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Fisioterapia en los hechos reales del mundo
Tipo: Monografías, Ensayos
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John Alejandro Restrepo Cartagena Estudiante de Fisioterapia. Decimo Semestre, Estudiante de Posgrado en Gerencia de la Seguridad y Salud en el Trabajo. Universidad CES
A través del tiempo, el fisioterapeuta ha ido desarrollando autonomía crítica dentro de la profesión, lo que le ha permitido participar con colegas y otros profesionales en trabajos y discusiones de manera más asertiva y argumentada frente a las decisiones clínicas para el bienestar de sus pacientes. Sin embargo, la escases del recurso humano en fisioterapia formado en investigación o con bases para comprender el lenguaje de la práctica basada en la evidencia, ha obstaculizado la incorporación y validación de procedimientos que generan bienestar en las poblaciones, desde el manejo del movimiento corporal humano. Actualmente y según la legislación, el fisioterapeuta tiene muchos campos de acción y diversidad en sus áreas de desempeño, en todas las etapas del ciclo vital. Por tanto se hace fundamental que la profesión tenga cada vez mayor participación en la generación y en el uso de conocimiento en salud. La práctica basada en la evidencia es para el fisioterapeuta la herramienta más segura en la permanente búsqueda de la veracidad científica que le aporte tanto a su labor como profesional como al equipo de salud integral que busca la mejor alternativa para mejorar la calidad de vida de las personas. Este artículo pretende revisar los avances en el tema de práctica basada en la evidencia y su articulación con la Fisioterapia frente a las ventajas y retos que ofrece para esta profesión.
PALABRAS CLAVE: Evidencia, Fisioterapia, Investigación, Práctica clínica.
ABSTRACT
Over time, the physical therapist has been developing critical autonomy within the profession, which has allowed them to engage with colleagues and other professionals in work and discussions of a more assertive and argued against the clinical decisions for the welfare of their patients. However, the shortages of human resources in physiotherapy formed in research or with bases for understanding the language of the practice based on evidence, has hindered the incorporation and validation of procedures that generate welfare in populations, ranging from the handling of body movement. Currently, according to the legislation, the physical therapist has many fields of action and diversity in their areas of performance, at all stages of the life cycle. Therefore it is essential that the profession has increasing participation in the generation and use
A continuación se desarrollará el tema de la FBE desde sus inicios y los beneficios que puede tener en los Fisioterapeutas, la manera clave para sobrepasar los obstáculos que presenta esta nueva tendencia que da como resultado avances científicos, mejoras a la salud, estadísticas que permiten evidenciar resultados, optimización de tiempo y como consecuencia de todo esto rehabilitaciones más efectivas en pro de una mejor calidad de vida para los pacientes.
PRACTICA CLÍNICA BASADA EN LA EVIDENCIA
Es importante conceptualizar la Practica Clínica Basada en la Evidencia (PBE), la cual consiste en integrar la experiencia clínica individual con la mejor evidencia de la cual se dispone a través de la investigación científica, con el objetivo de mejorar la atención del paciente. Es decir, a factores como la experiencia clínica, la capacidad de diagnóstico, el estudio de los mecanismos de acción, las preferencias del paciente, etc., se le suma el uso de la mejor evidencia científica externa que se conoce en cada caso, para que el paciente reciba un tratamiento más efectivo y eficiente¨ (Bury & Mead 1998 Sackett 2000) (1–3).
La PBE propone combinar metodológicamente la experiencia del profesional en salud con la información más actual de la situación clínica que enfrenta. La ventaja es evidente: La PBE propone un método en la práctica clínica independiente de las inclinaciones teóricas (4), le da especial importancia a la experimentación y la obtención de resultados.
La PBE se originó dentro de la práctica médica y posteriormente es incorporada por una amplia gama de profesiones en salud. En 1972 Archie L. Cochrane, en su libro Efectividad y eficiencia, reflexiona sobre los servicios sanitarios, en el cual denunciaba que los médicos no utilizaban los resultados de la investigación en las decisiones a tomar en la práctica clínica (5), por lo tanto en 1991 se empleó por primera vez la expresión Medicina Basada en la Evidencia (MBE) y en 1996 David Sackett (6), uno de sus más destacados promotores la definió como “la utilización consciente, explícita y juiciosa de la mejor evidencia científica clínica disponible para las decisiones sobre el cuidado individual de cada paciente, la cual ha ido evolucionando a través de los años. Su finalidad es la aplicación de los resultados de trabajos de investigación a la practica profesional, con el fin de mejorar la calidad de lo servicios que se le prestan a los usuarios(7). En
los últimos años, el desarrollo de la PBE ha revolucionado el mundo con sus planteamientos sobre evidencia científica y la toma de decisiones (8). Dentro del contexto de la PBE, el término “evidencia” se emplea para referirse a toda la claridad científica existente o a la evidencia aportada por la investigación. Así, evidencia es algo que se comprueba, demuestra o verifica; la certeza la proporcionan las pruebas científicas que se obtienen a través de la investigación realizada con base en criterios metodológicos(8). El concepto de toma de decisiones, es un concepto que adquiere distinto significado en función de quién tome la decisión. A menudo tomar decisiones implica tener que escoger entre varias alternativas; en la PBE se tiene en cuenta además, las preferencias y valores de los pacientes, lo que implica que éste haga parte de su tratamiento, se involucre en él y participe de las decisiones que se toman para su recuperación (9).
Para el autor Mulrow (10), las decisiones clínicas puede ser muy complejas; para tomarlas se requiere la recolección de información relacionada con datos primarios, preferencias de los pacientes, experiencia personal y profesional, normas externas y evidencia científica, entre otras, la cual puede hacer que varíe la toma de decisiones.
La PBE, cobra gran importancia tanto en el ámbito clínico como investigativo; en el ámbito investigativo le da credibilidad a la profesión ante la comunidad, tanto entre los pacientes como entre los demás grupos profesionales ya que permite desarrollar, refinar, y expandir modelos teóricos y prácticos, a la vez que contribuye a la calidad de los servicios. Permite de igual manera tomar decisiones, planificar programas que respondan a las necesidades y posibilidades de los pacientes (11). En cuanto al ámbito clínico, propone una forma sugerente y rigurosa de tomar decisiones acertadas; permite enseñar y estimular la utilización de evidencias científicas con un mayor fundamento y con criterios medibles cuando se elijan determinados procedimientos (12).
directivo, los cuales se basan en la economía de la gestión de los recursos y la eficiencia y efectividad en la prestación de servicios. ∑ Protagonismo del consumidor (15) : Se basa esencialmente en el derecho que tiene “el consumidor”, a recibir servicios de salud de buena calidad; basándose en dos principios: el primero, es el derecho a recibir un servicio eficaz y posible y el segundo, es el proceso de decisión por parte del usuario basado en la evidencia. ∑ Separación entre Investigación científica y práctica profesional: Ramsey en 1991 (16) y sus colaboradores, observaron que los profesionales de la salud una vez obtenido su titulo académico y llevar un largo periodo de carrera ejercida, tienen mas confianza a la hora de intervenir, basado en sus experiencias profesionales que en los estudios de investigación científica existentes.
En el proceso de implementación de la PBE vivido durante los últimos años, se ha dedicado una especial atención a examinar la calidad de la evidencia científica que ha de servir como base de la decisión profesional. El resultado es un amplio reconocimiento que no toda la evidencia suministrada por los diferentes diseños de investigación es igual en cuanto al margen de error y sesgo en los resultados (17).
Como instrumento para la valoración de los resultados de los estudios de investigación se han desarrollado las llamadas jerarquías de evidencia, que clasifican los distintos diseños de estudio de acuerdo a su capacidad para predecir el grado de eficacia de una intervención o tratamiento. Sin embargo, y ante el incremento de esta práctica en el mundo de salud, la variedad de jerarquizaciones han pasado por diversas clasificaciones a saber: la propuesta por Sacket, NICE, OCBM, CTFPHC, USPSTF (18). El acuerdo es sin embargo, reconocer en cada evidencia, la calidad metodológica derivada del diseño de la investigación para la toma de decisiones. Así, si bien los artículos de reporte de casos son importantes para evidenciar una experiencia clínica, no guardan el mismo rigor metodológico que concluir a partir de experimentos donde ha habido grupo control y aleatorización de sus participantes.
El Centro para la Medicina Basada en la Evidencia, de Oxford (Oxford Centre for Evidence- Based Medicine, 2001), establece los siguientes diseños a reconocer para calificar los niveles de evidencia (19):
∑ Revisiones sistemáticas y meta análisis de estudios controlados randomizados: las revisiones sistemáticas son la recolección de la información de artículos científicos, teniendo en cuenta un método explicito, con el objetivo de localizar, seleccionar y evaluar la investigación científica y del mismo modo recoger y analizar los datos de los estudios que están incluidos en la revisión. Cuando se habla de meta análisis hace referencia al análisis estadístico para poder expresar numéricamente los resultados de una revisión sistemática.
∑ Estudios controlados aleatorios (ECA): Hace referencia a los estudios en donde los participantes son elegidos al azar, para recibir varios tipos de intervenciones clínicas; para ello se tiene en cuenta un grupo de intervención o uno o más grupos de comparación o control. Los grupos son observados durante un período de tiempo y analizados en función de una serie de variables que están establecidas al inicio de la intervención.
∑ Estudios de cohortes: Es un estudio observacional, que consiste en hacer un seguimiento a un grupo de personas que pueden presentar diferentes grados de exposición a un factor de riesgo. Esta población se observa durante un tiempo haciendo un análisis si aquellos expuestos al factor de riesgo son más susceptibles de desarrollar una determinada condición que los no expuestos.
∑ Estudios de casos y controles: Son estudios observacionales que consiste en la localización y selección de personas que tienen la enfermedad (casos) y personas que no cursan con la enfermedad (control) donde se analiza retrospectivamente la frecuencia de exposición y los factores de riesgo.
∑ Estudios de corte transversal y series de casos: Los estudios transversales son aquellos que miden la prevalencia de una población concreta y de una condición específica, la cual
Tabla 1: Validez interna e interpretación de los tipos de estudio para intervenciones de prevención (18)^1
BUENA Un estudio (incluyendo la RS y el meta-análisis) que cumple los criterios específicos de estudio bien diseñado MODERADA Un estudio (incluyendo la RS y el meta-análisis) que no cumple (o no está claro que cumpla) al menos uno de los criterios específicos de estudio bien diseñado, aunque no tiene “defectos fatales” INSUFICIENTE Un estudio (incluyendo la RS y el meta-análisis) que tiene en su diseño al menos un “defecto fatal” o no cumple (o no está claro que cumpla) al menos uno de los criterios específicos de estudio bien diseñado, aunque no presenta “errores fatales” o una acumulación de defectos menores que hagan que los resultados del estudio no permitan elaborar las recomendaciones
Sacket Jerarquiza la evidencia en niveles que van del 1 a 5; 1: la “mejor evidencia”; 5: la “peor, la más mala o la menos buena”. Esta fue la primera propuesta que consideró otros escenarios clínicos diferentes de la prevención al incorporar los análisis económicos, el diagnóstico (QUADAS-2) y el pronóstico. A cada ámbito o escenario clínico le otorga el diseño de estudio más apropiado para la elaboración de las recomendaciones. A Terapia: revisiones sistemáticas (RS) de ensayos clínicos controlados con asignación aleatoria (EC). A los estudios de pronóstico: estudios de cohortes. A los estudios Diagnóstico: estudios de pruebas diagnósticas con estándar de referencia, etc. (18).
Para la construcción de la PBE, Sackett y Cols en el 2000 (20), sugieren el siguiente proceso:
(^1) Fuente: Carlos Manterola D; Daniela Zavando M. Cómo interpretar los “Niveles de Evidencia” en los diferentes
escenarios clínicos. Rev. Chilena de Cirugía. Vol 61 - Nº 6, Diciembre 2009; pág. 582-
A estos pasos Schlosser en 2003(21), añade otro paso y es la difusión de los hallazgos para que los demás puedan beneficiarse de lo aprendido.
Según la PBE, existen una serie de dificultades o barreras para la aplicación al trabajo clínico y al proceso de toma de decisiones, en general, la carencia de tiempo se ha considerado como la barrera más importante MacEwans Dysart y col, en 2002(22), así como la falta de formación para interpretación de datos estadísticos y escasas destrezas de búsqueda de información relevante.
Salbach, Jaglal, Corner-Bitensky y Rappolt en 2007 (23), consideran que para una buena aplicación de la PBE se requiere, entre otros factores, un grado mínimo de auto-eficacia, definida por Bandura en 1977 (24), como el juicio de la propia habilidad para organizar y realizar actividades en un dominio específico.
FISIOTERAPIA BASADA EN LA EVIDENCIA
Resulta beneficioso para hablar de la fisioterapia basada en la evidencia, iniciar por retomar el concepto de Fisioterapia que se define según la ley 528, como “una profesión liberal, del área de la salud, con formación universitaria, cuyos sujetos de atención son el individuo, la familia y la comunidad, en el ambiente en donde se desenvuelven. Su objetivo es el estudio, comprensión y manejo del movimiento corporal humano, como elemento esencial de la salud y el bienestar del hombre. Orienta sus acciones al mantenimiento, optimización o potencialización del movimiento así como a la prevención y recuperación de sus alteraciones y a la habilitación y rehabilitación integral de las personas, con el fin de optimizar su calidad de vida y contribuir al desarrollo social. Fundamenta su ejercicio profesional en los conocimientos de las ciencias biológicas, sociales y humanísticas, así como en sus propias teorías y tecnologías”(25).
¨La Práctica Clínica Basada en la Evidencia (PBE) es definida como la toma de decisiones relativas al cuidado o atención de los pacientes integrando la mejor evidencia externa derivada de la investigación”(3). ¨La PBE propone combinar metodológicamente la experiencia del profesional en salud con la información más actual de la situación clínica que enfrenta. Herbet (2005) (29) manifiesta que la práctica de la fisioterapia basada en la evidencia debe estar basada principalmente por la investigación de alta calidad, las preferencias de los pacientes y el conocimiento práctico de los fisioterapeutas¨.
Uno de los principios conductores de la FBE fue el departamento de epidemiología de la Universidad de Maastricht en los Países Bajos. Desde principios de 1990, este departamento ha formado a varias generaciones de investigadores que producen investigación de alta calidad clínica relevante a la fisioterapia. En 1998, se publica una guía práctica para el terapeuta (Bury & Mead) (1), texto básico para ayudar a los fisioterapeutas a comprender la PBE. A partir de 1999 una base de datos de ensayos aleatorios ha dado a fisioterapeutas fácil acceso a pruebas de alta calidad sobre los efectos de la intervención.
En este mismo año, Herbet (29) manifiesta que la práctica de la fisioterapia basada en la evidencia debe estar sustentada en la investigación de alta calidad, las preferencias de los pacientes y el conocimiento práctico de los fisioterapeutas. Esto se debe a que la investigación, por si sola, no toma buenas o malas decisiones; son los profesionales a quienes corresponde decidir de la manera más adecuada cuando se hace uso de esta información en la atención clínica considerando las necesidades particulares de los pacientes.
En fisioterapia como en otras profesiones de las ciencias de la salud, la toma de decisiones clínicas atiende a un proceso complejo que va más allá de la recopilación de resultados de investigaciones clínicas. De acuerdo con la definición de FBE, existen algunos aspectos adicionales que interactúan con la investigación de calidad, y tienen que ver con los aspectos culturales de la población, las políticas sanitarias y los recursos disponibles, entre otros. Son estos aspectos que determinarán el contexto concreto sobre el que se aplica la decisión final.
Bury & Mead en 1998 (1), consideraban la FBE como el empleo de las mejores pruebas disponibles, incluyendo no solo la investigación de alta calidad, sino también aquellas que tienen o presentan metodologías diferentes, las declaraciones de consenso y la experiencia clínica, cuando no exista o no esté disponible la investigación de alta calidad.
Por otro lado, Watson en 2009 (30), propone un modelo asistencial en la FBE. Si bien lo define para el procedimiento especifico la aplicación de electroterapia, puede aplicarse fácilmente a todos los procedimientos de fisioterapia. Este autor parte de una concepción clásica en la que la práctica clínica y la toma de decisiones del fisioterapeuta se establecen a partir de la fundamentación teórica. Sin embargo este modelo asistencial se fundamenta en las concepciones teóricas, desarrolladas en laboratorios y alejadas de la investigación clínica. Por el contrario, el modelo asistencial actual se centra en el paciente y en su entorno. Así, el proceso es justamente a la inversa; todo se inicia en la identificación de los problemas que sufre el paciente mediante la evaluación y el diagnóstico clínico y una vez diagnosticado, se establecen los objetivos de intervención que se pretenden lograr mediante el cambio de los procesos fisiológicos alterados y para ello, se emplean los agentes físicos más adecuados (31).
Tradicionalmente la práctica clínica de la fisioterapia se ha basado en la opinión generada a partir de la experiencia clínica, la investigación básica y en menor medida de la investigación clínica, como se mencionaba anteriormente (32). Por tanto, la PBE consiste en integrar la experiencia clínica individual con la mejor evidencia de la cual se dispone a través de la investigación científica, con el objetivo de mejorar la atención del paciente, apoyado en factores como la experiencia clínica, el diagnóstico, el estudio de los mecanismos de acción y las preferencias del paciente, entre otros (27).
Aparentemente, la práctica basada en pruebas o evidencias no es nueva para los fisioterapeutas, ya que de una forma u otra casi siempre han basado sus decisiones en los conocimientos disponibles; sin embargo, lo que hace diferente a la perspectiva de la PBE es que considera que la racionalidad o la eficacia biológica no constituyen una prueba de su efectividad clínica (33). Existen autores que establecieron hace unos 10 años que para mantenerse actualizado, un profesional de la salud debía leer 19 artículos al día los 365 días del año. En la actualidad se
∑ Paso 1: Convertir las necesidades de información en preguntas contestables. La investigación requiere de cuestionamientos que puedan llevar al profesional a encontrar la información que requiere para determinada situación con la cual este desarrollando métodos nuevos de trabajo. Todas aquellas preguntas que se elaboren en pro de sustentar una práctica clínica llevan a investigaciones más profundas y a encontrar soluciones más efectivas.
∑ Paso 2: Pistas de las mejores pruebas con las cuales se pueda dar respuestas a esas preguntas. Todas las señales, por pequeñas que sean, son de vital importancia para el desarrollo de una investigación. Cada respuesta a las preguntas elaboradas puede ser el principio para encontrar resultados frente al tema que quiere investigarse. La recopilación de estas pistas es el inicio de un método de trabajo y posteriormente la implementación de la evidencia científica en un tema determinado.
∑ Paso 3: Evaluar críticamente la evidencia de su validez, importancia y aplicabilidad. De la misma manera como está determinado en el método científico, todo el conjunto de pistas que se encontraron se organizan de tal forma que pueda hacerse una evaluación que determine su utilidad para lo que se está buscando dentro de una investigación, es importante clasificarlas, verificar su nivel de evidencia y validar su aplicabilidad dentro de la práctica clínica.
∑ Paso 4: Integrar la evidencia con la experiencia clínica y los pacientes con patologías únicas, valores y circunstancias. La experiencia clínica se convierte en el principio de toda investigación puesto que hace referencia a los métodos de trabajo que se vienen utilizando y con los cuales se puede determinar ventajas y desventajas de los mismos, la unión de ella con la evidencia científica y las investigaciones encontradas facilita la estructuración de nuevas soluciones. Cada profesional es un autodidacta de sus propios procedimientos y con la evidencia científica unida a su experiencia puede encontrar mayor eficiencia y efectividad en sus intervenciones.
Las patologías únicas que se presenten en un grupo de pacientes serán objeto de investigación para crear nuevas ideas y tratamientos.
∑ Paso 5: Determinar la efectividad y eficiencia en la ejecución de los pasos 1 y 4 para buscar formas de mejorarlos. La correcta elaboración de las preguntas para una investigación determina el resultado de una adecuada integración entre la experiencia y la evidencia que se encuentra del tema propuesto, al evaluar la efectividad de estas preguntas se llegara a la búsqueda concreta de los estudios y a la creación de nuevas técnicas de trabajo que puedan ser más eficientes y mejorar aún más las condiciones de los pacientes dentro de la práctica clínica.
Los pasos acabados de describir, se complementan con dos condiciones para que la FBE pueda producirse; inicialmente tiene que haber un sentido de incertidumbre y debe existir un reconocimiento de la investigación clínica de alta calidad que podría resolver algunas de las incertidumbres. Una vez que estas condiciones se cumplen, el primer paso en la FBE es identificar, a menudo con el paciente, cuál es el problema clínico. Cuando se puede enmarcar el problema de una manera estructurada es más fácil formular preguntas y buscar respuestas. En relación con estas dos condiciones la FBE se hace importante no solo para los profesionales sino también para los pacientes, los principales involucrados en el enfoque terapéutico, dado que implica que, dentro de las limitaciones del conocimiento actual en donde se ofrecen las intervenciones más seguras y eficaces, se tiene la expectativa que se produzcan los mejores resultados clínicos posibles.
Ventajas de la FBE
Dentro de las ventajas demostradas de la FBE se encuentran evidencias que reportan múltiples beneficios para los Fisioterapeutas, dejando claro que toda práctica que tenga un soporte documental basado en estudios sistematizados tiene como resultado tratamientos que pueden mejorar la calidad de vida de los pacientes, además de hacer mas eficiente el proceso de atención.
Humphris en 2000 (40), utilizó métodos cualitativos para identificar las barreras en terapia ocupacional; además este estudio se realizó con una encuesta para evaluar la importancia de los factores identificados dentro de los cuales, los más desalentadores para el uso de la PBE fueron la presión de carga de trabajo, las limitaciones de tiempo y los recursos insuficientes del personal.
Otra encuesta, llevada a cabo con nutricionistas, terapeutas ocupacionales, fisioterapeutas y terapeutas del lenguaje, identificó barreras relacionadas con las habilidades, la comprensión de la metodología de investigación, y la falta de acceso a la investigación y el tiempo (44). Los tres principales obstáculos fueron el análisis estadístico en documentos que no fueron comprensibles, escasa bibliografía y literatura que reporta resultados contradictorios. Un 38% de los fisioterapeutas percibió que los médicos no cooperarían con la implementación y el 30% consideró que no tenía la autoridad suficiente para cambiar la práctica.
Barnard y Wiles en el 2001(41) elaboraron un estudio que se llevó a cabo en el área de Wessex del Reino Unido con el objetivo de identificar las actitudes de los fisioterapeutas y las experiencias relacionadas con la FBE. A partir del mismo se encontró que los Fisioterapeutas “subalternos” que trabajaban en los hospitales, y aquellos de mayor cargo profesional que trabajaban en entornos comunitarios, sentían que no tenían los conocimientos necesarios para evaluar los resultados de la investigación previa a su aplicación. Fisioterapeutas del área comunitaria manifestaron que no eran capaces de participar en la PBE debido al poco acceso a los recursos bibliográficos.
Bekkering (2003), identificó las barreras para la aplicación de una guía de práctica clínica (GPC) sobre lumbalgia (42). En este, 100 fisioterapeutas fueron seleccionados al azar, y se les pedía identificar las principales diferencias detectadas entre su práctica habitual y la puesta en marcha de esta GPC. Una de las principales barreras identificadas fue la discrepancia en el proceso de evaluación y tratamiento propuestos que difería de la práctica habitual de los profesionales. Otro factor relevante fue el aspecto organizativo en el que se describió la existencia de problemas para obtener la cooperación del equipo interdisciplinario.
Otro ejemplo se deriva del estudio de Pollock (43), en el que se pretende evaluar un programa de intervención en accidentes cerebrovasculares; una parte del trabajo consistió en identificar las barreras para la puesta en práctica del programa de rehabilitación basado en la evidencia en los profesionales implicados, de los cuales un 31% eran fisioterapeutas. Las principales razones apreciadas como barreras para el cambio fueron las relacionadas con la falta de tiempo, la falta de entrenamiento en la metodología basada en la evidencia y las dificultades relativas a la implementación de los hallazgos de la investigación (evidencias científicas).
Herbert (44), también informa de otros aspectos que se pueden identificar como barreras entre los que se incluye la ausencia de estudios de alta calidad científica en determinadas áreas. Poco se puede saber acerca de las barreras que los fisioterapeutas perciben para cambiar su práctica clínica ante esta corriente si aún ésta se ha llegado a difundir. Las actitudes de los pacientes hacia el uso de la FBE también pueden influir en las actitudes de los fisioterapeutas (32,45).
En resumen, entre los principales problemas para generar la evidencia en Fisioterapia se puede hacer referencia a (46):
∑ Escasez de ensayos clínicos (problemas éticos y metodológicos). ∑ Predominio de los estudios con muestras pequeñas y heterogéneas. ∑ Escasa efectividad de las intervenciones. ∑ Alto porcentaje de procesos auto-resolutivos o sin tratamiento eficaz.
Entre los problemas reconocidos para acceder a la evidencia están (46): ∑ Sobreoferta de información. ∑ Falta de información con buen nivel de evidencia. ∑ Problemas de tiempo (sobrecarga laboral) ∑ Alto costo de las investigaciones.
Problemas generales para aplicar la evidencia (46): ∑ Resistencia natural al cambio ∑ Carencia de incentivos institucionales
