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ESTADO DE CHOQUE
Anormalidad del sistema circulatorio que produce una perfusión inadecuada de los órganos y una
oxigenación tisular inadecuada.
Los síntomas clínicos que presenta se relacionan con los órganos afectados.
TIPOS DE SHOCK
➢ S : Séptico. Pertenece a las causas Cinéticas /Distributivas, su motilidad e importancia es tan
alta que es necesario abórdalo por separado
➢ H: Hipovolémico. Se divide en hemorrágico y no hemorrágico
➢ O bstructivo: Se divide en vascular pulmonar (T. Embolia pulmonar e Hipertensión pulmonar) y
Mecánico (Neumotórax a tensión, taponea pericárdico, perocardititis y cardiomiopatía
restrictiva)
➢ C ardiogénico: Se divide en cardio miopático, arrítmico y mecánico (Insuficiencia de bomba y
disminución del CG por múltiples causas)
➢ Ki netico / Distributivo: Neurogénico, Anafiláctico, Toxico, S.I.R.S y endocrino.
MANEJO DEL SHOCK
1. Reconocer su presencia
2. Identificar la causa y ajustar el tratamiento: La mayoría de los pacientes en estado de shock
tienen hipovolemia, pueden sufrir de shock cardiogénico, obstructivo, neurogénico y/o shock
séptico. (Un neumotórax a tensión reduce el retorno venoso y produce un shock obstructivo //
el taponamiento cardiaco también produce shock obstructivo). La hemorragia es la causa más
común de shock en el paciente traumatizado.
FISIOPATOLOGIA DE LA PERIDA DE SANGRE
Las respuestas son compensatorias e incluyen VASOCONSTRICCION PROGRESIVA DE LA CIRCULACION CUTANEA,
MUSCULAR Y VISCERAL PARA PRESERVAR EL FLIUJO DE SANGRE A LOS RIÑONES, EL CORAZON Y EL CEREBRO.
La respuesta usual a la perdida aguda del volumen circulante,
asociada a una lesión es el aumento de la frecuencia cardiaca
en un esfuerzo para conservar el gasto cardiaco. // La
taquicardia es la señal circulatoria medible más temprana del
estado de shock. // Vasoconstriccion cutanea : es uno de los
datos tempranos.
Choque primario :
Hipoperfusión directa de la causa del choque (Hemorragia, infarto miocardio o choque neurógeno)
Choque secundario :
Moléculas o productos sintetizados / liberados como poli trauma o sepsis
RECONOCIMIENTO DEL ESTADO DE SHOCK
Después de haber asegurado la vía aérea y una ventilación adecuada, se debe de realizar la evaluación cuidadosa del
estado circulatorio para identificar manifestaciones tempranas de shock (letargo, somnolencia y confusión) incluyendo
taquicardia y vasoconstricción cutánea.
SE DEBE PRESTAR ESPECIAL ATENCION EN LA FRECUENCIA Y EL TIPO DE PULSO, LA FRECUENCIA RESPIRATORIA, LA
PERFUSION CUTANEA Y LA PRESION DE PULSO.
Paciente con lesiones por arriba del diafragma evidencian perfusión orgánica inadecuada a causa de una pobre función
cardiaca por una contusión miocárdica, por taponamiento cardiaco o por neumotórax a tensión que provoca un retorno
venoso inadecuado.
DESCRIPCION GENERAL DEL SHOCK NO HEMORRAGICO
Shock cardiogénico La^ discusión^ miocárdica^ es^ causada^ por^ contusión
miocárdica cerrada, taponamiento cardiaco, embolia aérea o
por un infarto cardiaco.
Taponamiento cardiaco
Es más comúnmente identificado en un paciente con trauma
torácico penetrante, pero también puede darse en los pacientes
con trauma contuso.
Presencia de taquicardia, ruidos cardiacos apagados, de
ingurgitación yugular con hipotensión resistentes a la reposición
de líquidos sugieren un taponamiento cardiaco.
Se maneja mejor a través de una intervención quirúrgica formal.
Neumotórax a tensión Es una verdadera emergencia quirúrgica.
Se desarrolla cuando entra aire al espacio pleural, pero un
mecanismo de válvula impide su salida. La presión pleural se
incrementa y causa un colapso pulmonar total y una desviación del
mediastino hacia el lado opuesto, con el consecuente
impedimento del retorno venoso y una disminución del gasto
cardiaco.
Hay una presencia de dificultad respiratoria aguda, enfisema
subcutáneo, ausencia de ruidos respiratorios, hiperresonancia al
percutir y una desviación traqueal, por lo que se hace necesaria
una descompresión torácica inmediata.
Realizar la descompresión por aguja o digital, después debe
colocarse un tubo de tórax utilizando técnica aséptica apropiada.
Choque hemorrágico: 1. CONTROL DE LA
HEMORRAGIA / 2. Reanimación con
corticoesteroides y hemoderivados.
Paciente traumatizados Shock hemorragico La hemorragia es la causa mas comun del estado de shock. Hipovolemia Identificar pacientes con estado de shock con una etiologia diferente: taponamiento cardiaco, nemotorax a tension lesion de medula epsinal o trauma cardiaco contuso. Shock no hemorragico La categoría de shock no-hemorrágico incluye el shock cardiogénico, el taponamiento cardíaco, el neumotórax a tensión, el shock neurogénico y el shock séptico. Incluso sin pérdida de sangre, la mayoría de los estados de shock no hemorrágico pueden mejorar transitoriamente con reposicion de volumen.
SHOCK HEMORRAGICO La hemorragia es la causa más común de shock en el paciente traumatizado
- CONTROL DE HEMORRAGIA
- REANIMACION CON CRISTALOIDES Y HEMODERIVADOS 3. ROMPER CON TRIADA LETAL: HIPOTERMIA, COAGULOPATIA-ACIDOSIS 4. FRECUENCIA DE PULSO: Se produce reflejo de Marey (caída de la presión igual a estimulación del SNA y a inhibición del centro medulovagal) // Como resultado se da taquicardia // Es útil sobre todo cuando se realiza una observación durante un periodo prolongado. 5. HEMODILUCION: Hay paso de líquido hacia circulación con la consecuente hemodilución, tal liquido es el extracelular 6. CAMBIOS BIQUIMICOS: Neta de flujo sanguíneo de órganos impuesta pro el estado de bajo flujo 7. HIPOFISIS / SUPRARRENALES: Hay descarga adrenal que da lugar a eosinopenia, linfopenia y trombocitopenia 8. ESTADO DE BAJO FLUJO: Hay metabolismo aerobio y posteriormente anaerobio, esto da lugar a la producción de acido láctico con acidosis metabólica. Hemorragia grado I Estado de un individuo que ha donado una unidad de sangre Hemorragia grado II Hemorragia no complicada en la que se requiere de reanimación de cristaloides Hemorragia III Hemorragia complicada en la que por lo menos se requiere de la administración de cristaloides y tal vez de reposición de sangre Hemorragia grado IV Se considera un evento pre- terminal que puede llevar a la muerte del paciente en minutos a medidas que se tomen medidas muy agresivas. Taquicardia mínima, no cambios en la presión arterial, presión de pulso ni en la frecuencia respiratoria Taquicardia, taquipnea y disminución de la presión de pulso, ansiedad, temor y agresividad. Taquicardia marcada y taquipnea, cambios significativos en el estado mental y una caída considerable en la fusión sistólica Taquicardia marcada, una significativa disminución en la presión sistólica y una presión diastólica no obtenible, la piel esta fría y pálida. Es peligroso esperar a que el paciente traumatizado sea clasificado en un grado fisiológico preciso de shock antes de iniciar una reposición apropiada de volumen. El control de la hemorragia y la reanimación balanceada con líquidos debe iniciarse cuando los signos y síntomas tempranos de perdida sanguínea sean aparentes o sospechados, no cuando la presión sanguínea este disminuyendo o este ausente. EXAMEN FISICO 1 Vía aérea y respiración Establecer vía aérea permeable con ventilación y oxigenación. Se administra oxígeno para mantener una saturación encima del 95% 2 Circulación Control de hemorragia, obtener accesos venosos adecuados y la evaluación de la perfusión tisular. Las hemorragias por lesiones externas pueden ser controladas por presión directa o en otros casos, utilizar un torniquete. Cirugía o angioemobilizacion puede ser requerida para detener una hemorragia interna. 3 Déficit neurológico Determinará el nivel de conciencia del paciente. Las alteraciones en el sistema nervioso significan que hay una lesión intracraneal directa y esto puede deberse a una perfusión cerebral inadecuada.
**Exposición / Examen completo Desvestir al paciente para examinarlo. Es esencial prevenir la hipotermia, trastorno que puede exacerbar la pérdida de sangre al contribuir a la coagulopatía y empeorar la acidosis. 5 Distensión gástrica / Descompresión: La dilatación gástrica ocurre a menudo en el paciente traumatizado, sobre todo en niños. Puede causar hipotensión inexplicada o arritmias cardiacas, por lo general bradicardia por estimulo vagal excesivo. En el paciente inconsciente, la distensión gástrica aumenta el riesgo de aspiración de contenido gástrico, una complicación potencialmente letal. Descomprimir el estómago mediante la inserción de una sonda nasal u oral y conéctelo a una fuente de aspiración.
Cateterización vesical Permite determinar la presencia de hematuria, lo que puede indicar que el sistema genitourinario es una fuente de perdida sanguínea. ACCESO VASCULAR** Obtenga acceso al sistema vascular inmediatamente. La forma de hacerlo es insertando dos catéteres intravenosos periféricos de grueso calibre (18 Ga en adulto). Los sitios preferidos son las venas de los antebrazos y los anti cubitales, si no se consigue un acceso periférico, considere la colocación de una vía intraósea de manera temporal. Si las circunstancias impiden el uso de venas periféricas, se recomienda realizar un acceso venoso central con catéter de calibre grueso
CHOQUE NEUROGENO
Perdida de la función neurológica y del tono autónomo que da como resultado vasodilatación puede ocurrir hipotensión y bradicardia Cuadro clínico:
- Hipotensión sin taquicardia
- Piel seca, caliente y rubosa
- Flacidez y perdida de reflejos
- La presión de pulso disminuida NO se observa
- Choque de raquianestesia alta se contrarresta con vasopresores (efedrina o fenilefrina) Tratamiento
- De inicio debe ser tratado como si fuera hipovolémico
- Drogas vasoactivas solo hasta restaurado la volemia.
CHOQUE CARDIOGENO
Falta de la función de bombeo cardiaco Principios generales. Dx: Identificar el incremento de la presión venosa central (20 mmHg) en un cuadro de hipotensión Causas:
- Arritmias cardiacas
- Contusión miocárdica
- Taponamiento cardiaco
- Embolia por aire
- Infarto al miocardio Ocurre obstrucción de la corriente de entrada al corazón:
- Neumotórax a tensión (resistencia al retorno venoso)
- Taponamiento pericárdico (resistencia a la diástole)
- No hay edema pulmonar Tratamiento
- En neumotórax atención: Punción con aguja / Toracotomía
- En taponamiento: Pericardiocentesis / Pericardiotomia
- Dopamina: Eficaz para el tratamiento de hipotensión cardio gena, mejora el flujo renal, estimula contractilidad, agonista adrenérgico alfa.
Un estado de choque depende de 2 cosas Gasto cardiaco Es la cantidad de sangre que expulsa el corazón con nada contracción Saturación de oxigeno Es la cantidad de oxígeno que llevan los eritrocitos gracias a las hemoglobinas HIPOVOLÉMICO Disminución del volumen sanguíneo. Disminución del contenido vascular ya sea por perdidas o por acumulación del líquido en un tercer espacio.
OBSTRUCTIVO
En consecuencia, de un fallo miocárdico extrínseco. Existe una obstrucción aguda del flujo en la circulación. Fallo en el llenado cardiaco (disminuye la diástole)
DISTRIBUTIVO
Vasodilatación generalizada excesiva y distribución anómala del flujo sanguíneo.
CARDIOGÉNICO
Alteración de la función cardiaca. Se debe a una falla en el gasto cardiaco. Falla la contractibilidad cardiaca (disminuye la sístole) Principal causa de choque en niños. Puede ser por:
- Perdidas gastrointestinales o renales.
- Hemorragias (perdida de la sangre total)
- Quemaduras (perdida del plasma)
- Vómitos y diarrea (perdida del líquido extracelular) Perdida de agua del 15% al 20% al volumen circulante Gasto cardiaco Resistencia vascular periférica Precarga Tensión arterial Taquipnea Taquicardia Un incremento en la resistencia vascular sistema a mantiene la presión arterial mediante un lapso breve a pesar de la disminución del gasto cardiaco. Se debe a una falla en la circulación. Puede ser por:
- Embolismo pulmonar
- Neumotórax a tensión
- Tamponada cardiaca (Triada de Beck)
- Pericarditis constructiva
- Tromboembolismo pulmonar. Gasto cardiaco Resistencia vascular periférica. Volumen sistólico Frecuencia cardiaca CUADRO CLINICO:
- Paciente frio y húmedo con gasto bajo.
- Paciente congestivo TRATAMIENTO Tratar la etiología Pericarditis: Pericardiocentesis Tep: Anticoagulantes / Fibrinolíticos Neumotórax a tensión: Toracotomías Es el más frecuente en el adulto Principal causa es la sepsis. y Puede ser por:
- Sepsis
- Anafilaxia
- Lesiones neurológicas Shock anafiláctico: Es mediado por mecanismos inmunitarios hacia la sangre: vasodilatación de arterias y vénulas. Se acompaña de edema laríngeo y broncoespasmo Shock séptico:
- Activación celular que ocasiona la liberación de mediadores proinflamatorias (Citocinas)
- Reclutamiento de leucocitos
- Liberación de FNT- alfa e interleucina 1
- Inflamación: Lesión endotelial + aumento de la permeabilidad + Liberación de NO (vasodilatador potente) Disminución de la resistencia vascular periférica: Hipovolemia (lactato elevado) secundaria a dilatación arterial Puede ser por:
- Enfermedades congénitas
- Arritmias
- Cardiomiopatías.
- Lesión miocárdica (infarto de miocardio)
- Arritmias prolongadas
- Lesión vascular aguda
- Defecto del tabique ventricular
- Cirugía cardiaca Sin importar los síntomas la causa los procesos con shock cardiogénico tienen: Volumen latido Gasto cardiaco Resistencia vascular periférica Tensión arterial (hipotensión) La cual provoca una perfusión insuficiente para satisfacer las demandas celulares de oxígeno. La norepinefrina produce un aumento de la resistencia vascular, incrementa poscarga y contribuye al deterioro de la función cardiaca CUADRO CLINICO
- Paciente frio y húmedo
- Paciente congestivo
- Valvulopatías
- Miocardiopatías
- Oliguria
- Crepitaciones
- Edema pulmonar
- Arritmias
El gasto cardiaco y la PA se reduce a 0 cuando alrededor del 30% al 40% del volumen total de sangre se ha retirado. CUADRO CLINICO
- Oliguria
- Hipotermia
- Agitación e irritabilidad
- Dolor precordial: Hipoperfusión miocárdica.
- Piel fría, pálida y sudorosa. TRATAMIENTO
- Restaurar el volumen vascular
- Corregir causas de shock
- Hemorragia en hemorragia activas.
- Minimizar la perdida de líquidos
- Técnicas Analítica, vvp, sv
- Monitorización
- TA, FR, FC, Glasgow, Diuresis
- Control del dolor
- Administration del tratamiento Resistencia vascular periférica. (RVP) porque hay una vasodilatación. Gasto cardiaco. Para que la presión arterial no se vea muy alterada. Volumen sistólico se mantiene. Frecuencia cardiaca (Taquicardia) Tensión arterial (hipotensión) CLINICA Px “caliente” “Vasodilatación y / o fiebre” Temperatura elevada y no congestivo (no va a estar edematizado, sudado o hinchado Tos productiva Oliguria (producción de orina inferior a la normal) Edema de glotis Priapismo Signos / Síntomas de infección Vasoconstricción periférica con un tiempo de respuesta capilar prolongado CAUSAS: Reacción a medicamentos Reacción a alimentos (nueces) Veneno de insectos o picaduras Látex Infección grave (con respuesta islámica a esta) DIAGNOSTICO : ECOCARDIOGRAFIA Presión capilar pulmonar normal (6-15mmHg) Presión venosa central normal (8-12mmHg). TRATAMIENTO Adrenalina IV Corticoesteroides Antihistamínicos Vasopresores.
TRATAMIENTO:
Se debe de dar un medicamento que aumente la fuerza de contracción sin que afecte el cronotropismo Restricción de líquidos Balón de contra pulsión aortica
Dobutamina o mirinona
HEMOTORAX
Sangre acumulada en cavidad Torácica (sucede en trauma por laceración pulmonar o lesión de arterias intercostales). Cuadro clínico: Disnea (taquipnea), taquicardia (hipotensión) y dolor torácico, colapso yugular, al hacer percusión en cavidad torácica se localiza un sonido de matidez (porque hay flujo sanguíneo lento), en la palpación hay abolición de vibraciones bocales y en la auscultación suena como una ausencia de murmulla vesicular. La sangre mayor del 50% del hematocrito sérico o que forme coagulo en tubo. La hemorragia brinda un menor espacio para que se insuflen los pulmones, porque la sangre forma presión positiva dentro de la cavidad torácica.
NEUMOTORAX
Acumulo de aire en espacio plural, que genera una presión positiva en cavidad torácica, por lo cual sucede el colapso del parénquima pulmonar y compromete la función respiratoria: SIMPLE. Acumulo de aire en pleural, producto de salida por laceración del mismo parénquima pulmonar (no hay demasiado compromiso respiratorio inicialmente) TX. A Observación: menor a 20% de ocupación (8mm por TAC) // Drenaje torácico mayor a 20% de opción. ABIERTO. Existe una solución de continuidad en pared torácica y se crea un mecanismo de “VALVULA BIDIRECCIONAL” (aire entra y sale de cavidad) Tx. Colocación de parche parcialmente oclusivo en 3 lados, permite la salida de aire, pero no la entrada A TENSION: También existe una solución de continuidad en pared torácica y en este caso se crea un mecanismo de “VALVULA UNIDIRECCIONAL” (aire entra, pero no sale de cavidad) por lo que desplaza estructuras anatómicas hacia el lado contralateral. Drenaje por toracotomía inmediata Aguja #14 en 2° EIC + LMC Tubo de drenaje en 5° EIC + LAM conectado a un sello de agua.
TAPONAMIENTO CARDIACO
Acumulo de sangre en espacio PERICADICO. Se afecta la diástole. Cuadro clínico: TRIADA DE BECK: Ingurgitación yugular, hipotensión y ruidos cardiacos disminuidos, pulso paradojal presión sistólica disminuye 10mmHg en inspiración. CLINICA, DISNEA, DOLOR TORACICO, CIANOSIS, DIAFORESIS, PERDIDA DE CONOCIMIENTO, TAQUICARDIA, DISMINUCION DE LA PRESION ARTERIAL.
TORAX INESTABLE
Fracturas múltiples 3 o mas costillas 2 puntos diferentes. Clínica: Dolor torácico (al respirar), dolor a la palpación, crepitaciones, respiración paradójica (musculo serrano anterior), asociado a contusión pulmonar al 80% Tx, conservador, O2 húmedo, analgesia, control de líquidos (contusión pulmonar), ventilación mecánica osteosíntesis de casos severos.
Paciente que llega con TA de 80, a cuanto se debe de llevar la TA para que este no este mal 110/60. Mi estándar u objetivo es 90/ para presión arterial en pacientes graves, con eso esta bien, si lo trato de llevar a valores de tensiones normales, le va a ir mal al paciente, le voy a estar tratando de meter mucho líquido y este líquido va a hemo diluir y ocasiona incremento de hipoxemia y acidosis, una desaceleración de la frecuencia como bradicardia Cual es el común denominados de los estados de choque: Hipoperfusión tisular, todos ls estados de choque ocasionan esto Trauma penetrante Instrumento cortante, herida pequeña, como voy a saber que penetro en la cavidad abdominal, exploración metiendo el dedo, muchos meten sondas por los hoyos de las heridas
Cicatrización
Aumentan en número y secretan colágeno.
Cs. Mesenquimatosas de la grub-substance. Act. Mitótica. Hacen puentes, sintetizan elastina, proteína
micro fibrilar, glucosaminoglicanos, enzimas y mucopolisacáridos. - aumenta la fuerza tensión de la
herida y contracción.
Remodelación. Sin límite preciso, dura aprox. Un año, es fase de contracción.
Características
- Maduran elementos celulares, reabsorbe células y sintetiza tejidos.
- Los chidos son los mío fibroblastos.
- Proteína contráctil
Tipos de heridas
- por primera intención
- por granulación
- tercera intención
- Cierre primario retardado
ERRORES QUELOIDE
- QUELOIDE
- Hipertrófica
- Retráctilo de formante
- Granuloma piógeno
- Ca. Epidérmico
Clasificación de heridas
- Incisiones donde se respetan los tiempos de cirugía.
- No hay contacto con algún tracto.
- 2 % de riesgo de infección. Ej. Cirugía estética
HERIDAS LIMPIAS CONTAMINADAS.
- Hay contexto con algún tracto.
- Deben repararse de forma mecánica y con antimicrobianos.
- Tractos biliares, genitourinario y respiratorio no tienen infección.
- 3% de riego de infección
- Ej. colecistetomia.
HERIDAS CONTAMINADAS
Contaminación de tractos no reparados, con salida de contenido importante.
HERIDAS TRAUMÁTICAS.
5% de riesgo de infección. Ej. oclusión intestinal, piocolecisto.
HERIDAS INFECTADAS
- Infección antes de realizar
- incisión en la piel.
- 50% de infección. Ej. Apendicitis perforada, absceso perirrectal. TRAUMA DE ABDOMEN Evaluación primaria La mas compleja Incluye detección precoz de una posible hemorragia oculta en el abdomen y la pelvis de cualquier paciente que haya sufrido un trauma cerrado. (Las lesiones abdominales NO reconocidas son causa de MUERTE). Temperatura Gasto cardiaco Acidosis Insulina (Hiperglicemia) Hormonas del estrés (adrenalina y cortisol) Evaluación secundaria Temperatura Gasto cardiaco Negativiza balance nitrogenado Glicemia normal *La cavidad abdominal puede alojar cantidades importantes de sangre sin que se adviertan cambios evidentes en el aspecto o las dimensiones del abdomen o signos obvios de irritación peritoneal. EN TODO PACIENTE QUE HAYA SUFRIDO UN TRAUMA CERRADO IMPORTANTE EN EL TORSO POR GOLPE DIRECTO, POR DESACELERACION O QUE TENGAS UNA HERIDA PENETRANTE, SE DEBE DE SOSPECHAR UNA LESION VISCERAL O VASCULAR ABDOMINAL O UNA LESION PELVICA HASTA QUE SE PRUEBE LO CONTRARIO “GOLPE O PUTAZO / HIGADO O BAZO” La mayoría de las vísceras huecas están en riesgo cuando hay una lesión al abdomen anterior.
- Pacientes que caen de gran altura.
Mecanismos de lesión:
1. Golpe directo: Volante, bicicleta (manubrio), puertas. Estos producen deformación de
órganos, rupturas, hemorragias y peritonitis.
2. Asociados a dispositivos de sujeción: Por el cinturón - > Avulsión del mesenterio,
ruptura del intestino delgado y grueso, lesiones pancreáticas o duodenales, fracturas
de las vértebras lumbares.
3. Arnés de hombros: Rupturas viscerales del abdomen superior, desgarro de la intima
o carótida y fracturas de la columna cervical o costillas
4. Bolsas de aire: Lesiones cardiacas, abrasión facial y costal y fracturas de columna
Trauma
penetrante
Lesiones por arma blanca y las de arma de fuego por proyectiles a
baja velocidad causan daño a los tejidos lacrándolos y
cortándolos.
Las lesiones por arma blanca atraviesan las estructuras
abdominales adyacentes, más comúnmente el hígado (40%), el
intestino delgado (30%), el diafragma (20%) y el colon (15%).
Las heridas por arma de fuego pueden causar lesiones intraabdominales adicionales basadas
en la trayectoria, el efecto de cavitación y la posible fragmentación de bala. Frecuentemente
lesionan el intestino delgado (50%), el colon (40%), el hígado (30%) y las estructuras
vesiculares abdominales (25%).
Trauma por
explosión
Las lesiones causadas por artefactos explosivos ocurren a través de
varios mecanismos, incluyendo heridas por penetración de fragmentos
y lesiones contusas cuando el paciente es lanzado o golpeado por los
proyectiles.
El médico tratante debe considerar la posibilidad de que estos pacientes sufran
conjuntamente un mecanismo penetrante y cerrado.
Cualquier paciente que sufra una lesión por:
- Golpe directo
- Explosión
- Desaceleración
- Lesiones penetrantes
CONSIDERAR TRAUMA ABDOMINPELVICO HASTA QUE NO SE DESMUETRE LO CONTRARIO
A estos pacientes tenemos que empezar a evaluarlos como si se tratara de este tipo de lesiones
ANATOMIA DEL ABDOMEN
Abdomen anterior: Área entre márgenes costales y los ligamentos inguinales, la
sínfisis del pubis y lateralmente las líneas axilares anterior.
Se asocia a lesión visceral hueca
Región toracoabdominal: Línea del pezón de uno hacia otro, la línea infraescapular posterior y
superior a los márgenes costales
Se asocia a lesiones del diafragma, hígado, bazo y estomago
Flanco: Entre las líneas axilar anterior y posterior de la punta de la escapula a la cresta iliaca.
Espalda: Zona atrás de la línea axilar posterior
Zona toracoabdominal posterior
Espacio retroperitoneal
Aorta, riñones, VCI, duodeno, páncreas, CA, CD y uréteres.
LESIONES ASOCIADAS A DISPOSITIVOS DE SEGURIDAD DISPOSITIVO DE SEGURIDAD LESION Cinturón de dos puntas (cadera) − Comprensión − Hiperflexión − Desgarro o avulsión del mesenterio intestinal (mango de balde) − Ruptura del intestino o colon − Trombosis de la arteria iliaca o aorta abdominal − Fractura de chance de la vertebra lumbar − Lesión pancreática o duodenal Cinturón de tres puntos (arnés de hombros) − Deslizamiento por debajo del cinturón − Compresión − Ruptura de víscera abdominal superior − Desgarro de intima o trombosis de las arterias innominadas, carótidas, subclavia o vertebrales. − Fractura o luxación de la columna cervical − Fracturas costales − Contusión pulmonar Bolsa de aire − Contacto − Contacto / desaceleración − Flexión (sin cinturón) − Hiperextensión (sin cinturón) − Abrasiones de cara y ojos − Lesiones cardiacas − Fracturas de columna
EVALUACION Y MANEJO
En pacientes hipotensos, es necesario identificar un lesión abdominal o pélvica y determinar si esta es la causa
de la hipotensión.
Historia.
Paciente lesionado en una colisión vehicular: Velocidad del vehículo, tipo de colisión, deformación de paredes
del vehículo dentro de la cabina de pasajeros, los dispositivos de seguridad utilizados, el despliegue de las
bolsas de aire, la posición del paciente en el vehículo y el estado de los otros pasajeros
EXAMEN FISICO El examen abdominal es realizado en una secuencia sistemática: inspección, auscultación, percusión y palpación. Posteriormente se evalúan la pelvis y los glúteos, al igual que el examen uretral, perineal y si esta indicado, el rectal y vaginal. Inspección, auscultación, percusión y palpación El paciente debe de ser totalmente desvestido para permitir un examen detallado. Inspección: Examine el abdomen inferior y posterior, al igual que el tórax bajo y el periné en busca de abrasiones y contusiones producidas por los sistemas de seguridad, laceraciones, heridas penetrantes, empalamiento por cuerpos extraños, evisceración de epiplón o intestino delgado y signos de embarazo. Inspeccione el flanco, el escroto, el meato uretral y el área perineal en búsqueda de sangre, hinchazón y moretones. La laceración del periné, la vagina, el recto o las nalgas puede estar asociada a una fractura pélvica abierta en pacientes con traumatismo contuso. Los pliegues cutáneos en pacientes obesos pueden enmascarar lesiones penetrantes y aumentar las dificultades de evaluar el abdomen y la pelvis. (Al finalizar, el examen debe de ser cubierto con mantas terminas para ayudar a prevenir la hipotermia) Auscultación: Es necesaria, la presencia o ausencia de sonidos intestinales no necesariamente se correlaciona con la lesión, y la capacidad de escuchar sonidos intestinales puede verse comprometida en un departamento de urgencias ruidoso. Percusión: Provoca un ligero movimiento del peritoneo y puede provocar signos de irritación peritoneo. Cuando la sensibilidad al rebote este presente, no busque evidencia adicional de irritación, ya que puede causar dolor innecesario. Palpación: Diferencia el dolor superficial (pared abdominal) del dolor profundo.
Fractura de pelvis = trauma uretral y trauma rectal Sonda nasogástrica. Evita la dilatación gástrica aguda para evitar la estimulación del vago (que da bradicardia) y provocaría paro cardiaco, por ende, previene la broncoaspiración y descomprime el estomago antes de efectuar un LPD (Lavado peritoneal diagnostico) Sin embargo, puede provocar vómitos en pacientes con reflejo nauseosos presente. La presencia de sangre en el contenido gástrico sugiere lesión esofágica o del tracto digestivo alto. Sonda urinaria. Cuando NO existe evidencia de trauma genitourinario la sonda pasa fácilmente Identificará el sangrado, permitirá el monitoreo del gasto urinario como índice de perfusión tisular y descomprimirá la vejiga antes del Lavado Peritoneal Gástrico. La hematuria evidente indica traumatismo en el tracto genitourinario, incluyendo los riñones, uréteres y la vejiga. Contraindicaciones:
- Hematoma perineal
- Sangre en meato urinario
- Tacto rectal o elevación de próstata
- Fractura de pelvis inestable Otros estudios: En pacientes con un estado hemodinámico alterado, la exclusión rápida de hemorragia intraabdominal es necesaria y puede ser realizado con un FAST o LPD. Cuando se sospecha una lesión intraabdominal, varios estudios pueden proporcionar información útil, sin embargo, cuando existen indicaciones para el traslado del paciente no realice exámenes que consuman mucho tiempo. Radiografías por el trauma abdominal TRAUMA CERRADO El paciente debe de estar estable Radiografías básicas para el paciente politraumatizado – Tórax, pélvica, cervical Se recomienda una radiografía de tórax AP para evaluar los daños en pacientes con trauma cerrado múltiple (si el paciente se encuentra hemo dinámicamente compensado y tiene un trauma penetrante por encima del ombligo o una lesión toracoabdominal sospechosa) es útil para excluir un hemotórax asociado o un neumotórax, o para determinar la presencia de aire intraperitoneal.
Columna cervical – trauma raquimedular – se siente el signo de escalón en la nuca y cervicales – se debe de movilizar en bloque – tabla espinal larga para inmovilizar. SE METE DESINFLAMANTE (METIL PEDNIZONA) PARA EVITAR QUE HAYA INFLAMACION, COMPRENSION, ISQUEMIA Y NECROSIS. TRAUMA PENETRANTE Si están hemo dinámicamente estables, se puede obtener una radiografía abdominal supina para demostrar la trayectoria del proyectil y determinar la presencia del aire retroperitoneal. Un paciente alerta y despierto sin dolor espontaneo o dolor a la palpación en la pelvis no requiere de una radiografía pélvica.
