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EXÁMENES PREOPERATORIOS DE RUTINA EN CIRUGÍA
ELECTIVA: ¿CUÁL ES LA EVIDENCIA?*
Dr. Claudio Nazar J.^1 , Int. Javier Bastidas E.^2 , Dr. Guillermo Lema F.^1
(^1) División de Anestesiología. (^2) Interno de Medicina. Escuela de Medicina, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago, Chile. Abstract
Routine preoperative testing in elective surgery: what is the evidence?
Any patient, who is undergoing a surgical or invasive procedure, requiring anesthesia or sedation, needs a preoperative evaluation. This is essential in any type of surgical procedure. Most of the times, clini- cal evaluation is sufficient to establish perioperative as well as patient’s risk factors. Some of them may be modified during the period close to the intervention, without supplementary testing or consultation to others specialists. Currently, the tendency of specialists is request “routine preoperative testing” sometimes without a previous analysis of the clinical history and physical examination. It has been shown that a healthy young patient, undergoing elective surgery, does not need any test before surgery. Preoperative tests increases health costs and don’t significantly change perioperative patient’s morbidity and mortality. Tests such as chest X-ray, electrocardiogram, hematocrit/hemoglobin, coagulation test, platelet count, blood glucose and pregnancy tests have precise indications and should not routinely be requested to all the surgical population. Key words: Routine diagnostic tests, morbidity, mortality, surgical procedures, perioperative period. Resumen Todo paciente que se va a someter a un procedimiento quirúrgico, con anestesia, necesita una evaluación preoperatoria, siempre importante para el proceso quirúrgico. La mayoría de las veces, la evaluación clínica es suficiente para establecer el riesgo perioperatorio y determinar los factores de riesgo del paciente susceptibles de ser modificados durante el período cercano a la intervención, sin necesidad de recurrir a exámenes de apoyo complementarios ni interconsultas a especialistas. En la actualidad, la tendencia de los especialistas es solicitar los llamados exámenes preoperatorios “de rutina”, muchas veces sin un análisis previo de la historia clínica y examen físico. Se ha demostrado que un paciente joven y sano, sometido a una cirugía de forma electiva, no necesita de exámenes previos a la intervención quirúrgica. Estos exámenes preoperatorios aumentan los Rev Chil Cir. Vol 66 - Nº 2, Abril 2014; pág. 188- *Recibido el 13 de noviembre de 2013 y aceptado para publicación el 9 de diciembre de 2013. Los autores no refieren conflictos de interés. Correspondencia: Dr. Claudio Nazar J. Marcoleta 367, Santiago, Chile. Fax: 26327620. CP: 6510260 cenazar@med.puc.cl
DOCUMENTOS
Introducción
La “American College of Physicians” recomien- da que los exámenes de laboratorios preoperatorios se soliciten con criterio selectivo y justificación clínica. Sin embargo, muchas veces se solicitan exámenes de forma rutinaria, muchos de los cuales terminan siendo innecesarios. Generalmente, o en su gran mayoría, se obtienen resultados alterados que no modifican la conducta y generan un dilema de qué hacer frente a ellos. A veces, se solicitan como respaldo médico-legal, sin embargo, más grave sería omitir información que ya obtuvimos y que podría terminar siendo relevante en la práctica clínica. Entre 30 y 95% de los exámenes preoperatorios alterados no son anotados en la ficha médica del paciente, por lo que no influirán en la conducta preo- peratoria tanto del cirujano como del anestesiólogo^1. “Si no lo va a usar, no lo pida”. Por otro lado, se aumentan innecesariamente los costos en salud y, en ocasiones, se posterga un procedimiento quirúrgico innecesariamente^2. El objetivo principal de la evaluación preoperato- ria es identificar los factores de riesgo modificables del paciente y optimizar los cuidados perioperato- rios, para lograr una significativa disminución en la morbimortalidad perioperatoria. En el año 1976, Olsen y cols, concluyeron en un estudio con más de 1.500 pacientes que fueron sometidos a exámenes preoperatorios de rutina, que no existen diferencias en la morbimortalidad perio- peratoria si estos son solicitados o no^3. En el mismo año, Durbridge y cols, demostraron, utilizando más de 8.000 exámenes preoperatorios realizados en la admisión del hospital, que no hay beneficios en la morbimortalidad del paciente ni en la estadía hospitalaria si estos son realizados rutinariamente^4. En el año 1991, Narr y cols, demostraron que no hay cambios en la morbimortalidad perioperatoria en pacientes con clasificación American Society of Anesthesiologists (ASA) I al omitir los “exámenes de rutina” , por lo que desde ese año en la Clínica Mayo ya no se solicitan exámenes preoperatorios rutinarios en pacientes ASA I, disminuyendo así los costos y mejorando la eficiencia del sistema^5. En el año 1997, Munro y cols, también señalaron que no existe evidencia que apoye el uso de exámenes preoperatorios llamados de rutina^6. En el año 2012, el National Institute of Clinical Excellence^7 , rea- lizó una larga recomendación sobre los exámenes preoperatorios necesarios para cirugías electivas, la cual es de tediosa lectura y difícil aplicación en la práctica quirúrgica. El objetivo de esta revisión es buscar la evidencia existente en relación a los exámenes preoperatorios llamados “de rutina” y realizar una recomendación de fácil aplicación para el cirujano general y subes- pecialista.
Radiografía de Tórax (RxTx)
La evidencia que existe actualmente no es de bue- na calidad y se basa sólo en opiniones de expertos con bajo nivel de evidencia médica. Las compli- caciones pulmonares en el período postoperatorio ocurren entre 2,7 y 58,3% de los pacientes some- tidos a cirugía. Sin embargo, no hay estudios que demuestren una asociación significativa entre una RxTx alterada y las complicaciones postoperatorias clásicamente descritas^8. La recomendación actual es realizar una RxTx sólo si hay síntomas o signos cardiopulmonares de reciente aparición o si existe alguna condición clínica de insuficiencia cardíaca y/o pulmonar significativa1,9. La RxTx podría estar alterada en pacientes de edad avanzada (> 65 años), tabáquicos crónicos, con infección del tracto respi- ratorio reciente, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y enfermedades cardíacas crónicas con relativa estabilidad en los últimos años. Dado lo anterior, no es necesario solicitar una nueva ima- gen porque muy probablemente se encuentren los mismo hallazgos que en exámenes anteriores, no conduciendo a cambios importantes en la conducta perioperatoria, generando más riesgos secundarios a la irradiación que beneficios en el paciente1,10.
Electrocardiograma (ECG)
Hepner y cols^11 , señalaron que era aconsejable realizar un ECG de rutina en pacientes de edad avanzada (> 65 años) ya que al menos un cuarto de los adultos mayores pudiesen tener infartos asinto- máticos. Un ECG alterado podría modificar la clasi- ficación de estado físico de la ASA^12 de un paciente costos en salud y casi nunca cambian significativamente la morbimortalidad perioperatoria. Exámenes como radiografía de tórax, electrocardiograma, hematocrito/hemoglobina, pruebas de coagulación, recuento de plaquetas, glicemia y test de embarazo tienen indicaciones precisas y no deben solicitarse rutinariamente a toda la población quirúrgica. Palabras clave: Exámenes preoperatorios de rutina, morbilidad, mortalidad, intervención quirúrgica, período perioperatorio. EXÁMENES PREOPERATORIOS DE RUTINA EN CIRUGÍA ELECTIVA: ¿CUÁL ES LA EVIDENCIA?
EXÁMENES PREOPERATORIOS DE RUTINA EN CIRUGÍA ELECTIVA: ¿CUÁL ES LA EVIDENCIA? Recomendamos solicitar estos exámenes sólo si existe historia sugerente de alguna alteración en la hemostasia como las descritas anteriormente y si el paciente se encuentra en tratamiento anticoagulante o presenta alguna patología médica de base que pudiera alterar la hemostasia intra o postoperatoria, como una hemofilia8,17.
Glucosa sanguínea
Es conocido que una glicemia elevada, especial- mente aquella >180 mg*dl-1, aumenta la morbimor- talidad en el período perioperatorio, como también prolonga la estadía hospitalaria^19 , existiendo un significativo aumento en el riesgo de infección de herida operatoria^20 y de falla cardíaca en el posto- peratorio inmediato^16. La incidencia de diabetes mellitus tipo 2 no diagnosticada en pacientes que se someterán a cirugía electiva es muy baja, siendo tan sólo un 0,5%^21. Por lo tanto, la recomendación actual es solicitar glicemia en ayunas preoperatoria en pacientes mayores de 75 años^1 , pacientes con his- toria sugerente de diabetes mellitus no diagnosticada (polifagia, polidipsia y baja de peso)^17 y/o usuarios de medicamentos que alteran la glucosa sanguínea, como los glucocorticoides^9. En caso de pacientes diabéticos ya diagnosticados, la literatura médica recomienda solicitar hemoglobina glicosilada plas- mática (HbA1c) por sobre una glicemia en ayunas aislada, ya que permite evaluar mejor el control glicémico de los últimos meses versus una muestra aislada de glucosa plasmática, que refleja el control glicémico sólo de las últimas horas preoperatorias^9. En estos pacientes diabéticos conocidos, recomenda- mos solicitar HbA1c preoperatoria complementada por un hemoglucotest previo al ingreso a pabellón, repetido de forma seriada las primeras 12 h postope- ratorias contadas desde el inicio de la cirugía.
Función renal
Johansson y cols^8 , realizaron un meta-análisis de 23 estudios relativos al tema, encontrando correla- ción positiva, estadísticamente significativa, entre alteraciones de la función renal preoperatorias y aumento de la morbimortalidad perioperatoria en 11 de ellos. Sin embargo, los 11 estudios mencio- nados incluían pacientes con enfermedades renales preexistentes lo que quita significancia a los ha- llazgos encontrados. De Sousa y cols^13 , estudiaron la función renal, con exámenes preoperatorios de rutina (nitrógeno ureico y creatinina plasmática) en pacientes sanos sometidos a cirugía electiva de bajo riesgo, no obteniendo ningún resultado anormal, por lo que no hubo ningún cambio de conducta quirúr- gica ni anestésica en el período perioperatorio. Una guía recomendó el uso de rutinario de creatinina plasmática en pacientes mayores de 40 años someti- dos a cirugía electiva^7. A raíz de estudios posteriores, la tendencia actual es no guiarse sólo por la edad del paciente para solicitar estudio preoperatorio de función renal, si no basarse también en la historia clínica y examen físico del paciente8,9. Actualmente, se debería solicitar nitrógeno ureico y creatininemia a todo paciente mayor de 65 años, el que presente alguna enfermedad sistémica que afecte la función renal o presente síntomas o signos clínicos sugeren- tes de enfermedad renal, como edema periférico, oliguria/poliuria, hematuria, etc^1.
Test embarazo
La eficacia de un test de embarazo en orina está calculada en 99,8%, con un valor predictivo positivo de aproximadamente 50%^8. El test no busca anor- malidades, sino un diagnóstico que podría cambiar la conducta quirúrgica y anestésica en una paciente cursando un embarazo inicial. Muchas veces la historia clínica y el examen físico son inespecíficos para determinar un embarazo temprano, siendo necesario solicitar un test de embarazo a toda mujer en edad fértil y con actividad sexual reciente que será sometida a un procedimiento quirúrgico^11. Está demostrado que mujeres jóvenes que dicen no estar embarazadas y que son sometidas a una intervención quirúrgica tienen un test de embarazo positivo en un 0,3% - 2,2%^11. Es decir, aproximadamente 1 a 2 de cada 100 pacientes quirúrgicas en edad fértil y con actividad sexual reciente pueden estar embarazadas al momento de la intervención, por lo que creemos es recomendable solicitar este examen preoperato- riamente en esta población específica.
Conclusiones
El pilar fundamental de la evaluación preope- ratoria de un paciente quirúrgico es la evaluación clínica a través de la anamnesis actual y remota, y el examen físico general y segmentario, los cuales deben ser realizados de forma completa y adecuada. La mayoría de las veces, la evaluación clínica es suficiente para establecer el riesgo perioperatorio y determinar los factores del paciente susceptibles de ser modificados durante el período preoperato- rio, sin necesidad de recurrir a exámenes de apoyo complementarios ni interconsultas a especialistas. Sólo algunos hallazgos encontrados en la evaluación clínica preoperatoria pueden determinar la necesidad de solicitar exámenes de laboratorio, funcionales o de imágenes complementarios.
Tabla 4. Recomendación de exámenes preoperatorios^14 Condición preoperatoria Hb H M WBC TP/ TTPK PLT, TS ELP Creat/ BUN Glicemia SGOT/ FA Rx Tx ECG Test de embarazo T/S Procedimiento quirúrgico:
- Con pérdida de sangre X X X
- Sin pérdida de sangre Neonatos X X < 40 años X 40-49 años X H 50-64 años X X 65-74 años X X X X +/- X
75 años X X X X +/- X Enfermedad cardiovascular X X X Enfermedad pulmonar X X Malignización X X * * X Radioterapia X X X Enfermedad hepática X X Exposición a hepatitis X Enfermedad renal X X X X Alteración homeostasis X X Diabetes X X X X Fumador > 20 paq/año X X X Embarazo posible X Uso de diuréticos X X Uso de digoxina X X X Uso de esteroides X X Uso de anticoagulantes X X X Enfermedad de SNC X X X X X Recomendación local Red de Salud UC, basada en Concha y De la Cuadra (ed) Manual de Anestesiología, Primera edición, Santiago: Ediciones Universidad Católica de Chile; 2006, p209-228. Nota: Se debe usar el juicio clínico en aquellas enfer- medades que no aparecen en esta lista. Símbolos: X: necesario; H: hombres; M: mujeres; +/-: quizás necesario; *: necesario en leucemias. Abreviaciones: Hb: hemoglobina; WBC: recuento de blancos; TP: tiempo de sangría; TTPK: tiempo parcial de tromboplastina; PLT: recuento de plaquetas; TS: tiempo de sangría; ELP: electrolitos plasmáticos (Na, K, Cl); Crea/BUN: Creatinina y nitrógeno ureico; SGOT/FA: transaminasa glutámico-oxalacética y fosfatasas alcalinas; ECG: electrocardiograma; T/S: Tipificación sanguínea y screening anticuerpos inesperados; SNC: sistema nervioso central. Tabla 3. Exámenes sugeridos para pacientes sanos y asintomáticos Edad (años) Exámenes indicados Hombres Mujeres < 40 Nada Test embarazo 40-49 EKG Test embarazo 50-64 EKG EKG 65-74 Hcto, EKG, BUN/Creat. ≥ 75 Hcto, EKG, Creat, Glicemia, RxTx o Ecocardiograma Recomendación local Red de Salud UC, basada en Miller RD (ed) Anesthesia, vol 1, 6th ed. New York, Churchill Livingstone, 2005, p927-997. C. NAZAR J. y cols.
