¡Descarga Evaluación y plan de cuidados de enfermería para un paciente pediátrico con problemas de s y más Ejercicios en PDF de Neonatología solo en Docsity!
COLEGIO DE ENFERMERÍA
GUADALUPE – PLANCARTE
Incorporado a la UNAM. Clave 3041
Miembro de los Colegios Guadalupanos Plancartinos
FORMATO DE PLACE INSTITUCIONAL
Nombre: ____________________________________
Asignatura: _________________________________
Docente: ___________________________________
Grado y Grupo: ______________________________
Ciclo Escolar: _______________________________
Cuidado Integral a la Mujer Durante el Parto y Puerperio 1
E.E.A.E.C Soto Cruz Esteban Cuahutemoc
7010
Cristel Adilenne Garcia Bustamante
FICHA DE IDENTIFICACIÓN.
Nombre: _______________________________________ Edad: ______ Sexo: ______________ Fecha de nacimiento: ________________ Estado Civil: __________________ Nacionalidad: ______________ Religión: ________________ Escolaridad: _____________________ Ocupación: ________________________________ Número de contacto o e-mail: _____________________________________________ Perfil Sanguíneo: _________________ Lugar de Residencia: _______________________________________________________________
Antecedentes Personales No Patológicos (hábitos de vida, actividad física, ocio, toxicomanías): ________________________________
Antecedentes Personales Patológicos (patologías anteriores, alergias, accidentes, cirugías o transfusiones previas): ______________
Antecedentes Heredo-familiares: _____________________________________________________________________________________
Descripción del Caso: _____________________________________________________________________________
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VALORACIÓN DE ENFERMERÍA POR PATRONES FUNCIONALES
1) PERCEPCIÓN DE LA SALUD:
¿Faltan servicios básicos de la vivienda? Sí ( ) No ( ) ¿Esquema de vacunación actualizado? Sí ( ) No ( ) Desconoce ( ) Número de habitantes en su domicilio: _____ ¿Convive con personas con algún padecimiento infectocontagioso? Sí ( ) No ( ) Frecuencia de baño corporal: _______ Frecuencia de cambio de prendas interiores: _______ Frecuencia de aseo capilar: _______ ¿Convive con mascotas en su domicilio? Sí ( ) No ( ) ¿Cuántos? _____ ¿Cuáles? _________________________________________ ¿Es alérgico a algún medicamento? Sí ( ) No ( ) ¿Cuál(es)? ____________________________________________________________ ¿Consume bebidas alcohólicas? Sí ( ) No ( ) ¿Con qué frecuencia? _____________________________________________________ ¿Consume tabaco? Sí ( ) No ( ) ¿Con qué frecuencia? ________________________________________________________________ ¿Consume algún otro tipo de sustancias nocivas? Sí ( ) No ( ) ¿Con qué regularidad? _____________________________________ ¿Se automedica? Sí ( ) No ( ) ¿Se encuentra bajo algún tratamiento farmacéutico? Sí ( ) No ( ) Señale los medicamentos que consume y su frecuencia: _____________________________________________________________________________________________
¿Ha sido intervenido quirúrgicamente con anterioridad? Sí ( ) No ( ) Procedimiento: _______________________________________ ¿Está siguiendo apropiadamente las indicaciones terapéuticas que se le prescribieron? Sí ( ) No ( ) ¿Por qué?________________
Accidentes/Cirugías recientes: _______________________________________________________________________________________ Desinterés por su estado de salud Sí ( ) No ( ) ¿Por qué?_____________________________________________________________ Muestra deseos de potenciar su estado de salud actual / Mejorar sus conocimientos acerca de su situación actual Sí ( ) No ( ) Otros (describa los hallazgos): _______________________________________________________________________________________
RN Femenido 23/10/ Mexicana
Ingresa paciente femenino al servicio de cunero por motivo de hipoglucemia (20mg/dL, el medico indica realizar un lavado gastrico y posterior se le ministra una toma de 3 ml de leche materna mas 5 ml de Sol.Fisiologica al 0.9 % con el objetivo de verificar tolerancia a la via oral posterior a 30 min se toma glicemia capilar, la cual fue de (40 mg/dL) la cual se encontraba dentro de los parametros normales, se mantiene en vigilancia de glucosa, se toma nuevamente la glucosa la cual indica hipoglucemia de (20mg/dL), el medico indica instalar una una cateter venoso periferico corto con sol glucosada al 10% para 24 h, al gual que una sonda orogastrica a derivacion para suministrar alimentacion hacia el estomago, se mantiene en vigilancia.
5) SUEÑO/DESCANSO:
¿Presenta alguno de los siguientes malestares? (marque todas las opciones que presente el paciente) Cansancio () Ronquidos () Insomnio () Ojeras () Postura/facies de cansancio () Somnolencia () Irritabilidad () Bostezos recurrentes () Siestas () Pesadillas () Mal humor al despertar () Sueño no reparador () Sonambulismo (___) ¿Emplea algún medicamento para dormir? Sí ( ) No ( ) ¿Cuál(es)? ______________________________________________________ Horas de sueño/día: ___________ Hábitos para descansar/dormir: _________________________________________________________ Otros (describa los hallazgos): _______________________________________________________________________________________
- COGNITIVO/PERCEPTIVO: Nivel de conciencia: Alerta () Somnolencia () Estupor () Coma () Orientación: Persona () Espacio () Tiempo () ¿Presenta alguno de los siguientes problemas? **(marque todas las opciones que presente el paciente)** Problemas con los sentidos: Vista () Audición y equilibrio () Olfato () Gusto () Tacto (sensibilidad y dolor) () Problemas con las facultades intelectuales: Memoria () Atención () Comprensión () Lenguaje () Lecto-escritura () Aprendizaje () Juicio y conducta () Necesidad de conocer acerca del estado de salud por parte de la persona y su familia () Crisis convulsivas () Reflejos articulares alterados () Anomalías pupilares (_) Características de las pupilas: ______________ Otros (describa los hallazgos): _______________________________________________________________________________________
- AUTOIMAGEN/AUTOCONCEPTO: ¿Presenta problemas o inquietudes en alguno de los siguientes apartados? (marque todas las opciones que presente el paciente) Imagen corporal () Autoestima () Impotencia () Tristeza () Angustia () Culpa () Depresión () Desinterés (____) Desmotivación () Preocupación (____) Verbalizaciones autonegativas () Automutilación () Cambios en el rendimiento (___) Otros (describa los hallazgos): _______________________________________________________________________________________
- ROL/RELACIONES: ¿Presenta problemas en alguno de los siguientes apartados? (marque todas las opciones que presente el paciente) Conflictos en el entorno: Familiar () Laboral () Escolar () Social/Otro () Problemas con la interacción social () Problemas de comunicación () Aislamiento () Sensación de soledad () Violencia/Abuso () Abandono () Duelo (____) Pérdidas significativas () Barreras socioculturales (idioma, creencias, ideología, zona geográfica, situación política, etc.) () ¿Es cuidador de alguien? Sí ( ) No ( ) ¿De quién(es)? _________________________________________________________________ ¿Ha presentado dificultades con el rol de cuidador? Sí ( ) No ( ) ¿Cuál(es)? ______________________________________________ Personas que dependen del paciente: _____________________________________ Número de personas del núcleo familiar: ________ Otros (describa los hallazgos): _______________________________________________________________________________________
- SEXUALIDAD/REPRODUCCIÓN: Número de hijos: ________ ¿Vida sexual activa? Sí ( ) No ( ) ¿A qué edad inició? _________ Número de parejas sexuales _________ ¿Emplea un método anticonceptivo en su vida sexual? Sí ( ) No ( ) ¿Cuál(es)? ___________________________________________ Género con el que se identifica: ________________ ¿Realiza actividades de prevención (citología cervical, mastografía, exploración clínica de mamas, autoexploración mamaria, examen de próstata, etc.)? Sí ( ) No ( ) ¿Cuál(es) y con qué frecuencia? ____________
Motivo por el cual no lo haya realizado ___________________________________________________________________________________ ¿Presenta problemas o inquietudes en alguno de los siguientes apartados? (marque todas las opciones que presente el paciente) Enfermedades de Transmisión Sexual () Identidad de género () Actividad sexual () Anomalías en órganos genitales () Anomalías mamarias () Hemorragia/flujo transvaginal () Anomalías menstruales () Climaterio y menopausia () Edad de la menarquía: ________ Duración de los ciclos menstruales: ________ Fecha última de menstruación: __________________ ¿Embarazo actual? Sí ( ) No ( ) Semanas de gestación: ______ Número de: Gestaciones: ______ Partos: ______ Abortos: ______ Otros (describa los hallazgos): _______________________________________________________________________________________
x x x
puntaje glasgow pediatrico 7/
10) AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS:
¿Presenta problemas o inquietudes en alguno de los siguientes apartados? (marque todas las opciones que presente el paciente) Estrés () Inquietud () Tensión muscular () Conducta autodestructiva () Cambios recientes en el estilo de vida () Minimiza la situación () Dificultades de afrontamiento () Ansiedad () Negación de problemas () Rabietas en el niño () Llanto excesivo () Intolerancia familiar () Problemas de adaptación al entorno (___) Rechazo de la atención sanitaria (____) Otros (describa los hallazgos): _______________________________________________________________________________________
- VALORES/CREENCIAS: ¿Presenta problemas o inquietudes en alguno de los siguientes apartados? (marque todas las opciones que presente el paciente) Insatisfacción con su vida () Carencia de planes a futuro () Piensa negativamente en su futuro () Impotencia () No acepta su condición de salud () No es capaz de tomar decisiones () Sufrimiento o dolor emocional/espiritual () Conflictos internos acerca de sus valores y creencias () Incapacidad para practicar sus valores o creencias () Conflicto/oposición familiar a las prácticas religiosas () Problemas de adaptación o introducción a las costumbres familiares (___) ¿Demanda servicios religiosos? Sí ( ) No ( ) ¿Cuál(es)? _______________________________________________________________ Otros (describa los hallazgos): _______________________________________________________________________________________
Identificación y descripción de los Patrones Funcionales Alterados
Patrón 1: __________________________________________________________________________________________________________
Patrón 2: __________________________________________________________________________________________________________
Patrón 3: __________________________________________________________________________________________________________
Patrón 4: __________________________________________________________________________________________________________
Patrón 5: __________________________________________________________________________________________________________
Patrón 6: __________________________________________________________________________________________________________
Patrón 7: __________________________________________________________________________________________________________
Patrón 8: __________________________________________________________________________________________________________
Patrón 9: __________________________________________________________________________________________________________
Patrón 10: _________________________________________________________________________________________________________
Patrón 11: _________________________________________________________________________________________________________
Paciente pediatrico con riesgo de hipotermia neonatal neonatal ya que la mama no tiene los conocimientos suficientes acerca de la t° corporal del bebe.
- Paciente pediatrico con un inadecuado reflejo de succiion y deglucion
- Paciente pediatrico requiere alimentacion suplementaria con biberon ya que la mama no produce leche necesaria y sis pezones estan invertidos-
- La mama no produce suficiente leche por falta de estimulacion de la misma y succion del recien nacido
Diagnóstico (NANDA)
Dominio:
Clase:
Código:
Resultado(s) (NOC) Indicadores (NOC) Escala de Medición Puntuación Mantener a: (^) Elevar a:
Intervención(es) y Actividades (NIC) Fundamento Científico / Evidencias GPC
Evaluación
Dominio II: Salud Fisiologica Clase: Regulación Fisiologica (I) Termoregulación Recien Nacido (0801) Definición: Equilibrio entre la producción la ganancia y la perdida de calor durante los primeros 28 dias de vida.
080109 Uso de postura conservadora de calor (hipotermia) 080118 Hipotermia 080112 Glucemia inestable
Gravemente comprometido (1)
Sustancialmente comprometido (2)
Moderadamente comprometido (3)
Levemente comprometido (4)
No comprometido (5)
M- Termorregulacion Regulacion de la temperatura 3900 Definicion: Consecucion y mantenimiento de una temperatura corporal dentro del rango normal
- Observar el color y la temperatura de la piel
- Poner un gorro de malla para evitar la perdida de calor del recien nacido
- Colocar al recien nacido en incubadora o calentador si es necesario
- Mantener la humedad al 50% o mas en la incubadora para reducir la perdida de calor por evaporacion
- Precalentar los objetos situados cerca del lactante en la incubadora
- Comentar la importancia de la termorregulacion y los posibles efectos negativos del exeso de enfriamiento, segun corresponda
Observar el color y la temperatura de la piel ayuda a identificar posibles problemas en otras áreas del cuerpo. (Ictericia, cianosis, fiebre) El uso del gorro ayuda a la termorregulacion ya que el hipotalamo que es el que controla la temperatura del cuerpo. Mantener al bebé, a una temperatura que no sea ni muy fría ni muy caliente le ayuda a conservar energía y reservarla. Reducir el riesgo de deshidratación, es importante que la humedad relativa se mantenga regulada a 50-60%, para mantener los niveles de humedad equilibrados y prevenir la excesiva pérdida de humedad.
La observacion del RN ayudo a identificar rapidamente cambios fisiologicos El uso del gorro ayudo al RN a mantener su temperatura cora corporal
Deterioro de la termorregulacion r/c perdida calorica m/p hipotermia.
Diagnóstico (NANDA)
Dominio:
Clase:
Código:
Resultado(s) (NOC) Indicadores (NOC) Escala de Medición Puntuación Mantener a: (^) Elevar a:
Intervención(es) y Actividades (NIC) Fundamento Científico / Evidencias GPC
Evaluación
Dominio II: Salud Fisiologica Clase: Digestion y Nutricion (K) Definicion: Union y succion del lactante del pecho de la madre para su alimentacion ndurante las primeras 3 semanas de lactancia
Definicion: establecimiento de la alimentacion con taza para la hidratacion y butricion de un lactante
100014 Reflejo de succion 101804 Deglucion audible 101806 Tolerancia a la alimentacion
Inadecuado (1)
Ligeramente adecuado (2)
Moderadametne adecuado (3)
Sustancialmente adecuado (4)
Completamente adecuado (5)
1
1
1
Se le manciono a la mama las ventajas y desventajas del uso del chupete
al igual que la correcta higiene del seno a la hora de darle leche al bebe,
se le comneto de igual forma la tecnica correcta de la lactancia materna.
Lactancia materna ineficaz r/c alteracion de la anatomia de la mama m/p pezon invertido.
D- Apoyo nutricional Alimentacion enteral por sonda 1056 Definicion: Aporte de nutrientes y de agua atraves de una sonda gastrointestinal.
- Proporcionar un chupete al lactante durante la alimentacion
- Sostener al lactante y hablar con el durante la alimentacion para estimular las actividades de alimentacion
- Utilizar una tecnica higienica en la administracion de este tipo de alimentacion.
- Para la alimentacion por sonda 1 hora antes de realizar algun procedimeinto o traslado colocar la cabeza del paciente en una posicion a menos de 30°e} -Ejercicios en el pezon Tecnicas de lactancia
Higiene es muy importante durante el periodo de lactancia ya que de esta manera se puede evitar el contagio de algunas enfermedades; por lo que es necesario: Que se lave los pechos con agua pura y limpia (solo agua) cuando tome su baño diario y deje sus senos al aire unos minutos antes de vestirse. los ejercicios en el pezon sin importantes de hacer cuando el pezon esta invertido y el bebe no puede succionar adecuadamente La tecnica de lactancia es muy importante tanto para la mama como para el bebe, ya que ayuda al succionar el bebe mo llegara a lastimar el seno, y para el bebe mejoraria el agarre,reflejo de succion y deglucion
Los chupetes son la clave para sentirse satisfechos entre cada comida, un chupete podría calmar a un bebé molesto. Algunos bebés son más felices cuando succionan algo.
