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Dos visiones de la esquizofrenia:
Kraepelin y Bleuler
En 1911, Eugen Bleuler publicó su voluminoso estudio sobre el grupo de las esqui zofrenias. A decir verdad, Dementia Praecox oder Gruppe der Schizophrenien supuso una fuerte conmoción en la psicopatología de la época, dominada esencialmente por las ideas de Emil Kraepelin. No se trataba sólo de una variación terminológica (sustitución de Dementia praecox por Schizophrenie) sino de una nueva mirada más penetrante de la locu ra en la que la evolución y la sintomatología más evidente pasaban ambas a un segundo plano respecto a ciertos trastornos o síntomas «fundamentales»; además, el espectro noso gráfico era aún mayor que el atribuido a la demencia precoz; finalmente, la concepción bleuleriana permitía una visión menos trágica y aciaga de las consecuencias de tal patolo gía. Es preciso recordar, no obstante, que las teorías expresadas en 1911 por Bleuler sobre la esquizofrenia fueron posteriormente matizadas, o, para decirlo con más propiedad, exa geradas: conceptualización de la esquizofrenia como una «enfermedad», con todo el peso especulativo que entraña ese término; expurgación de la importancia de los aspectos más psicológicos, defensa fervorosa de una causalidad indiscutiblemente orgánica. Ni que decir tiene hasta qué punto esta teorización domina aún en nuestro medio l^ • Quizás revisar su soporte conceptual y su correlación clínica nos permita juzgar el grado de consistencia que entraña esta categoría a la que tanto se apela y de tan buen talante se habla y escribe. Animado por esta reflexión, trataré de responder a las dos preguntas que siguen: ¿cuál es el progreso de Bleuler respecto a Kraepelin, de la esquizofrenia respecto a la dementia pra ecox, y ¿cuáles son los fundamentos psicopatológicos con los que Bleuler construye el macroconcepto de esquizofrenia? Tras un lustro de estancia en la Universidad de Dorpat (Estonia), Emil Kraepelin se instaló provisionalmente en Heidelberg en calidad de director de la clínica y profesor^2 • Fue allí donde publicó la quinta y la sexta ediciones de su Psiquiatría. Un Tratado para estu diantes y médicos. y en ellas, especialmente en la sexta, sentará las bases conceptuales de la dementia praecox. Su decidido interés por describir auténticas enfermedades mentales lo llevó a proponer, como cuarenta años antes lo había hecho J.-P. Falret, la evolución del cuadro clínico como criterio esencial para la demarcación de éstas. En 1896 (s.a edición) agrupó dentro de los «procesos psíquicos degenerativos» a la hebefrenia, la catatonía y la demencia paranoide^1 ; esta reunión de cuadros y estados tan diversos, que actualmente parece tan lícita, encontró en aquellos días notables y razonables reticencias, especial-
Incluso desde conclusiones con las que no es fácil estar de acuerdo se coincide en la prevalencia actual de las ideas de Bleuler' «La audacia de BIeuler. al inicio de este siglo. ha consistido en afirmar que no se puede comprender la esquiLOfrenia si no es interesándose a la vez en el cerebro y ella psiquc» (P. BOVET: F. SEYWERT. «La schizophrénie et son spectre. Une perspective bIeulérienne». L '/njórmation psvchiatrique, 1995. 71. n.o 5. pp. 447-458 (p. 454). Cfr. E. KRAEPELlN. Memoirs. Berlín. Springer. 1897. Cfr. E. KRAEPEUN. Psychiatrie. Ein Lehrbuch für Studierende und Artze, Leipzig. J. A. Barth. 1896 (5: ed.).p
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mente las provinientes de los clínicos franceses que no podían entender qué relación con sustancial guardaba un hebefrénico más o menos estúpido con un delirante paranoide. Tres años después, en la sexta edición, Kraepelin designa directamente la categoría nosográfi ca dementia praecox, en la que reúne los «procesos psíquicos degenerativos» anterior mente descritos más las formas alucinatorias o fantásticas de la paranoia (phantastische Formen). Más que la evolución general del cuadro, es el estado terminal de la enfermedad, consistente en una demenciación rápida, el criterio prioritario de organización; hay que añadir a éste la sintomatología intercambiable entre las tres formas clínicas y la herencia calificada de similar. Kraepelin, a diferencia de lo que configurará los planteamientos de Bleuler, se esfor zó denodadamente en matizar y describir la sintomatología más visible, sus correlaciones frecuentes, sus posibles variaciones evolutivas. Aunque sus voluntariosas caracterizaciones clínicas se revelan con mucha frecuencia demasiado heterogéneas e inconexas, el autor se arriesgó en favor de éstas antes de preferir lagunas semiológicas en el cuadro clínico. En su visión de la demencia precoz, el síndrome nuclear se constituye a partir de los elementos propiamente deficitarios, tornando indudablemente el modelo de la hebefrenia: debilita miento afectivo, indiferencia, ausencia de iniciativa voluntaria, apatía, y desorganización del pensamiento y de la psicomotricidad; la configuración y especificidad de las formas clí nicas viene dada por los síntomas accesorios: ideas delirantes, alucinaciones, síndrome ca tatónico, etc. Los tres tipos clínicos (hebefrenia, catatonía y demencia paranoide) no son in dependientes entre sí, pues se aprecian innumerables formas de transición, si bien el deno minador común es la pronta evolución hacia un marcado debilitamiento mental (Schwachsinn), aunque lo más frecuente es la franca demenciación (VerblOdung); hay que hacer notar, además, que en determinados pasajes Kraepelin conviene en aceptar de pasada que algunos dementes precoces pueden alcanzar la curación^4 • Lo dicho hasta aquí permite ya hacerse una idea del retrato que nos presenta el autor de los dementes precoces: en el po lo hebefreno-catatónico, sujetos estupidizados, incoherentes, retraídos, disparatados; en el extremo paranoide, sujetos con una marcada debilidad de las facultades que relatan dispa rates interminables y «monstruosos», que se irritan hasta el insulto cuando se les contradi ce y se prodigan en un «chaparrón de frases de contenido tan insustancial como uniforme»5. Tras examinar, en 1899, los trastornos característicos de esta enfermedad (psicosen soriales, atención y pensamiento, ideas delirantes, apatía emocionaL voluntad, y trastornos somáticos), Kraepelin precisa las tres formas clínicas que se hicieron clásicas. La hebe frenia, descrita anteriormente por Kahlbaum y su alumno Hecker, se caracteriza por el rápido debilitamiento psíquico, que se instaura tras una fase melancólica -aunque en oca siones se observan estados de excitación-, en la que se dan cita síntomas muy variados: dolores de cabeza, insomnio, sensaciones de cambio profundo de la personalidad, reple-
Cfr. E. KRAEPELlN. Psvchiatrie. Ein Lehrhuchfür Studien un Artze. vol. n. Leipzig. J. A. Barth. ]899 (6'
ed. l, pp. 167-214. En este texto como otros se aprecia con mucha claridad la repetición innumerable de fórmulas imprecisas (<<muchas veces», «en ocasiones». «parece que». etc.), pero siempre persiste la voluntad de especifi car, recurriendo cuando llega la ocasión a los fragmentos clínicos. , Puede consultarse a este respecto la presentación clínica incluida en la Lección XVI de su texto Introducción a la psiquiatría clínica. Madrid. Saturnino Calleja Fernández. 1905. pp. 159-161.
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implica la reunión en una misma enfermedad de las formas paranoides con la hebefrenia y la catatonía, por más que Kraepelin pretenda curarse en salud alegando repetidamente la posibilidad de transición e intercambio entre estas formas clínicas. «Más bien aparece como un resurgimiento de la psicosis única de Griesinger, de la paranoia en el sentido anti guo, con su ineluctable evolución hacia una demencia terminal»H; se trata, decididamente, de organizar el conjunto de la patología mental delirante en [unción de los signos defici tarios, de las evidencias supuestamente naturales de las así llamadas enfermedades^9 • Y aun que es respetable esta orientación teórica y los méritos del gran Kraepelin están por enci ma de toda banalización, conviene siempre verificar en la observación clínica si la demen cia y la precocidad son realmente tan marcadas como se pretende en esta teoría nosológi ca. Citemos únicamente a modo de críticas las palabras de Philippe Chaslin: «Esta palabra 'demencia precoz', elegida por Kraepelin, es desafortunada, pues, tal como se aprecia, la demencia no llega generalmente sino después de muchos años. ( ... ) La demencia, incluso cuando se produce, no parece generalmente muy profunda; se asemeja mucho a la de las locuras sistematizadas en las que lo más frecuente es que falte o sea muy parcial. El 'demente precoz' es siempre menos demente de lo que parece. Si la demencia 'precoz' quiere decir inicio muy temprano de la afección, el término es aún peor ( ... )>>10. Tomando como primera referencia nosológica y nosográfica la detallada por Kraepelin en la s.a y 6.aediciones de Psychiatrie, Eugen Bleuler elaboró a lo largo de dos décadas los resultados de su experiencia clínica y docente en Hospital mental de Rheinau y en el BurghOlzli zuriqués. Durante los doce años que ocupó la dirección del Hospital de Rheinau ( 1886-1898), Bleuler compartió muy de cerca los avatares de la vida cotidiana de sus pacientes esquizofrénicos, a muchos de los cuales había trasladado allí con él; «(. .. ) no sólo habló con ellos en su propio dialecto, sino que hizo todos los esfuerzos posibles para comprender el significado de sus expresiones y errores es supuestamente 'insensibles'. Fue así capaz de establecer un 'contacto emocional' (a.ffektiver Rapport) con cada uno de ellos»l!. Instalado en el Burgholzli, prosiguió sus investigaciones centradas en ese mismo tipo de pacientes crónicos; contaba ahora con la ayuda inigualable de C. G. Jung, un joven y prometedor psiquiatra absorbido por aquellos días en las pruebas de asociaciones de palabras y más tarde en una relación ambivalente con Freud y el psicoanálisis.
, J. GARRABÉ. ú¡ noche oscura del ser. Una historia de la esquizofrenia. México. EC.E .. 1996. p. 44. y Como lo hicieron otros muchos clínicos franceses. también Ey y Guiraud criticaron los presupuestos que llevaron a esta reunión tan heterogénea: «Para encontrar en esos síndromes dispares una característica. era necesario apelar a una noción de una generalidad extrema y resultaba imposible encontrar otra que no fuera la evolución hacia la cronicidad o la definición de la alienación mental misma» (H. Ey Y P. GUIRAUD. en H. Ey. Schizophrénie. Études cliniques et psychopatholof,iques. Condé-sur-Noireau. Synthelabo (Les empecheurs de penser cn rond). 1996. p. 34. Ph. CHA5LlN. Éléments de sémiolof,ie et c!illiques mentales. París. Asselin y Houzeau. 1922. p. 829. Puede consultarse nuestra traducción española y nuestro artículo previo en Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq .. 1996. vol. XVI. n.o 58. pp. 297-302 Y 303-31 l. respectivamente. En la misma línea había argumentado ya Régis: la demen cia precoz no es una enfermedad exclusiva de la adolescencia; ninguno de los síntomas con la que se define le es propio: el término «demencia» es elTóneo pues se producen curaciones (Cfr. E. RÉGIs. Précis de Psychiatrie. París. Dion. 1909). H. ELLEMBERGER. El descubrimiento del inconsciente. Historia y evolución de la psiquiatría dinámi ca. Madrid. Gredas. 1976. p. 333.
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Se tiene generalmente la impresión de que la teoría bleuleriana de la esquizofrenia está fuertemente afectada por el psicoanálisis, se cree también que en el terreno etiológico concede una determinación prioritaria a los factores psicogenéticos, y que el soporte con ceptual psicopatológico está sólidamente orquestado. Veremos hasta qué punto nada de esto es así, como evidencia una y otra vez el artículo que se traduce a continuaciónl2^ • Al contrario que Kraepelin, Bleuler pretende descubrir y nombrar los síntomas fun damentales -no siempre fácilmente captables por la observación directa- que están pre sentes en este grupo de psicosis, incluso cuando la sintomatología más evidente oscurez ca el trasfondo siempre idéntico de la actividad mental. El «desdoblamiento» o «diso ciación» (Spaltung) de las funciones psíquicas sustituye a los criterios kraepelinianos de demencia y precocidad. La esquizofrenia designa «un grupo de psicosis cuyo curso es a veces crónico, y a veces está marcado por ataques intermitentes, y que puede detenerse o retroceder en cualquier etapa, pero que no permite una completa restitutio ad integrum. La enfermedad se caracteriza por un tipo específico de alteración del pensamiento, de los sen timientos, y de la relación con el mundo exterior, que en ninguna otra parte aparece bajo esta forma particular»l'. A tenor de esta caracterización, la extensión nosográfica es aún mayor que la atribuida por Kraepelin a su dementia praecox, pues además de los tres tipos clínicos clásicos se incluye una «esquizofrenia simple», y menciones bastantes inespecífi cas a la llamada «esquizofrenia latente»; es decir, un conjunto que reúne los siguientes tér minos de la clínica clásica: la demencia precoz y las parafrenias de Kraepelin, la inmensa mayoría de las psicosis paranoicas, el delirio senil de prejuicio, la mayoría de las melan colías y manías alucinatorias, la mayoría también de las hipocondrías incurables, muchos de los casos de locura moral, muchos casos de Amentia o confusión mental, y esto sin con siderar los casos incluidos en la forma «latente» que no hay manera de saber cuáles son. Ante un espectro tan amplio y heterogéneo, no les falta razón a Ey y Guiraud cuando comentan sobresaltados: «Nuestro temor es que las mentes demasiado prudentes o dema siado hábiles, en presencia de casos dudosos, (... ), se refugien en la esquizofrenia, como ocurría en otro tiempo con la degeneración»J4. A primera vista, y contrastando con la imprecisión nosográfica de la que acabamos de hacemos eco, la penetración psicopatológica parece más coordinada, produciendo el efecto de una sólida concepción teórica. Bleuler describió dos órdenes sintomáticos: los síntomas fundamentales (patognomónicos, podríamos decir; presentes en todos los casos yen todos los períodos de la enfermedad) y los síntomas accesorios (no son exclusivos de la esquizofrenia; pueden faltar en algunos períodos o incluso en su totalidad, pero también pueden determinar permanentemente el cuadro clínico). Con los síntomas accesorios esta mos muy familiarizados en la clínica, y fueron -así gustaba repetir a Bleuler- el objeto exclusivo de la semiología kraepeliniana: alucinaciones, ideas delirantes, perturbaciones accesorias de la memoria, pérdida de las fronteras temporales y espaciales, trastornos del
12 E. BLEuLER, «La schizophrénie», Rapport de psychiatrie au emzgres des médicins aliénistes et neu rologistes de France et des pays de langue franfaise. XXX session, París, Masson, 1926. El texto original de este informe está escrito en francés. " E. BLEULER, Demencia precoz. El grupo de las esquizofrenias, Buenos Aires, Paidós, 1960, p. 15. 14 H. Ey Y P. GUIRAUD, op. cit., p. 30.
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completamente autista, y otras veces muy normalmente. En otros casos las dos formas se mezclan, llegando a la completa fusión (... )>>IR. Aunque es frecuente, y el propio Bleuler lo hace, relacionar el autismo con el término freudiano de autoerotismo, las diferencias son bien evidentes: el primero describe esencialmente una forma de pensamiento y de com portamiento, mientras que el segundo nombra la forma de goce por excelencia en la esqui zofrenia. Tras esta exposición general de los síntomas fundamentales puede apreciarse con más claridad las diferencias entre Kraepelin y Bleuler, entre la demencia precoz y la esqui zofrenia. Con ambos términos se trata de nombrar un real de locura que es inapresable. Kraepelin describe con matices fenómenos demasiado deslabazados, cuya única organiza ción se pretende hallar en las nociones teóricas, no ya clínicas, de demencia y de precoci dad; esa fue su apuesta: construir verdaderas enfermedades mentales, y para ello nada me jor que enfatizar los aspectos más deficitarios, a riesgo de la artificialidad nosográfica. Bleuler pretende dar un paso más, pero se ve obligado a recurrir a la hermenéutica, pues lo que llama síntomas fundamentales no son más que interpretaciones de los sustratos que se supone que se encuentran tras los síntomas accesoriosJ 9 • Esta labor hermenéutica es sin du da muy loable, pero las conclusiones y extrapolaciones teóricas y clínicas que se pergeñan a partir de estas consideraciones sí merecen una justa ponderación. Me remitiré únicamen te a dos de ellas, una etiológica y otra nosográfica: la teoría de la enfermedad y la llamada «esquizofrenia latente». Fruto de la diferenciación efectuada entre síntomas primarios y secundarios surge un concepto de enfermedad según el cual, los síntomas fundamentales son directamente pro ducidos por un «proceso», mientras los síntomas secundarios son, en parte, funciones psí quicas que operan en condiciones alteradas, y, también en parte, los resultados de intentos de adaptación, más o menos exitosa a las perturbaciones primarias. El «proceso» aludido no aparece del todo clarificado en el texto de 191 1, aunque: «Sólo se puede hacer comple ta justicia a todos estos factores mediante un concepto de la enfermedad que postule la pre sencia de perturbaciones cerebrales (anatómicas o químicas); el curso del trastorno cere bral es crónico, en su mayor parte ( ... ); el trastorno cerebral determina los síntomas pri marios ( ... ). En las exacerbaciones más severas, los síntomas psíquicos, tales como ciertos estados de confusión y estupor, son consecuencias directas del proceso cerebral. El resto de los síntomas psíquicos se desarrolla indirectamente, a modo de mecanismos anormales de la psique primariamente alterada, en cuanto, en especial, la afectividad obtiene primacía sobre las funciones lógicas debilitadas»20. En el informe de 1926, Bleuler no vacila en afir mar, sin aportar prueba alguna para ello, que la esquizofrenia es una única enfermedad tan to desde el punto de vista clínico como del heredo-biológico, etiológico y anatómico. Es tas afirmaciones y otras que podrán encontrarse en sus textos alejan decididamente a Bleu
lO E. BLEULER, op. cit., p. 76. 1" Una visión bien distinta del mismo problema es la desarrollada por Clérambault. Su Automatismo Mental se despliega únicamente a partir de los trastornos primarios del pensamiento. Diverge así de Bleuler, que considera los trastornos asociativos como uno de los tres síntomas fundamentales, y se aleja enormemente de Kraepelin, que se interesa por la psicosis cuando ya han irrumpido y se han cronificado. ~JI E. 8LEULER, op. cit., p. 477.
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ler de cualquier pretendida contaminación freudiana; su posición es la más común dentro del discurso psiquiátrico y la encontramos en autores de muy diversas raigambres: siempre los síntomas primarios son consecuencia directa del proceso orgánico generador, y los sín tomas secundarios que colorean el cuadro clínico dependen de la «personalidad», la «psi que», y otras expresiones similares, todas ellas inespecíficas. Finalmente, la esquizofrenia «latente» aparece insustancialmente bosquejada al final del epígrafe referido a la esquizofrenia simple: «Hay también una esquizofrenia latente, y estoy convencido de que es la forma más frecuente (.... ). En esta forma podemos ver, en germen, a todos los síntomas y a todas las combinaciones de síntomas que están presentes en los tipos manifiestos de la enfermedad. Suscitan la sospecha de esquizofrenia personas que son irritables, extrañas, caprichosas, solitarias o exageradamente puntuales»21. Ante esta afirmación es fácil imaginar la pléyade de esquizofrénicos con los que nos codeamos a diario, y las consecuencias funestas que pudieran de ello derivar: sanitarias, políticas, judiciales, etc. Pero no vale la pena enfatizar estos aspectos que a más de uno le harán esbozar una sonrisa. Quizás importa más el desaguisado cHnico que introduce cualquier patología sin límites precisos. Basta entretenerse un buen rato en tratar de dialogar con un psicótico para saber definitivamente que ni todo el mundo delira o alucina, ni todo el mundo tiene más o menos esquizofrenia. La psicopatología debe ser en esto absolutamen te taxativa e intransigente, es decir: debe buscar las demarcaciones, las discontinuidades, las fronteras, las oposiciones entre estructuras y entre cuadros clínicos; el segundo paso, para no perderse y estancarse en tiligranas nosotáxicas, es precisar las fronteras y las opo siciones mínimas con las que se pueda edificar un saber psicopatológico.
Consejo de Redacción (J. M.a^ A.)
" E. BLEULER. op. cito, p. 252.
