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La Medicina de Urgencias concebida como un cuerpo doctrinario, estructurada dentro de la organización hospitalaria moderna, fue concebida y desarrollada hace relativamente pocos años. Los servicios de urgencias bien estructurados y con personal adecuadamente entrenado, se iniciaron en los EUA a principios de los años 60 del pasado siglo. En el año de 1968 se organizó el “American College of Emergency Physicians” (ACEP). Poco tiempo después se desarrollaron las primeras residencias para preparar especialistas en este campo y se estableció el “Board” (Consejo) para la certificación de estos profesionistas. Paralelamente se desarrollaron programas de la especialidad en los hospitales universitarios. La propia organización promovió programas de Educación Médica Continua así como sistemas de auto-evaluación y dio origen al “Journal of the American College of Emergency Physicians” y publicó diversos libros sobre el tema. Por último el propio Colegio impulsó el mejoramiento profesional de las enfermeras de los servicios de urgencias y la creación de la Asociación de Enfermeras a las que se incorporaron aquellas que trabajaban en este campo. Algunos años después estos conceptos y sistemas de organización, fueron introducidos a México y se desarrollaron progresivamente. En muchas instituciones públicas y privadas han alcanzado altos niveles de organización, equipamiento, preparación del personal médico y paramédico acorde con el progreso cognoscitivo y tecnológico de la Medicina. Estos servicios tienen capacidad de atender la gran gama de problemas en Urgencias que van desde condiciones que ponen en peligro la vida, hasta aquellos padecimientos que sin ser graves requieren la atención inmediata al presentarse el enfermo al servicio. El Comité de Trauma del “American College of Súrgenos”, sostiene que: “cualquier paciente no importando su tipo de afección, que acude a un servicio de urgencias, tiene el derecho de recibir una atención rápida, cortés y competente, no importando el horario en el que se presente el enfermo. El mismo Colegio fue quien por primera vez estableció el concepto que los Servicios de Urgencias y su personal, debían formar parte del cuerpo médico y de la organización de los hospitales. De ahí se desprendió la idea de incorporar a estos servicios en los estándares de la “Joint Comisión” para la certificación de hospitales. Los posteriores aportes del “American College of Surgenos” como el programa del ATLS, ha tenido un importante impacto a nivel mundial y ha influido igualmente en mejorar las capacidades de respuesta de los Servicios de Urgencias.
I. ANTECEDENTES Y BASES ÉTICAS DE LA MEDICINA
Se ha considerado en la medicina occidental que existen cuatro principios que definen el comportamiento ético en la atención a la salud, a saber: a) El respeto por la autonomía b) La procuración del beneficio c) Evitar un mayor daño d) Procurar la igualdad (justicia) Estos cuatro conceptos son aplicables de acuerdo a los problemas que surgen en casos médicos concretos, pero ninguno en sí tiene mayor jerarquía que otro. No nos ocuparemos del análisis de estos cuatro principios generales de la ética médica, que ya han sido tratados previamente en este seminario por el Dr. Norberto Treviño. Es evidente que los principios básicos de ética médica son aplicables a la medicina de urgencias y por tanto lo que mas nos interesará, es evaluar las peculiaridades de las problemáticas éticas a las que se enfrenta el médico en estas circunstancias. La revisión que a continuación presentaremos, se trata de una síntesis de un extenso documento que en 1994 el Comité de Ética del “American College of Emergency Physicians”, publico como una guía para los residentes de esta especialidad. El comité lo integraron 12 connotados miembros de dicha Academia y constituye un documento obligado de consulta por su extensísima información, planteamiento de casos clínicos concretos con dilemas éticos a resolver y un cúmulo de información de gran valor para el tema a tratar. II. APLICACIÓN DE LA ÉTICA EN LA MEDICINA DE URGENCIA
Se refieren a que es indispensable además de lo anterior, tomar en cuenta factores como: los deseos de la familia, los aspectos legales, las consecuencias que la decisión tendrá en los demás, incluyendo a los integrantes del equipo de salud y los impactos socioeconómicos para el enfermo o la familia. En el marco teórico este modelo es muy completo, pero no siempre aplicable en situaciones de una urgencia médica, por tal motivo Iserson ha diseñado otro tipo de modelo, basado en los siguientes argumentos: a) Ante un enfermo determinado, donde las decisiones diagnósticas o terapéuticas tienen implicaciones éticas, que pueden resolverse aplicando reglas previamente establecidas, en este caso se recomienda que el médico siga la regla. b) La siguiente posibilidad para abordar un problema ético, puede resolverse en caso que el médico requiera y cuente con tiempo para valorar las diferentes opciones diagnósticas o terapéuticas, sin poner en riesgo al enfermo, en este caso se recomienda seguir esta opción. c) Si ninguna de las dos opciones puede resolver el problema se sugiere seguir los siguientes pasos: Imparcialidad. ¿ Considera que las decisiones a tomar serían las mismas que si usted estuviera en el lugar del enfermo? Universalidad ¿Tomaría las mismas decisiones en un caso similar? Justificación interpersonal. ¿Estaría usted en posición de defender sus criterios ante otros colegas públicamente? III. ASPECTOS RELACIONADOS A LA AUTONOMÍA DEL ENFERMO A. Consentimiento informado
El respeto a la autonomía requiere nuestro reconocimiento del derecho que tienen las personas a tomar sus decisiones en forma independiente y hacerlo de acuerdo a sus valores personales y creencias. Sin embargo una persona no puede tomar una decisión si no tiene la información necesaria. Por tal motivo el consentimiento informado se basa en dos obligaciones del médico: a) El deber de liberar la información objetivamente b) Obtener el consentimiento del enfermo En la medicina de urgencias a menudo es indispensable obtener la autorización para realizar algún procedimiento diagnóstico o terapéutico, lo cual se realiza siguiendo las normas generales. El problema surge cuando el enfermo lo rechace, cuando el enfermo es un menor de edad y en casos que se desea incluir al paciente en un protocolo de investigación. Éticamente el consentimiento informado es un deber ineludible, pero además es una obligación médico-legal, salvo en algunas situaciones de excepción. Para obtener el consentimiento se requiere: a) Información b) Comprensión c) Voluntariedad En EUA la Corte Suprema de NY desde, 1914 sostuvo que toda persona adulta y en buen estado de salud mental, tiene el derecho a determinar lo que se puede hacer o no en su cuerpo y si un cirujano efectúa un procedimiento sin su consentimiento, se considera que lo esta agrediendo y está en posición de ser demandado legalmente. Bajo este principio el enfermo tiene legalmente el derecho de rehusar un determinado tratamiento médico medico o quirúrgico. Desde 1972 las disposiciones legales en Norteamérica, diferenciaron lo que resulta legalmente de hacer un procedimiento no autorizado y lo que representa efectuar un procedimiento autorizado, pero sin haber explicado adecuadamente los riesgos, esto último es catalogado como una negligencia médica. Las reglas ante las urgencias.- Legalmente en casos de urgencia el consentimiento informado tiene algunas excepciones cuando el enfermo está inconsciente o cuando el tipo de urgencia requiere acción inmediata, de lo contrario, la vida del enfermo puede ponerse en riesgo. En estos casos el médico y el equipo de salud actúan ante el imperativo moral de “beneficio”, al actuar en el mejor de los intereses del enfermo.
a) ¿ Considera que tiene los atributos para la toma de decisiones por sí mismo? b) ¿ El enfermo entiende cual es la situación médica y el pronóstico, la naturaleza de la evaluación o cuidados recomendados, las alternativas, los riegos y beneficios y las consecuencias mas probables de acuerdo a la decisión que tome? c) ¿La decisión del enfermo es estable a través del tiempo y es consistente con sus metas o valores en la vida? El concepto legal sobre la capacidad para la toma de decisiones.- La ley contempla que se requiere tener capacidad mental suficiente para apreciar la naturaleza y consecuencias de estos derechos legales o responsabilidades; tal es el caso cuando se hace un testamento o un contrato, el someterse a un juicio o tener la patria potestad de un menor. Cuando hay un fallo legal que determina que una persona es incompetente, se nombra a un tutor por parte de un juez y en estos casos suele ser legalmente aceptado para otorgar o rechazar el consentimiento informado. ¿Cómo debe actuar un médico si conoce que su paciente no esta capacitado para tomar decisiones? La respuesta es: depende de la rapidez con que debe tomarse una decisión médica y si tiene información suficiente sobre el enfermo. Cuando el paciente legalmente está incapacitado para la toma de decisiones, deberá apoyarse en el tutor legalmente autorizado. Si la vida del enfermo o un órgano o miembro dependen de la rapidez con que actúe el médico, ética y legalmente debe actuar aún sin consentimiento. C. Tratamiento a menores Normalmente el consentimiento para el tratamiento a menores debe obtenerse de los padres o de quien tenga la patria potestad. Así pues el médico debe actuar basado en el principio de beneficio sobre el de la autonomía. En ocasiones en menores adolescentes, puede haber un conflicto entre los deseos del enfermo y los de los padres. Además existen ciertos tópicos como el abuso de drogas, el embarazo, el aborto, el abuso o el abandono de menores, donde el médico de un servicio de urgencias debe conocer los pasos a seguir desde el punto de vista legal, que varía de un país a otro y en el caso de México de una entidad federativa a otra.
En algunos estados de la Unión Americana, la ley contempla que algunos menores emancipados de sus padres, casadas menores embarazadas o menores en servicio en las fuerzas armadas, pueden dar su consentimiento o rechazo para un tratamiento sin la participación de los padres. Otro aspecto muy delicado es que los menores tienen el derecho a la privacidad y a la confidencialidad. Al médico se le pueden presentar dilemas éticos al llegar el menor acompañado por sus padres y estos exigir toda la información que el médico ya posee y el menor ha manifestado que no quiere que se libere. En estos casos es aconsejable que el médico tome la decisión basado en la búsqueda del máximo beneficio para el enfermo. D. Decisiones previas Se trata de un documento escrito y notarialmente legalizado, donde el paciente mientras tiene sus capacidades físicas y mentales, decide qué tratamientos desea o rechaza a futuro, cuando no tenga las capacidades para liberar el consentimiento, ante determinada enfermedad. En EUA esta ley de carácter federal, es efectiva desde 1991 en 45 estados. Tal es el caso del paciente que ha manifestado que rechaza maniobras de resucitación en una enfermedad terminal, que solo van a prolongar su agonía y sufrimiento. Por otra parte, el enfermo tiene el derecho de revocar este tipo de decisiones en cualquier momento, aún cuando sobrevenga la urgencia. Es muy importante que todos los departamentos de urgencia tengan guías muy claras de cómo deben actuar ética y legalmente, ante estas circunstancias. Los límites de la reanimación Se considera ética y legalmente aceptable cumplir con los deseos de un enfermo de evitar las maniobras de resucitación ante enfermedades terminales, sin embargo el médico debe tener todos los elementos médicos, legales y éticos sobre cada caso en concreto. Cuando haya dudas sobre los deseos del enfermo, la existencia y legalidad de un documento, el médico debe iniciar las maniobras de resucitación sin ninguna duda.
excepciones en las que el médico puede verse obligado a revelar información en beneficio de terceros o por mandato judicial. Citamos a continuación las principales circunstancias en las que el médico debe proporcionar la información: 1.- Reportes relacionados a las leyes generales de salud tales como: a) Estadísticas vitales (certificados de nacimiento o muerte) b) Enfermedades contagiosas de reporte obligatorio c) Abuso de niños o de ancianos d) Heridas ocasionadas en actos criminales e) Envenenamientos f) Pérdida de la conciencia 2.- Procesos legales 3.- Informes médicos a las compañías de seguros 4.- Protección a terceros a quien la enfermedad del paciente puede ocasionarles daño. B. El decir la verdad y la comunicación El médico en general y el especialista en urgencias en particular, a menudo se ven obligados a comunicar a sus enfermos noticias desagradables sobre el pronóstico de su enfermedad. De esta forma se considera que el decirle la verdad al enfermo tiene más beneficios que daños, pero esto varía mucho según las creencias y cultura de las diferentes comunidades y en muchos países se sigue considerando que las malas noticias se le comunican a la familia y no al enfermo. C. Compasión y empatía Ignorar los sentimientos emocionales del enfermo y la familia los deja insatisfechos y en el caso del médico, en el mejor de los casos, ignorante de las perspectivas del enfermo. La compasión y la
empatía mejoran la satisfacción del enfermo y del propio médico, promueven la buena comunicación, minimizan los conflictos y maximizan la confianza en el diagnóstico y el plan de tratamiento. VI. TÓPICOS RELACIONADOS A LO JUSTO A. Racionalidad en la atención a la salud La justicia distributiva es un principio básico de la ética médica. Este concepto implica que la justicia distributiva requiere igualdad, pero no necesariamente adjudicación igual de los recursos para la atención a la salud, sin embargo, Daniels sostiene que la distribución igualitaria impone que no haya barreras a la información, barreras financieras o anomalías en la distribución de recursos, que impliquen un mínimo de calidad en la atención a la salud. Además de estas consideraciones, no podemos olvidar que los médicos tienen una enorme influencia en los gastos para la atención a la salud, porque son ellos quienes deciden cuales son los recursos necesarios para el diagnóstico y tratamiento de los pacientes. Lo importante es que el médico nunca pierda la óptica que su obligación ética es la de tomar las decisiones que repercutan en los mejores intereses de los enfermos. Sin embargo, a menudo el médico se enfrenta a la disyuntiva de decidir si determinado tratamiento tendrá un beneficio para el enfermo y si este beneficio será marginal, no tendrá ningún beneficio o provocará un mayor daño. En muchos casos y particularmente en la medicina privada, el médico en el servicio de urgencias se verá aprisionado por factores externos como: la capacidad de pago, la cobertura de los seguros médicos, los límites del tipo de seguro, la demanda de una segunda opinión y cuando se enfrenta a situaciones en hospitales tanto públicos como privados que no cuenten con los insumos y tecnologías necesarias para el diagnóstico y tratamiento óptimos. A. Obligaciones (el deber) En los servicios de urgencia tanto públicos como privados, es un deber ético evaluar a todo paciente que acuda al servicio, independientemente que tenga o no derecho a la institución. En caso que el estado del enfermo sea crítico, deberá recibir la atención necesaria mientras su vida peligre. Esto no es solo una obligación ética, sino una situación contemplada por la ley en nuestro país.
Es una obligación de los médicos involucrados en instituciones médicas educativas, asegurar que las futuras generaciones sean educadas debidamente para mantener la continuidad y progreso médicos. Los especialistas en la Medicina de urgencias tienen la obligación de poseer los conocimientos necesarios, tener un comportamiento adecuado y desarrollar las habilidades indispensables para atender a los enfermos. Es fundamental para lograr estos propósitos, que los programas educacionales de los servicios de urgencias establezcan un programa equilibrado entre las asignaciones graduales a los médicos en formación y los derechos del enfermo a ser tratado por un médico con todas las capacidades. Estos principios éticos fundamentales deben aplicarse celosamente, no importa el tipo de institución (pública o privada) y por tanto del nivel social de los enfermos que a ellas asisten. Debemos incorporar este concepto ético firmemente, que desgraciadamente en el pasado y aún en el presente, en los enfermos indigentes o de bajos recursos las reglas éticas no se aplican o se aplican con manifiesta laxitud. Los sistemas de entrenamiento en los servicios de urgencia no siempre son fáciles como es el caso de la intubación, la colocación de sondas torácicas o catéteres centrales, porque además de su dificultad intrínseca, generalmente esto se hace bajo condiciones donde la vida del paciente está en peligro y por lo tanto, se debe actuar con rapidez. El uso de los maniquíes si bien es un sistema útil, es un sistema imperfecto. Existen también controversias de índole ética en el uso de animales para estos propósitos así como en humanos recientemente fallecidos. En cuanto a los animales, existen normas éticas perfectamente establecidas a las que debemos apegarnos. En cuanto a las prácticas en un humano recién fallecido, se ha argumentado que esto constituye una falta de cumplimiento respecto a la autonomía del enfermo y por otra parte, los principios de empatía y compasión, impiden solicitarle a la familia la autorización para realizar estas maniobras en un momento de sufrimiento. En contraposición hay quien afirma que el respeto a la autonomía está basado en los principios de libertad que no aplican en un muerto y en cambio al no hacerle ningún daño, mucho se gana en la preparación del médico en formación y esto redundará en beneficio de otros enfermos. También se ha puntualizado que hay que distinguir entre procedimientos desfigurantes y no desfigurantes.
CONCLUSIONES
Debemos aceptar que la Medicina de Urgencias ha representado un enorme avance de la Medicina moderna durante los últimos 50 años y que esto ha traído un gran beneficio a los enfermos y a la sociedad. La complejidad de su organización, los recursos técnicos y humanos y el avance constante de la Medicina, le han dado una gran dinámica, lo que requiere una actualización constante de los protocolos de atención a los enfermos. Todo esto, unido a las cambiantes características de la sociedad en sus conceptos éticos y legales, obliga a los integrantes del equipo de salud a tener una preparación básica para conocer cual debe ser su comportamiento ético. Además es indispensable tener un conocimiento adecuado de los principios legales. De todo esto se desprende que en la Medicina de Urgencias se requiere mantener una actitud permanente de análisis y adaptación a los cambios.
