificado (a) con cédula de
ciudadanía número declaro mi voluntad de retirarme
de las instalaciones del edificio de colores
Igualmente hago expreso que he sido informado ampliamente por el médico tratante, Doctor
, con cedula de
ciudadanía número sobre las
complicaciones que ello puede generar y las responsabilidades que sobre mi recaen al
tomar esta decisión, las cuales asumo liberando de toda responsabilidad a
la , ya que he
tomado esta decisión en forma voluntaria, autónoma e informada.
Nombre del
paciente
Firma del
paciente
Son testigos por parte del paciente:
Nombre
Firma
Son testigos por parte de la institución:
Nombre
Firma
#38 A, Cl. 5 #35
Cali, Valle del Cauca, Colombia
www.hsdp.gov.co