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LA MANO
La mano está conformada por 27 huesos, no solo depende funcionalmente de sus constituyentes intrínsecos, sino también de un número considerable de estructuras que se originan en niveles más proximales como lo son los músculos extrínsecos y sus tendones, los nervios y los vasos sanguíneos. Todos estos elementos interactúan de manera tal que dan vida al amplio rango de movimiento, la capacidad de agarre, la labor sensitiva y todas sus demás funciones.^1 El esqueleto óseo de la mano se subdivide en tres segmentos: el carpo o huesos de la muñeca; el metacarpo o huesos de la palma; y las falanges o huesos de los dedos. 2 8 huesos carpianos divididos en dos filas: la fila proximal articulada con las porciones distales del radio y el cúbito, a excepción del pisiforme que se encuentra en disposición palmar y se articula con el triquetrum; los cuatros huesos carpales distales están articulados con los cinco metacarpianos. Los 8 huesos carpales interpuestos entre el antebrazo y los huesos metacarpianos forman la compleja articulación de la muñeca. Las unidades arquitectónicas de la mano se dividen funcionalmente en unidades fijas y unidades móviles. La unidad fija de la mano está constituida por el segundo y el tercer metacarpianos y la fila distal del carpo, su movimiento es muy limitado en las articulaciones intermetacarpianas y en la segunda y tercera articulaciones carpometacarpianas. Los huesos de la fila distal del carpo (trapezium, trapezoide, hamate y capitate) forman un arco transverso estable fijado en virtud de fuertes ligamentos intercarpianos, y el capitate como piedra angular de la configuración del arco de los huesos carpianos. El ligamento volar carpal fija el hamate a las crestas palmares del trapecio para impedir el colapso del arco palmar transverso. Articulando con la fila distal del carpo se proyectan distalmente los cinco metacarpianos. El segundo y el tercer metacarpianos son fijados íntimamente a la fila distal del carpo y juntos forman la unidad fija del esqueleto de la mano. La unidad fija central es la base de soporte de las unidades móviles de la mano y se proyecta distalmente, bajo la influencia de los principales extensores de muñeca (extensor carpi radialis longus y el extensor carpi radialis brevis) y (^1) PADILLA Becerra F. Aplicaciones de la Osteosíntesis en la mano. Vol. 2, Argentina, Orthotips-Medigraphic, 2006, p. (^2) FIELD D, Palastanga N. Anatomía y movimiento humano: estructura y funcionamiento. 3ªed., Barcelona, Paidotribo, 2000, p. 67
el primer flexor de muñeca, el flexor carpi radialis. Alrededor de esta unidad central se posicionan los elementos adaptativos de movimiento. Las unidades adaptativas de la mano que se mueven alrededor de la unidad central son tres elementos que en orden de importancia constituyen: el rayo del pulgar, el rayo del índice y la unión del tercero, cuarto, y quinto rayos juntos con el cuarto y el quinto metacarpianos. 3 La mano se localiza distal del antebrazo y comprende a su vez tres regiones anatómicas: el carpo, metacarpo y las falanges. En la región dorsal de la mano la piel es más delgada, elástica y poco adherida a planos profundos. Se caracteriza por la presencia de vello y la red venosa dorsal cuya impresión cutánea se evidencia más en hombres y personas de contextura delgada. Al cerrar la mano se aprecian los nudillos correspondientes a las articulaciones metacarpofalángicas y al extender se visualizan los tendones extensores recorriendo longitudinalmente el dorso. La piel de la región palmar es más gruesa, glabra (sinvello) adherida a las estructuras subyacentes. Se aprecian con facilidad los característicos pliegues palmares, además dedos prominencias en la parte proximal. La más grande es la eminencia tenar que se encuentra en la base del pulgar y aloja los músculos que permiten la oposición y el pinzamiento. Por otro lado, la eminencia hipotenar se encuentra en la base del meñique; estas prominencias se corresponden con los músculos subyacentes.^4 (^3) KAPANDJI A. Fisiología artucilar. 5ª ed., Colombia, Editorial Meédica Panamericana, 2012, p. 174 (^4) KAPANDJI A., op. cit., p. 291
MANO: METACARPO, HUESOS METACARPIANOS, ARTICULACIONES Y
LIGAMENTOS.
Son cinco huesos cilíndricos de tipo largo que se enumeran de medial a lateral con la mano en posición anatómica. Están dotados de una cabeza convexa distal que se articula con las falanges, un cuerpo cóncavo en su superficie palmar que servirá como continente muscular y una base proximal abultada que se articulará con la segunda fila de huesos del carpo y los metacarpianos adyacentes, a excepción del segundo y el primero que no se articulan entre sí. Este último está más anterior y en rotación interna de 90° para permitir la oposición del pulgar. Primer metacarpiano: El más corto de todos. Dada su rotación, su cara palmar se ubica medialmente y se divide en una parte lateral mayor y una medial menor por una cresta. Dicha separación servirá para la inserción del músculo oponente del pulgar y el primer interóseo dorsal. La cabeza es más ancha y menos convexa respecto a los otros. En su cara palmar existen dos eminencias articulares que servirán de superficie de desliz a los huesos sesamoideos. La base sirve de inserción para los músculos abductor del pulgar y parte del primer interóseo dorsal que se extiende hasta el cuerpo. Cuenta con una superficie cóncavo-convexa que se articula con el trapecio, estabilizada por el ligamento oblicuo anterior y ligamento dorsoradial, principalmente. Segundo metacarpiano: Es el más largo de los huesos del carpo y su base es la más grande. Esta se prolonga hacia arriba y hacia adentro, formando una cresta prominente. Presenta cuatro facetas articulares: tres en la superficie superior y una en el lado cubital. De las facetas en la superficie superior, la intermedia es el más grande y es cóncava de lado a lado para la articulación con el trapezoide. La cara lateral es pequeña, plana y ovalada para la articulación con el trapecio. La medial, en la cumbre de la cresta, es larga y estrecha para articularse con el grande. La faceta del lado cubital se articula con el tercer metacarpiano. En su base se inserta el tendón del músculo extensor carpi radialis longus en la superficie dorsal y el Flexor carpi radialis en la superficie volar. De este metacarpiano se originan tres músculos Interóesos y los ligamentos colaterales de la articulación metacarpo falángica que surgen de los cóndilos radial y ulnar, que dan estabilidad y flexión en esa articulación Tercer metacarpiano: Es el segundo metacarpiano más grande. Su base cuenta con superficies articulares para los dos metacarpianos adyacentes y el hueso grande. Su cara dorsal recibe el extensor carpi radialis brevis. Por otro lado, el aductor pollicisse origina a lo largo de
la base de este metacarpiano y el hueso grande. Posee un proceso estiloides que se extiende desde su lado radial hasta la superficie dorsal que crea las facetas articulares y sirve como inserción para el ligamento intermeta carpiano interóseo. El cuerpo del tercer metacarpiano es similar al del segundo. Sin embargo ,su superficie dorsal es más plana para permitir el movimiento deslizante de los tendones extensores. De este, también se originan dos músculos interóseos dorsales que aumentan su unión a los metacarpianos adyacentes y sirve como lecho a través del cual discurre la irrigación a los mismos. Es importante aclarar que tanto este como el segundo metacarpiano no poseen una movilidad muy amplia, a diferencia del cuarto y quinto que sí la posee. Cuarto metacarpiano: Es más corto y más pequeño que el tercero y frecuentemente posee un diámetro menor a todos los metacarpianos. La base es pequeña y cuadrilátera y tiene superficies articulares para el tercer y quinto metacarpiano. Susuperficie superior presenta dos facetas: una grande medialmente para la articulación con el ganchoso y una pequeña lateralmente para el grande. A este hueso se insertan el tercer y cuarto músculos interóseos dorsales y el segundo interóseo palmar. Dichos grupos musculares están separados por una pequeña cresta, similar a la de otros huesos metacarpianos. Quinto metacarpiano: Su base es más grande que la del cuarto metacarpiano. Posee una carilla en forma de silla de montar que se articula con el ganchoso y una en su lado radial, que se articula con el cuarto metacarpiano. En su lado cubital hay un tubérculo prominente para la inserción del tendón del extensor cubital del carpo. La parte lateral de la superficie dorsal sirve para la fijación del cuarto Interóseo dorsal y la parte medial es lisa, triangular y está cubierta por los tendones extensores del dedo meñique. La articulación carpo-metacarpiana a este nivel ,dada su orientación, permite mayor movilidad, y facilidad para manipulación y agarre. Falanges: En total son 14 huesos que componen los dedos propiamente. A cada dedo le corresponden tres falanges: la proximal, la media y la distala excepción del pulgar que sólo cuenta con dos una proximal y una distal. Cada falange proximal forma una articulación condílea con su respectivo metacarpiano (articulación metacarpofalángica) en la base, lo que permite movimientos en dos planos, mientras que las articulaciones interfalángicas son trocleares (bisagra) que permiten un rango de movimiento en un único plano. La falange distal o falange ungueal, es la más pequeña y tiene un
Patrones Funcionales Esta compleja organización anatómica y funcional de la mano converge en la prensión. La función prensil de la mano depende de la integridad de la cadena cinética de huesos y articulaciones extendida desde la muñeca hasta las falanges distales. La interrupción en los sistemas de arcos transversales y longitudinales resulta en inestabilidad, deformidad y pérdida de función. Los patrones de función prensil son movimientos en los que se agarra un objeto y éste se mantiene en parte o de forma completa dentro de la superficie de la mano. La eficiencia de la función prensil depende de: La eficacia de la primera articulación carpometacarpiana y, en menor grado, de la cuarta y quinta MCF. La rigidez relativa de la segunda y tercera articulaciones carpometacarpianas. La estabilidad de los arcos longitudinales del pulgar de los otros dedos. El sinergismo y el antagonismo equilibrado entre los músculos extrínsecos e intrínsecos de la mano. La aferencia sensorial adecuada de las áreas de la mano. Las precisas relaciones entre la longitud, movilidad y posición de cada hilera de dedos. Napier, clasificó los patrones funcionales en: agarres de fuerza y agarres de precisión. Los agarres de fuerza son aquellos en los cuales los dedos están flexionados en las tres articulaciones, el objeto se encuentra entre los dedos y la palma, el pulgar se aduce y queda posicionado sobre la cara palmar del objeto, hay una ligera desviación cubital y se realiza una ligera dorsiflexión para aumentar la tensión de los tendones flexores. Los agarres de precisión son aquellos utilizados para la manipulación de pequeños objetos entre el pulgar y las caras flexoras de los dedos, la muñeca se posiciona en dorsiflexión, los dedos permanecen semiflexionados y el pulgar se aduce y se opone. Los agarres de precisión se clasifican de acuerdo a las partes de las falanges utilizadas para soportar el objeto que se está manipulando, así: pinza terminal, pinza palmar, pinza lateral o de llave, pinza de pulpejo o cubital LA MUÑECA Se denomina “muñeca” a la región anatómica que establece la unión entre el antebrazo y la mano. Sus límites son: proximal, el
borde inferior del pronador cuadrado y distal las articulaciones carpo metacarpianas. La articulación propiamente dicha está compuesta por el extremo distal del radio y el cúbito, los ocho huesos del carpo, sus articulaciones con los aspectos proximales de los metacarpianos y los elementos conectivos y de sostén tegumentario locales. Esta articulación que permite los movimientos de flexión, extensión, desviación radial y cubital es una diartrosis del tipo condíleo. Es decir que está revestida por una cápsula articular ligamentosa externa y tapizada internamente por una superficie sinovial que protege y separa las superficies cartilaginosas del desgaste dado su amplio rango de movimiento. El cúbito no participa directamente en su constitución, pero sirve como anclaje para varios ligamentos que le dan sostén a la articulación^7. La muñeca en realidad es un complejo articular formado por la articulación radiocarpiana, entre la superficie articular del radio y el escafoides y semilunar del carpo; articulación radio cubital, entre la cara interna del radio y la cabeza cubital; articulación medio carpiana, constituida por condiloartrosis tanto en la primera hilera de huesos (escafoides, semilunar, piramidal y pisiforme) como en la segunda. (Trapecio, trapezoide, grande y ganchoso). No obstante, estos últimos tienen una movilidad mucho más limitada, ya que están unidos por fuertes ligamentos, entre los cuales está el anular, que une al trapecio y al ganchoso, teniendo en cuenta esta fuerte unión, se considera que la fila distal del carpo se mueve como una unidad, y aunque la fila proximal tenga una unión tan estrecha, sus huesos también se mueven de manera sinérgica y se considera un segmento intercalar entre la fila distal y el radio, en el que el escafoides y semilunar son pieza clave en el movimiento de la muñeca; las articulaciones intercarpianas, que se forman entre los huesos de las propias hileras; y finalmente las articulaciones carpometacarpianas, entre la hilera distal de los huesos del carpo y los huesos metacarpianos. BIOMECÁNICA DEL COMPLEJO ARTICULAR DE LA MUÑECA En relación con los elementos biomecánicos en el complejo articular de la muñeca, considerando el conjunto de huesos, articulaciones y músculos que lo forman, se observa que este sistema permite el desarrollo de distintos tipos de movimientos complejos en diferentes planos del espacio. Estos movimientos se han ido organizando como consecuencia del desarrollo filogenético, por lo que, con el tiempo y las necesidades funcionales de la mano, se han logrado movimientos en flexo-extensión, (^7) FIELD D, Palastanga N. Anatomía y movimiento humano: estructura y funcionamiento. 3ªed., Barcelona, Paidotribo, 2000, p. 69
distales del semilunar y el escafoides. La extensión de la muñeca se reduce si se asocia a la extensión previa de los dedos. Movimientos de abducción-aducción El movimiento de abducción es la inclinación radial de la muñeca, tiene una amplitud que oscila entre 15 y 25 grados con la muñeca en supinación, pero en general entre 20 y 60, dado que la estiloides cubital es más corta que la radial. Este movimiento se inicia en la segunda hilera del sistema de huesos del carpo que se mueve hacia el radio, mientras la primera hilera se mueve hacia cubital además de flexionarse, en este movimiento el escafoides y el semilunar se desplazan medialmente, llegando este último a articularse con el ligamento triangular interno. El 60 % de este movimiento es responsabilidad de la articulación mediocarpiana. El movimiento de aducción, inclinación cubital de la muñeca, se inicia en la segunda hilera que se mueve hacia cubital mientras que la primera se mueve a radial, generándose movimientos contrarios a la abducción en las dos hileras del hueso del carpo. Al igual que el movimiento de abducción, el 66 % del movimiento es responsabilidad de la articulación mediocarpiana. En sentido general, los movimientos de la muñeca siempre son combinados, esto se produce por los procesos de contracción relajación de músculos agonistas y antagonistas para cada movimiento. El movimiento del carpo se puede entender mejor si se considera que se produce en tres columnas: la central o de flexo-extensión (formada por los huesos semilunar, grande, ganchoso, trapecio y trapezoide); columna medial, con movilidad rotatoria, formada por el piramidal, hueso que pivota sobre el resto del carpo y la columna lateral, formada por el escafoides, móvil y con independencia. En ese concepto, los huesos de la primera hilera escafoides y el piramidal contribuyen a estabilizar la columna central del carpo sobre la que recaen los movimientos de flexo-extensión y abducción-aducción. El escafoides varía de posición cuando se producen movimientos de flexión y extensión y el piramidal realiza movimientos de rotación cuando se realizan movimientos de pronación y supinación. Con la muñeca en hiperextensión, el escafoides se encuentra en situación longitudinal paralela al radio, ajustado al semilunar y a la carilla articular trapecio- trapezoidea. En esta posición el carpo es una estructura sólida.
La posición de la muñeca y el apoyo a la mano, por lo tanto, tiene que combinar fuerza y precisión con una amplia gama de movimiento y la estabilidad.
