SISTEMA NACIONAL DE SALUD PÚBLICA
VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DE RABIA HUMANA
ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DE CASO DE RABIA
OOLN860602MDFRPL06
1.
SOSPECHOSO FECHA DE ENVÍO DE ESTE FORMATO
I. IDENTIFICACIÓN 12. PROBABLE 1 3 1 1 2 4
CLASIFICACIÓN 3. CONFIRMADO Día Mes Año
4. DESCARTADO
NOMBRE DEL PACIENTE: OROPEZA LOPEZ NELLY ANAETH
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE (S)
Sexo Edad
M F 3 8
DOMICILIO: CALLE IGNACIO ZARAGOZA #61 COL OLMOS LOCALIDAD:
EL CID
Año Meses
Mayor de 2500 habs: SI MUNICIPIO:
TIZAYUCA
JURISDICCIÓN:
TIZAYUCA
ENTIDAD:
HIDALGO
Es migrante:
2
1= Sí,
XPaís de Nacionalidad: País de Origen:
1.- 2.- 3.-
4.- Otro:
Fecha de Ingreso al
_______/__________/_________
II. NOTIFICACIÓN: FECHA DE NOTIFICACIÓN A LA DGE:
Día Mes Año
INSTITUCIÓN NOTIFICANTE: 1INSTITUCIÓN TRATANTE: 1 Especifíque:
1. SSA 2. IMSS 3. IMSS-BIENESTAR 4. ISSSTE 5. DIF 6. SEDENA 7. SEDEMAR 8. OTROS 9. SE IGNORA
III. DATOS DE EXPOSICIÓN: ¿SE APLICO VACUNA ANTIRRÁBICA?
2
FECHA DE DEFUNCIÒN:
FECHA DE EXPOSICIÓN: 1. Sí 2. No 3. Se Ignora
1 3 1 1 2 4
No. DE DOSIS APLICADAS: Día Mes Año
Día Mes Año FECHA DE LA 1a DOSIS: ¿SE AUTORIZO AUTOPSIA?
ANIMAL AGRESOR:
1
SI NO
1. Perro 4.Quiróptero Día Mes Año
2. Gato 6.Otro FECHA DE LA ÚLTIMA DOSIS: VI. ESTUDIOS DE LABORATORIO
3. Zorrillo 7.Desconocido Y RESULTADOS:
TIPO DE EXPOSICIÓN:
1
Día Mes Año 1. Positivo 2.Negativo 3.Inadecuada
1. Mordedura TIPO DE VACUNA:
2. Rasguño 1. IMPRONTA DE CÓRNEA
3.Otro TIPO DE LOTE:
4. Desconocido Día Mes Año
LOCALIZACIÓN ANATÓMICA DE LA LESIÓN: V. DATOS DE LA ENFERMEDAD 2. IMPRONTA DE SALIVA
6
1. Cabeza o cuello FECHA DE INICIO DE LOS PRIMERO SÍNTOMAS:
2. Tronco Día Mes Año
3. Miembro superor izquierdo Día Mes Año
4. Miembro superior derecho SIGNOS Y SÌNTOMAS: 3. BIOPSIA DE CUERO CABELLUDO
5.Mienbro inferior izquierdo 1. FIEBRE
6.Miembro Inferior derecho 2. CEFALEA Día Mes Año
7.Se ignora 3. NAÚSEA
4. VOMITO 4. LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO
HERIDA:
1
TIPO:
1
5. HIPERIRRITABILIDAD
1.Única 1. Leve 6.ANOREXIA Día Mes Año
2. Multiple 2. Grave 7. MALESTAR GENERAL 5. SUERO SANGUÍNEO
3. Se ignora 3. Se ignora 8. DOLOR DURANTE LA DEGLUCIÓN
9.DOLOR EN LA HERIDA
CONDICIONES DEL ANIMAL AGRESOR: Día Mes Año
1. Observación
1
10.PRURITO EN LA HERIDA 6. TEJIDO CEREBRAL
2. Desaparición 11.PARESTESIA EN LA HERIDA
3. Muerto 12. DISFAGIA Día Mes Año
4.Otro 13.DESHIDRATACIÓN
5. Se ignora 14. RESPIRACIÓN IRREGULAR NOMBRE DEL LABORATORIO QUE
15. ANSIEDAD
PROCESÒ LAS MUESTRAS:
ANIMAL CON RABIA:
2
1. Sí 16. AGITACIÓN
2. No 17.DEPRESIÓN
3. Se Ignora 18.AFASIA
¿SE CONFIRMO POR LABORATORIO? 19.INCORDINACIÓN VII. CONTACTOS
2
1. Sí 2. No 3. Se Ignora 20. PARESIA
IV TRATAMIENTO
21.PARÁLISIS No. DE CONTACTOS:
22.HIDROFOBIA
LAVADO Y TRATAMIENTO DE LA HERIDA: 23.FOTOFOBIA CONTACTOS EN TRATAMIENTO:
1
1. Sí 2. No 3. Se Ignora 24. AEROFOBIA
¿SE APLICO SUERO O GAMMA TIPO: 25.SIALORREA VIII. DATOS DEL INFORMANTE
GLOBULINA ANTIRRABICA? 26.CONFUSIÓN
2
27. DELIRIO NOMBRE:
LIZETH ZAYRETH
1. Si 1.Homólogo 28. ALUCINACIONES
HERNANDEZ ZENTENO
2. No 2.Heterólogo 29.HIPERACTIVIDAD
3. Se Ignora 3. Se Ignora 30.NEUMOTÓRAX CARGO:
MPSS
FECHA DE APLICACIÓN: 31.HIPOTESIÓN
32.ARRITMIA
Día Mes Año 33.COMA OBSERVACIONES:
UNIDADES APLICADAS 34.PARO CARDIORESPIRATORIO
35.MUERTE
NO SE INDICA VACUNAR
N° Lote:
Países de tránsito en
los últimos tres
meses:
EPI-RAB
Día Mes Año