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CLASE 1. EXPLORACIÓN NEUROLOGICA
NIVELES DE EXPLORACIÓN
Interrogatorio
Examen físico
Examenes imagelógicos: TC, RMI, ANGIO, DOPPLER
Examenes electrofisiológicos: EEG,EMG,PPEE, PM
Examenes de laboratorio: general, LCR,
neurometabolico, genético
Examenes histopatológicos
CLASE: LA TOMOGRAFIA SUPERA LA RX POR LAS ESTRUCTURAS QUE SUPERAN COMO EL CALCIO (HUESO), ESTUDIO MÁS BARATO, VER
TEJIDOS BLANDOS
ELECTROENCEFALOGRAMA: CRISIS EPILEPTICAS – TAMBIEN SE UTILIZA MÁS
ELECTROMIOGRAFIA
BH: INFECCIÓN
QS: ESTADO DE ALERTA, ESTADOS ALTERADOS DE LA FUNCION RENAL- UREA Y CREATININA. NIVELES ALTOS DE GLUCOSA
ANALISIS HISTOPATOLOGICO PARA TUMORES – PARANOPLEASIAS
ETAPAS DIAGNOSTICAS
Diagnosticos sindromaticos Diagnosticos topográfico
(anatómicos)
Diagnosticos etiológicos
CLASE: ETIOLOGIA DIFERENTE, CUANDO AVANZAMOS EN LA EXPLORACIÓN NEURIOLOGICA PODEMOS DETERMINAR LOS DIAGNOSTICOS
TOPOGRAFICOS Y AGREGAMOS OTROS ESTUDIOS, VAMOS A DIAGNOSTICAR LO ETIOLOGICO.
PROGRESIÓN DIAGNÓSTICA
Interrogaorio: 50%
Examen física: 30%
Examenes complementarios: 20%
HISTORIA CLÍNICA
- Anamnesis
- Examen físico general
- Exploración neurológica 4. Resumen y planteamiento del
caso
ANAMNESIS
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
MOTIVO DE CONSULTA
ENFERMEDAS ACTUAL
ANTECEDENTES PERSONALES
ANTECEDENTES FAMILIARES
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
EXAMEN FÍSICO GENERAL
Aspecto general
Signos vitales
Posición y decúbito
Marcha
Facies
Estado de alerta
Constitución, peso y talla
Piel y anexos
EXAMEN FISICO GENERAL
Cabeza
Cuello
Tórax
Abdomen
EXPLORACIÓN NEUROLOGICA
APRENDERSE ASI EL ORDEN
1. ESTADO MENTAL Y FUNCIONES CEREBRALES
2. NERVIOS CRANEALES
3. SISTEMA MOTOR
4. REFLEJOS
5. SISTEMA SENSITIVO
6. FUNCIONES CEREBELOSAS, COORDINACIÓN Y MARCHA
7. MOVIMIENTOS ANORMALES
8. SIGNOS MENINGEOS
9. SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO
SIEMPRE REDACTE O PRESENTE EL EXAMEN EN ESTE FORMATO INDEPENDIENTEMENTE DEL ORDEN EN QUE SE OBTENGA
LA INFORMACIÓN.
EXAMEN NEUROLOGICO “COMPLETO”
Esto nunca se hace dada la cantidad de tiempo y esfuerzo que requeriría.
El examen neurológico es largo y redundante
Aproveche esto para confirmar o refutar hallazgos anormales.
EL EQUILIBRIO lo lleva acabo: Cerebolosas y sensitivas
ESTADO MENTAL Y FUNCIONES CEREBRALES
Nivel de alerta
Orientación: TIEMPO, ESPACIO Y PERSONA
Atención y concentración
Lenguaje
Gnosias
Praxias
Memoria
Pensamiento abstracto
Juicio
Calculo
Estado de animo
CLASE : ALERTA: DESPIERTO EXPLORAR SI LLEGA CAMINADO, PLATICANDO ETC. SE ENCUENTRA ALERTA.
ORIENTACIÓN: PREGUNTAR EL NOMBRE DEL PACIENTE, DONDE SE ENCUENTRA AHORITA, QUE DIA ES HOY, MES Y AÑO, COMO ES QUE
USTED ESTA AQUI(LA CIRCUNSTANCIA, ENFERMEDAD Y SINTOMAS)
NIVEL DE ALERTA
- Despierto
- Confusión (OBNUBILACIÓN)
- Somnolencia o LETARGO
- Estupor
- Coma
• 1.-DESPIERTO: INTERACTÚA Y RESPONDE ADECUADAMENTE A LOS ESTÍMULOS
VERBALES.
• 2. CONFUSIÓN (OBNUBILACIÓN): EL PACIENTE TIENE LOS OJOS ABIERTOS E
INTERACTÚA, PERO TIENE DISMINUIDA SU CAPACIDAD DE ATENCIÓN, POR LO QUE ES
POSIBLE QUE RESPONDA INADECUADAMENTE A LAS PREGUNTAS.
• 3. SOMNOLENCIA O LETARGO: EL PACIENTE TIENDE A QUEDARSE DORMIDO SI NO ES
ESTIMULADO DE ALGUNA MANERA, PARA ALERTARLO GENERALMENTE ES SUFICIENTE
EL ESTIMULO VERBAL O ALGÚN ESTIMULO TÁCTIL.
• 4. ESTUPOR: EL PACIENTE TIENE LOS OJOS CERRADOS Y SOLO TIENE ALGUNA
RESPUESTA CUANDO EL ESTIMULO ES MUY INTENSO O DOLOROSO.
• 5. COMA: NO EXISTE RESPUESTA ALGUNA A ESTÍMULOS
ORIENTACIÓN
Cómo se llama usted? En donde se encuentra en
este momento?
Que dia es hpy, mes año?
ATENCIÓN Y CONCENTRACIÓN
Quien es el presidente?
“PALABRA”- Deletrear al révez
Meses del año al revés
La CONCENTRACIÓN deben estar INTACTAS para que otros aspectos del examen del ESTADO MENTAL tengan valor de
localización.
LENGUAJE
El lenguaje es el medio que tiene el hombre de
expresar su pensamiento por medio de símbolos.
Oral
Escrito
Mímico
BROCA Y WERNIQUE
EXPLORACIÓN NEUROLOGICA
Afasia VS Disartria
Lenguaje receptivo (SENSORIAL)
Obedece una orden
Lenguaje expresivo (MOTOR)
CLASE: CAPACIDAD HUMANA, SE REFIERE A LA CAPACIDAD PARA CREAR IDEAS ORIGINALES.
O SOLO ESTA COPIANDO LO QUE SU MEMORIA SE LE HA METIDO
EJEMPLO: DECIR MANZANA, NARANJA, LIMON, DE QUE ESTAMOS HABLANDO: FRUTAS
ESCRITORIO, LAPIZ, SILLA: OFICINA
GNOSIAS
Es la capacidad que posee el individuo para reconocer estímulos completos (formas, objetos, dibujos, rostros, segmentos
corporales, melodías) a través de sus funciones sensoriales básicas (visión, sensibilidad somestésica, audición)
ALTERACIONES- AGNOSIAS
Dificultad o imposibilidad de reconocer los estimulos presentados por vías
aferentes cerebrales, en individuos con funciones sensoriales primarias
preservadas.
CLASE: CIERRA LOS OJOS: LE DAMOS UN OBJETO- CAJA BOTE, PLUMA; SIN QUE ABRA
LOS OJOS , DESCRIBAME QUE ES, LA CONSISTENCIA
PRAXIAS
Capacidad de realizar automáticamente, movimientos aprendidos como:
Peinarse
Utilizar los cubiertos
Vestirse
Cepillarse los dientes
Saludar
Sacar una moneda del bolsillo
Utilizar una llave
CLASE : PX DEMENCIA: ALZHEIMER
SE EXPLORA: CAMISA DE BOTONES- SE DESABROXHA Y ABROCHESELA, DISUMULE QUE TIENE UN PEINE COMO LE HARIA PARA PEINARSE
LO MALO ES APRAXIA: ALTERACIÓN
2.EXPLORACION NEUROLOGICA
NERVIOS CRANEALES
- N. Olfatorio
Org. Bulbo olfatorio, lamina cribosa
Explo.
- Poner café y/o menta en un tubo de ensayo – se ocluye una narina el px – debe oler – debe describirlo
- Electroolfatograma
- Potenciales evocados relacionados con el olfato
- Tabla con olores , prueba de upsit
- N. Optico
Explo
- Agudeza visual Carta Snell, test de Jaeger (formato donde se lee de cerca)
- Vision a color Se muestran los colores primarios en cada ojo de forma comparativa
- Campos visuales clínico, se hace por confrontación o lo puede hacer un oftalmólogo
- Fondo de ojo Oftalmoscopio, cuando se hace el fondo de ojo se puede ver el reflejo foto motor
- N. oculomotores (III, IV, VI)
- Motilidad extrínseca: Pedirle que siga un objeto, formando una H
- Motilidad intrínseca del ojo: ver morfológica y diámetro de las pupilas, reflejo fotomotor (Contracción pupilar) y consensual
(contracción de la pupila en ambos ojos
- El tercer nervio craneal moviliza casi todo el ojo, excepto hacia afuera (recto)
5.N. trigemino
- Motor: Fuerza y movimiento a músculos masticadores, reflejo corneal con un algodoncito
- Sensitiva
7.N. Facial
- Intervención motora de
- Parálisis de Bell (periférica)
- N. vestíbulo Coclear
- N. vestibular: Transmite impulsos relacionados con el equilibrio la orientación espacial del cuerpo
- N. Coclear: Nervio sensorial encargado de la audición Se hace la prueba de Rinner (diapasón en mastoides, via ósea) y
Weber (diapasón en oído, via aérea)
Cuando desconocemos si el px esta en coma o muerte cerebral se realizan los reflejos de tallo cerebral
- Reflejo oculocefalico
- Maniobra del ojo de muñeca
- Pruebas calóricas- Frias
9.N. glosofaringeo y N. Vago (X)
- Reflejo nauseoso y palatino
- Fonación y deglución
- Sensación gustativa del 1/3 posterior de la lengua
- N. espinal
Org. En las primeras raíces cervicales Entra al foramen magno por le cráneo y sale por el foramen yugular
Inerva al m. esternocleidomastoideo y al trapecio
Explo
- Valorar elevación de los hombros y rotación de cabeza
12.N.Hipogloso
- Mueve la lengua, se debe ver el aspecto y luego determinar la fuerza
- Se pide que saque la lengua o empuje el cachete con la lengua
SISITEMA MOTOR
Se evalúa la fuerza, tono y trofismo, se usa la escala de Daniels o MRC
Cuantificación de fuerza
- Global: Maniobras de Barre y Minganzzini
- Segmentaria: Proximal o distal
Debilidad
- Patrón de neurona motora superior: Debilidad con hipotonía y disminución de reflejos, cuando ya pasan varios días hay
debilidad, espasticidad, distonía
Rigidez: Limitación durante todo el arco de movimiento
- Distonias
- Discinesias
- Tics
- Mioclonias
- Síndrome de las piernas inquietas
- Hiperkplexia
Signos meníngeos(Examen)
- Rigidez de nuca Poner la mano detrás de la nuca del px intenter flexionarla y estará rigida
- Signo de Brudzinski Empezar con este signo, flexionar el cuello y habrá flexión de rodilla
- Signo de Kerning Se levanta una pierna extendida y el px dobla la rodilla contralateral
- Signo de Binda Girar la cabeza del px hacia un lado y el px levantara el hombro contralateral
- Sino de Jolt acentution (mayor especificadad de 60% y sensibilidad 97%) Tomar la cabeza del px con nuestras dos manos y
sacudirlo, será positivo si el px presenta dolor de cabeza
3.AUXILIARES DE DIAGNOSTICO NEUROLOGICO
Pruebas de laboratorio
- Son útiles para sospecha de procesos infecciosos,
tumores como el hemangioblastoma que elevan hb
- determinación de elctrolitos en pacientes de tercera
edad
- Niveles de drogas terapéuticas
- Pruebas de drogas
- Perfil hormonal
- Anticuerpos ARACo
- Análisis de LCR
Pruebas de Gabinete
Radiografías de cráneo y columna
Agrandamiento de silla turca se ve en la rx de cráneo
en un tumor hipofisiario
En casos de neumoencefalo
Casos de fracturas
En las rx de columnas se observan los ángulos de la
columna cervical (es anormal ver rectificación del
ángulo de la columna cervical)
Listesis de de la columna, desplazamientos del cuerpo
vertebral
Evaluar facturas vertebrales
Tomografía
Menor radiación que las rx
Evalúa tejidos blandos con mayor precisión
Es rápida
Estudio de elección en traumatismos cráneo-faciales
Casi siempre es el de primera elección
Resonancias
Se usa para las hernias de
disco
Es mejor que la tomografía
para tejidos blandos
Es más tardada
Tomografía por emisión de positrones
Nos determina el metabolismo de lesiones tumorales
Gama grama
Doppler de carótida
Electrofiosologia
- Electroencefalograma
- Electromiografía
- Velocidad de conducción nerviosa
- Potenciales evocados
4.SINDROMES NEUROLOGICOS FRECUENTES
Conjunto de signos y síntomas que se presentan
juntos y son característicos de una enfermedad o de
un cuadro patológicos determinado provocado, en
ocasiones, por la concurrencia de más de una
enfermedad.
SÍNDROMES NEUROLOGICOS FRECUENTES:
- Hipertensión inracraneal
- Neurona motora superior e inferior
- Extrapiramidales
- Cerebeloso, vestibular, cerebelo-vestibular
- Medulares
- Neuropáico
- Musculares
SÍNDROME DE
HIPERTENSIÓN
INTRACRANEAL
TRIADA CLASICA
Cefalea
Vómitos
Edema de papila
Bradicardia
Bradipsiquia
Paralisis del VI NC
Fenómeno de Cushing
SÍNDROME DE NEURONA MOTORA SUPERIOR
ES LA MÁS IMPORTANTE
Paralisis o paresia
Hipotrofia
Hiperreflexia
Abolición de reflejos abdominales cutáneos
Signo de Babinski y sucedáneo
Clonus
*****Cuidado especial en la etapa aguda: : LO
PRIMERO QUE SE PRESENTA AUSENCIA TOTAL DE
TONO (ATONIA) CON ARREFLEXIA, ESTO SE VA
MODIFICANDO HASTA ESTABLECERSE VARIAS
SEMANAS. FLACIDES, HIPOTONIA.
FASE POSTERIOR: SIGNOS Y SINTOMAS QUE SE
MENCIONAN PRIMERO.
SINDROME DE NEURONA MOTORA INFERIOR
Parálisis o paresia
Hipotrofia o atrofia de rápida aparición
Tono normal o disminuido
Hiporreflexia o arreflexia
Fasciculaciones
SÍNDROMES EXTRAPIRAMIDALES
Alteración del tomo muscular
Rigidez
Distonia
Movimientos anormales
Temblor
Corea
Atetosis
Discineas
Tics
**SE PRESENTAN RIGIDEZ, DISTONIA, TEMBLOR.
EL MAXIMO REPRESENTANTE ES LA ENFERMEDAD DE
PARKINSON
Actitud: Flexión involuntaria de tronco,
extremedidades y cuello.
Marcha: a pequeños pasos (festinante).
Temblor distal de reposo: 4 a 5 ciclos por
segundo.
Hipertonia muscular: Rigidez (Rueda dentada)
Hipocinesia: pobreza de movimientos (facie
inexpresiva, reducción de los movimientos
automáticos habituales, sialorrea por menor
deglución).
Bradicinesia: lentitud de los movimientos
ENFERMEDAD DE PARKINSON, SX PARKINSONIANOS
SECUNDARIOS
Temblor de reposo, lento (4-6 Hz)
Rigidez (Signo de la rueda dentada)
Bradicinesia y Acinesia
EL SX PARKINSONIANO : se caracteriza por que tiene
otra causa y es reversible. Ejemplo medicamentos.
SÍNDROMES CEREBELOSOS
Ataxia
Dismetría
Disdiadococinesia
Hipotonía
Temblor cinético
Disartria cerebelosa
Trastornos oculomotores
*****RECORDAR: que no todos estos síntomas se presentan al**
mismo tiempo.
SÍNDROMES CEREBELOSOS
Arquicerebelo (vestibulocerebelo)
Incluye el lóbulo floculonodular, que se ubica
en la zona medial.
Equilibrio y coordinación de los movimientos
de los ojos, la cabeza y el cuello; esa
íntimamente interconectada con los núcleos
vestibulares.
Vermis de la línea media (paleocerebelo)
Coordinar los movimientos del tronco y de las
extremidades.
Alteraciones de la estación de pie y de la
marcha.
Hemisferios laterales (neocerebelo)
Controlan los movimientos RÁPIDOS Y
FINAMENTE COORDINADOS DE LAS
EXTREMIDADES, SOBRE TODO DE LOS
BRAZOS.
*** A pesar que de tenga varias clasificaciones solo se le
conoce y se llama SINDROME CEREBELOSO
*****sx ángulo pontocerebeloso: afección de los nervios: v, vii,**
viii.
SÍNDROMES MEDULARES
Síndrome de sección medular: Más frecuente, se
presentan en TCE. Puede ser anatómico, es
irreversible o por comprensión que es reversible.
Síndrome de compresión medular
Síndrome de hemisección medular: Es difícil que se
presente, ejemplo lesiones penetrantes por arma de
fuego o tumores—Ausencia de movimiento del mismo
lado de la lesión y ausencia de la sensibilidad.
Síndrome medular anterior
Síndrome medular posterior: Se afectan los cordones
posteriores, Afecta la sensibilidad propioceptiva.
Ejemplo: Mielopatias
Síndrome medularcentral: Ejemplo. Afectación del
conducto ependimario-- PARCHES-ZONAS DEL
CUERPO QUE TIENE ALTERADA LA SENSIBILIDAD-
MANOS CON QUEMADURAS- TERMOALGESICA EN
PARCHES.
SÍNDROME NEUROPÁTICO
Hipotrofia o atrofia muscular distal o marcada
Hipotonia muscular distal
Paralisis o paresia
Sintomas de inicio motores, mas comunes
Síntomas no motores: huelen, escuchan o ven o perciben algo
Generalizadas
- Síntomas motores: Tonico-cloniccas, mioclónicas,mioclónico-tonico-clonicas, atónicas, espasmos
- Síntomas no motores: Ausencias típicas, atípicas, mioclónicas y con mioclónica palpebral
- Perdida del estado de alerta
Criterios dx
- Al menos dos crisis no provocadas o reflejas con >24hrs de separación
- Crisis no provocada y una probabilidad de presentar nuevas crisis durante los 10 años siguientes similar al riesgo general de
recurrencia (al menos el 60%) tras la aparición de dos crisis no provocadas
- Dx de un síndrome epiléptico
Estudios para Diagnostico
- Clínico
- Tomografía de cráneo
- RM
- Video / Electroencefalograma
- Angiografia
- Estudios de labs PET SPECT
Plan
- Electroencefalograma Si sale normal no descarta
epilepsia, si se hace un segundo y sale normal no se
descarta, se pide que vaya sin haber dormido, y aun así
puede salir normal, se realiza uno mientras duerme y aun
así salir normal
2. RM
Tratamiento
Medico
- Infancia
- Adulto
- Embarazo
- RPimera crisis
- Estado epileptico
1°linea- Fenitoina, valproato de magnesio, no llegan a nivel terapéutico rápido (hasta despues de 1 o 2 semanas), se dbee
monitorizar los niveles sanguineos
2°linea/nueva generación- Levetirazetam y dopiramato, Son caros, actúan mas rápido, desde el primer día ya sirve, no ocupa
monitorizacion
Quirúrgico
Diagnostico
Crisis convulsivas HC + EF 1° crisis/epiléptico conocido
si sale anormal dar tx etiologico
Crisis focales: Carbamazepina, vlaproato de magnesio, fenitoína, lamortrigina, levetiracetam
Embarazo: CBZ, OXC, Lev, LMT
Medicamento con mayor pb de malformaciones C. es el valproato de magnesio
Dx diferencial
(sincope vasovagal o
cardiaco)
- AIT
- Hipoglicemia
- Ataques de panico
- Mov anormales del
sueño
movimiento
CEFALEA
- 1° causa de consulta en neurología
- 3° cusa de consulta en M.General
- 90% de la población general ha sufrido dolor de cabeza
Patogenia
- Distensión, tracción o dilatación de arterias intra o
extracraneales
- Tracción o desplazamiento de venas corticales
- Inflamación o compresión o tracción de nervios
- Espasmo o inflamación de musc craneales y cervicales
- Irritación de las meninges o HT intracraneal
- Alteración de proyecciones serotonergicas
intracraneales
Clasificación
1° No ponen en riesgo la vida del px
- 95% de las cefaleas
- Migraña sin aura y con aura, cefalea tensional, en racimos, asociadas con la os ejercicio o post-coital
2° Ponen en riesgo la vida del px
- TCE
- Alteraciones vasculares estructurales
- Tx intracraneales son vasculares
- Drogas sx de abstinencia o infecciones
Cefalea tensional
- Dolor tipo tensional y en zona occipital opresiva,
puede ser olocraneana
- Antecedentes de estrés o tiene sx de estrés,
ansiedad o depresión
- Se usan AINES, relajantes musculares
- Evolución benigna
Cefalea Migraña
Tomografía
Resonancia
