¡Descarga Fasi del ciclo menstruale e del parto y más Resúmenes en PDF de Ginecología solo en Docsity!
Vi lascio una nota, prima di iniziare con il programma dell’a.a. 2019/2020. Qui di seguito trovate un file frutto della sintesi di pagine di libro in pdf (n.b. il libro è datato!), di sbobine di anni passati, di miei appunti (quindi non escludo che possano esserci errori o imprecisioni) e di un file su cui tanti studenti, me compreso, avevano studiato per preparare questo esame. Il problema principale è l’affidabilità delle fonti e la numerosità delle stesse e questo file cerca di riparare entrambe le problematiche, nel limite del possibile ovviamente. G.M. Il Programma del Corso di “Ginecologia ed Ostetricia” , per gli studenti iscritti al 6° anno del Corso di Laurea Magistrale in Medicina e Chirurgia, prevede lo studio dei seguenti testi:
DI RENZO Gian Carlo
TRATTATO DI GINECOLOGIA E OSTETRICIA Volume 1 e 2
VERDUCI EDITORE Seconda EDIZIONE 2009 DI RENZO Gian Carlo GERLI Sandro
OSTETRICIA E GINECOLOGA “ON THE ROAD” VERDUCI EDITORE EDIZIONE 2012
Per quanto riguarda il Trattato di Ginecologia ed Ostetricia, si consiglia lo studio dei seguenti
capitoli:
Volume 1
PARTE PRIMA – SCIENZE DI BASE
Capitoli
8. Fisiologia del sistema riproduttivo femminile e maschile
11. Citologia
- Scienze di base
- Citopatologia
- Istopatologia
14. Metodologia clinica in ostetricia e ginecologia
PARTE SECONDA – SCIENZE CLINICHE
MEDICINA PERICONCEZIONALE E PERINATALE
34. Anamnesi e fattori di rischio
35. Modificazioni materne in gravidanza
36. Controllo della gravidanza fisiologica
37. Esami e assistenza
38. Anatomia normale e patologica della placenta umana
42. Patologia del trofoblasto
47. Crescita fetale
48. Elementi di fisiologia fetale
49. Gli screening periconcezionali e perinatali
50. Ecografia: principi e applicazioni in ostetricia
53. Doppler in velocimetria
54. La stima del rischio di cromosomopatia
55. Diagnosi prenatale invasiva
58. Profilassi prenatale della RDS con corticosteroidi
64. Mortalità materna e perinatale
65. Metrorragie del primo trimestre di gravidanza
66. Aborto spontaneo
68. Management dell’aborto spontaneo ricorrente
69. Gravidanza extrauterina
70. Interruzione volontaria di gravidanza (IVG) – Epidemiologia
71. Tecniche dell’aborto indotto
73. Natimortalità
75. Principi di cardiotocografia: il monitoraggio cardiotocografico
77. Monitoraggio fetale antepartum e intrapartum
83. Dismetabolismo glicidico e gravidanza
84. Preeclampsia e ipertensione cronica in gravidanza
90. Infezione da citomegalovirus in gravidanza
Volume 2
Capitoli
95. Travaglio e parto pretermine: meccanismi
96. Parto pretermine: diagnosi, prevenzione e management
97. Travaglio e parto a termine
101. Gravidanze gemellari
103. L’emorragia nel postpartum
104. Puerperio normale e patologico
111. Taglio cesareo
GINECOLOGIA MEDICA
120. Menopausa
121. Terapia ormonale sostitutiva in menopausa
122. Rischi e benefici della terapia ormonale sostitutiva
126. Amenorree primarie e secondarie
127. Sanguinamento uterino atpico
131. Endometriosi: epidemiologia ed eziologia
132. Endometriosi: diagnosi e management
136. Malattie a trasmissione sessuale: vulva e vagina
139. La pelvi
143. Trattamento laparoscopico della patologia benigna
RIPRODUZIONE UMANA
146. Diagnostica ecografica nella riproduzione
147. Endocrinologia ginecologica
148. Diagnostica endoscopica della sterilità: isteroscopia e laparoscopia
149. Management della infertilità
150. Inseminazione artificiale
151. Fecondazione artificiale
152. Infertilità maschile
1 54. Sindrome dell’ovaio policistico
157. Pianificazione familiare
GINECOLOGIA ONCOLOGICA E CHIRURGICA
160. Anatomia patologica dei tumori dell’apparato genitale
163. Screening del carcinoma della cervice uterina
169. Diagnosi e trattamento dei tumori del collo dell’utero
171. Leiomioma uterino
173. Adenocarcinoma dell’endometrio
174. Diagnosi e trattamento del carcinoma ovarico
Tale programma di screening permette di fare diagnosi precoce strisciando semplicemente il materiale prelevato con la spatola e lo spazzolino sul vetrino, facendo poi l’esame citologicovedo se le cellule hanno aspetto tumorale. È un esame di I livello per la diagnosi di cancro alla cervice. Se dovesse dimostrare la presenza di cellule atipiche (sospette) per completare la diagnosi si dovrebbe procedere con altri esami complementari:
- COLPOSCOPIA: (un grosso “microscopio”) Colposcopio: strumento che si inserisce in vagina dopo aver applicato lo speculum; illumina e ingrandisce (da 2 a 6 volte) tutto ciò che riusciamo a vedere a occhio nudo dopo aver messo lo speculum (cervice, formice). È un esame di II livello che viene dopo il PAP test e ciò permette di visualizzare patologie del basso tratto genitale (vulva vagina cervice) di origine neoplastica o infettiva. Attenzione! Esami che si svolgono per diagnosticare patologie di Cavità Uterina? NO colposcopia!! Essa NON permette di vedere dentro l’utero. Colposcopia: esame della cervice con ingrandimento, associato a colorazione (dopo detersione con Ac. Acetico e colorazione di Lugol, per mettere in evidenza zone Iodio + o Iodio -). Con la colposcopia possiamo fare delle cose particolari:
- Vedere macroscopicamente la cervice ingrandita e l’eventuale esistenza di un’area sospetta
- Possiamo fare un prelievo (pezzetto di cervice) per fare una Biopsia—ci da info più importanti, di carattere ISTOLOGICO (non più solo citologico come PAP test) così arriviamo ad una diagnosi precoce e precisa. (Anatomia di Cervice ingrandita che vedo con colposcopia: - Orifizio uterino esterno – al di là della fessura c’è il Canale Cervicale e poi – l’Orifizio Uterino Interno che si apre in Cavità uterina.)
- ECOGRAFIA PELVICA: a. Transaddominale b. Transvaginale Ha cambiato radicalmente il modo di gestire: Clinica, Diagnosi, Terapia (per certi aspetti)— soprattutto l’eco Transvaginale—diagnosi ginecologica e non ostetrica (-- questo solo nella prima fase della gravidanza). Oggi si fa quasi esclusivamente l’eco transvaginale:
- Fornisce immagini di miglior qualità dei genitali
- Permette di visualizzare in dettaglio e direttamente l’utero e gli annessi perchè direttamente in rapporto con la sonda.
- Esame cruciale nell’inquadramento di un grandissimo numero di patologie ginecologiche— consente di caratterizzare meglio la patologia Uterina, Ovarica e Tubarica rispetto alla sonda TransAddominale. C’è anche l’aspetto della Compliance della paziente: per l’eco transaddominale occorre la vescica piena. Con l’Eco TransVaginale possiamo valutare:
- Endometrio
- Miometrio
- Ovaie (più facile caratterizzazione di eventuali cisti ovariche rispetto a sonda transaddominale)
- Spessore di Endometrio
- Eventuali Fibromi esistenti in cavità uterina: valuto Dimensioni e Rapporti con la Parete Endometriale
- DOSAGGI ORMONALI: A. Estrogeni B. Progesterone C. Fsh D. Lh
E. Prl F. Altri Ruolo importante soprattutto per l’eclusione di patologie simil-corticosurrenaliche: una paziente con iperandrogenismo può essere affetta da patologia corticosurrenalica e con i test ormonali riusciamo ad escludere patoogie ginecologiche.
- ISTEROSALPINGOGRAFIA: trattasi di un esame radiologico: istero=utero salpingo=tube Grafia=radiologia. Consiste nell’introdurre nella cavità uterina attraverso l’orifizio esterno uno strumento che inietta mezzo di contrasto iodato che va a distendere la cavità uterina. Viene vista dalla paziente come un’indagine pericolosa e molto fasidiosa (di fatto non si può dire che sia priva di dolore/fastidio). La cavità uterina è virtuale quindi quando si cerca di distenderla la paziente avverte un fastidio tipo mestruazione; il liquido riempe la cavità uterina e poi va a livello delle tube (orifizio tubarico dx e sx) e se queste sono completamente aperte si rileva ad RX un’immagine peculiare che consente di vedere:
- Prima si vede un “filino”: corrisponde al tratto istmico che presenta una grossa componente muscolare con lume piuttosto stretto.
- Poi si vede il tratto ampollarecon lume più ampio mentre la componente muscolare è scarsa.
- Poi abbbiamo la parete dell’Infundibolo
- E poi le Fimbrie. Per funzionare bene le tube devono essere aperte e con l’isterosalpingografia si può vedere la pervietà delle tube (e l’utero) e se durante l’esame vediamo il passaggio del mezzo di contrasto in peritoneo (definito “A FUMO DI SIGARETTA”) la tuba si considera pervia. Non è l’unico ma sicuramente è il più importante esame che si fa per valutare la pervietà delle tube e fa parte degli esami diagnostici dell’infertilità, cioè si esegue per capire se la paziente può rimanere incinta.
- SONOISTEROGRAFIA: o sonoisterosalpingografia Trattasi delle stesse tecniche sopra (6) ma con l’ausilio della US transvaginale: iniettiamo soluzione fisiologica all’interno dell’utero e contemporaneamente si fa l’ecografia. La soluzione fisiologica tende a distendere l’utero il che permette di: a. Visualizzare bene la patologia endocavitaria (es. polipo che sporge in cavità) b. Vedere il passaggio del liquido attraverso le tube—quindi presenta lo stesso significato dell’isterosalpingografia. Quindi la sonoisterografia serve per vedere la patologia della cavità (se presente) e la pervetà delle tube. Questa tecnica è molto più vantaggiosa della isterosalpingografia perchè: a- Non uso radiazioni: quindi anche dovesse essere incinta la paziente (ma non lo sa) non ci sono controindicazioni. b- Si usa la soluzione fisiologica: e non il mezzo di contrasto iodato, evitando così problemi di allergia. L’isterosalpingografia però è più precisa, soprattutto per le patologie tubariche. Inotre rappresenta una documentazione (cioè la paziente porta la lastra e il medico l’analizza) mentre con (7) il medico deve fidarsi di ciò che dice l’ecografista. Rimane comuque il fatto che sono entrambe indagini valide per la fertilità e per vedere masse uterine,sono inotre entrambe fastidiose.
CICLO MESTRUALE Tutto parte dalle informazioni che arrivano dall’ipotalamo e dall’ipofisi: IPOTALAMO: secerne GnRH (proteina) ormone di rilascio delle gonadotropine IPOFISI: attiǀata dall͛i potalamo, secerne le Gonadotropine (glicoproteine), cioè LH (luteizine Hormone) e FSH ( follicle-stimulating hormone). Entrano così in circolo e vanno a stimolare il tessuto bersaglio: OVAIO: che risponde con la produzione di altri ormoni:
- Follicolo maturo: ESTROGENO ( steroidi 18C)
Esiste poi un FEEDBACK POSITIVO per cui una max concentrazione di estrogeni (> 150pg/ml) determina un improvviso rilascio di gonadotropine (effetto opposto) responsabile del PICCO DI LH in FASE OVULATORIA. Un ciclo normale è di 28 giorni ( anche se di 30 gg, l͛iŵpoƌtaŶte ğ Đhe si ǀeƌifiĐhiŶo tutti gli eǀeŶti del ĐiĐloͿ:
- 1° giorno del ciclo: la mucosa endometriale si sta Sfaldando e qui i livelli di E2 sono molto bassi per cui, per il feedback negativo, tende ad >FSH e ŵaŶ ŵaŶo Đhe l͛FSH auŵeŶta, auŵeŶta aŶĐhe E2. Tutta Ƌuesta pƌiŵa fase, Đhe ǀa dall͛iŶizio del ĐiĐlo ;ϭ° gioƌŶoͿ ŵestƌuale fiŶ o all͛oǀulazioŶe ğ definita: folliĐolaƌe ; se ĐoŶsideƌiaŵo l͛oǀaioͿ pƌolifeƌatiǀa ; se ĐoŶsideƌiaŵo l͛eŶdoŵetƌioͿ Via via che aumentano gli estrogeni ( E2 e INIBINA ovarica, che determina <fsh ma non di lh) si ha: a. Aumento del follicolo selezionato b. Aumento della mucosa endometriale meŶtƌe teŶde a ƌiduƌsi l͛FSH ;di ŵeŶo LHͿ peƌ effetto sia dell͛IŶiďiŶa Đhe del feedďaĐk Ŷegatiǀo. Si arriva poi al momento di picco massimo di E2 , che determina un feedback positivo (per esposizione ipofisi a concentrazione di E2> 150-200pg) con conseguente rilascio di PICCO DI GONADOTROPINE (soprattutto LH) (proprio per la creazione di recettori particolari che si sono instaurati soprattutto a livello ĐeŶtƌaleͿ. Questo piĐĐo pƌeĐede di poĐhe oƌe ;ϰϬhͿ l͛oǀulazioŶe al ŵoŵeŶto dell͛oǀulazioŶe aďďiaŵo: a- Massimo ispessimento endometriale b- Formazione di corpo luteo c- Inizia ad aumentare il Progesterone che rimarrà alto per tutta la seconda fase. (questo picco di gonadotropine è importante perchè in commercio esistono test che riescono a misurare tale picco= metodo contraccettivo). 2° FASE: LUTEINICA Se ĐoŶsideƌo l͛oǀaio SECRETIVA Se ĐoŶsideƌo l͛uteƌo N.B. il Đoƌpo luteo ha l͛iŵpoƌtaŶtissiŵa fuŶzioŶe di pƌoduƌƌe pƌogesteƌoŶe, Đh e seƌǀe peƌ ͞ pƌepaƌaƌe ŵeglio͟ l͛eŶdoŵetƌio dal p.d.ǀ. istologiĐo all͛eǀeŶtuale aĐĐogliŵeŶto dell͛ embrione. Le gonadotropine (FSH/LH) non subiscono grosse modifiche in attesa che (diminuendo Pg e estrogeni) si aďďia lo sfaldaŵeŶto dell͛eŶdoŵetƌio e poi >FSH e >LH nuovo ciclo! NoŶ ğ seŵpƌe detto Đhe uŶ ĐiĐlo duƌi Ϯϴgg: Đi soŶo aŶĐhe ĐiĐli di Ϯϰ gg o di ϯϬgg, l͛iŵpoƌtaŶte ğ Đhe il ĐiĐlo rispetti quelle fluttuazioni ormonali che portaŶo all͛OVULAZIONE. Non è la 2° fase che può variare: i suoi 14 gg sono fissi, bensì è la 1° fase che può essere Variabile perchè può esseƌĐi uŶa Đeƌta LATENZA Ŷel ƌaggiuŶgiŵeŶto dell͛oǀulazioŶe peƌ Đui essa può duƌaƌe ϳ -21 gg (anzichè 14) Es. se prima fase è di 20gg il ciclo è di 34 gg. Le MESTRUAZIONI hanno durata variabile da 3 a 7 gg, e Entità diversa: da 20 a 80ml totale. Se la durata del flusso è 7 gg avremo una quantità abbondante di flusso (>80ml). CICLO MESTRUALE-Sintesi:
- La produzione ciclica di gonadotropine (lh/FSH), estrogeni e progesterone determinano l͛OVULAZIONE e pƌepaƌaŶo l͛eŶdoŵetƌio all͛aŶŶidaŵeŶto: a. Se aǀǀieŶe l͛aŶŶidaŵeŶto ;gioƌŶo +ϳ/+ϴ dalla feĐoŶdazioŶeͿ la Đaŵeƌa gestazioŶale pƌoduĐe gonadotropina corionica umana (hCG) che: inibisce ipotalamo/ipofisi & stimola produzione di Pg da parte del corpo luteo. b. Se ŶoŶ aǀǀieŶe l͛aŶŶidaŵeŶto: l͛eŶdoŵetƌio si sfalda ;ŵestƌuazioŶeͿ. Ciclo mestruale normale:
- Primo ciclo: (menarca) 10-15 anni
- Menopausa: 50 anni
- Durata ciclo: 28 gg +/- 4
- Entita della mestruazione: 20-80ml (3-7 gg)
IRREGOLARITA͛ MESTRUALI:
A. Anomalie delle perdite ematiche: AUB (sanguinamento uterino anomalo) B. Anomalie di durata: -POLIMENORREA: Cicli brevi, meno di 21 gg (cioè ci sono più mestruazioni) -OLIGOMENORREA: cicli lunghi >36 gg -AMENORREA: assenza di mestruazioni
CICLO OVARICO
Definito tecnicamente come ciclo che intercorre tra 2 ovulazioni successive, ma in pratica si preferisce studiarlo come periodo fra 2 mestruazioni successive iŶ Ƌuesto ŵodo l͛oǀulazioŶe Đade a ŵetà del ĐiĐlo e lo suddivide in 2 fasi:
- PRIMA dell͛oǀulazioŶe: fase FOLLICOLARE ;estƌogeŶi pƌedoŵiŶaŶo, eŵessi dal folliĐolo iŶ accrescimento)
- DOPO dell͛oǀulazioŶe: fase LUTEINICA ;pƌogestiŶiĐi eŵess i dal corpo luteo).
1. FASE FOLLICOLARE:
esistono 2 punti critici oltre i quali lo sviluppo del follicolo non può andare, a meno che non avvengano trasformazioni altamente specifiche sia nella struttura del follicolo, sia nella composizione ambientale circostante. Tali punti critici dividono la fase follicolare in 3 sottofasi: a. PREANTRALE b. ANTRALE c. PREOVULATORIA
A. Fase PREANTRALE: (follicolo primordiale) Il follicolo si trasforma da follicolo primordiale a follicolo primario. Le cellule follicolari prolferano formando cellule della granulosa e cellule della teca. Inoltre si ha comparsa di recettori:-peƌ l͛FSH: Ŷella ŵeŵďƌaŶa Đellulaƌe della gƌaŶulosa –peƌ l͛LH: sulla membrana cellulare della teca. Il passaggio alla fase successiva può avvenire solo in presenza di GONADOTROPINE (FSH e LH). B. Fase ANTRALE: ;foƌŵazioŶe dell͛aŶtƌoͿ FSH e LH si legano ai loro recettori e solo i follicoli che presentano un numero di recettori adeguati prosegue il ciclo, gli altri vanno incontro ad ATRESIA. Gonadotropine/R ulteriore CRESCITA FOLLICOLARE (proliferazione cellule teca/granulosa) formando FOLLICOLI SECONDARI. Teca e granulosa diventano praticamente una gh. Endocrina con produzione crescente di Androgeni e Estrogeni, prodotti da:
- LH cellule tecali androgeni (ANDROSTENEDIONE TESTOSTERONE)
- FSH cellule granulosa estrogeni (ESTRADIOLO E2) Su questa fase abbiamo un feedback negativo. Alla fiŶe della fase aŶtƌale, l͛auŵeŶto di estƌogeŶi e FSH pƌoduĐoŶo uŶ altƌo ĐaŵďiaŵeŶto Đƌi tiĐo: le cellule della granulosa acquistano recettore LH e il legame LH/recettore cambia completamente le proprietà dei follicoli:
- < produzione recettori per FSH
- < produzione estrogeni
- Diventano capaci di produrre Pg
C. Fase PREOVULATORIA: (follicolo terziario di Graaf):
DuƌaŶte il ĐiĐlo oǀaƌiĐo, l͛uteƌo ǀa iŶĐoŶtƌo ad uŶa seƌie peƌiodiĐa di ĐaŵďiaŵeŶti, Ŷota Đo ŵe CICLO UTERINO (o MESTRUALE) e le 3 parti cambiano in maniera diversa. Perimetrio: (peritoneo) cambia molto poco. Mioŵetƌio: paƌte ĐospiĐua dell͛oƌgaŶo, Đ ostituito da: fibre di muscolo liscio interposte, fibroblasti e vasi passano periodicamente da uno stato di contrazione muscolare di bassa ampiezza e alta frequenza (200/h) al ŵoŵeŶto dell͛oǀulazioŶe, ad uŶo stato di ĐoŶtƌazioŶe di grande ampiezza e bassa frequenza (30/h) al momento della mestruazione. Endometrio: formato da: a. Epitelio Colonnare Semplice: composto di cellule secretorie, frammiste a poche Đellule Điliate, e ď. Da uŶo Stƌoŵa di Tessuto CoŶŶettiǀo posto sotto all͛epit elio e contenente le Ghiandole Uterine. Da uŶ p.d.ǀ. fisiologiĐo l͛eŶdoŵetƌio ğ foƌŵato da Ϯ stƌati:
- Functionalis: è lo strato superficiale che cresce, si sfalda e si riforma ad ogni ciclo mestruale. (perdita di functionalis + sangue= mestruazione).
- Basalis: ğ lo stƌato pƌofoŶdo dell͛eŶdoŵetƌio Đhe ŶoŶ ǀieŶe ƌiŵosso duƌaŶte la ŵestƌuazioŶe e costituisce la base che rigenera una nuova functionalis dopo ogni mestruazione. Si tratta di un fenomeno periodico sotto diretto controllo degli ormoni steroidei prodotti dalle ovaie. Perciò il ciclo mestruale consiste di 2 fasi che corrispondono esattamente alle 2 fasi del ciclo ovarico:
- Fase Proliferativa: corrisponde alla follicolare.
- Fase Secretiva: corrisponde alla fase luteinica. Il ciclo mestruale termina con la mestruazione.
- FASE PROLIFERATIVA: inizia subito dopo la mestruazione del ciclo precedente, quando la distruzione del corpo luteo e la riduzione del progesterone hanno provocato lo SFALDAMENTO della FuŶĐtioŶalis e la sua esplulsioŶe dall͛uteƌo. RiduĐeŶdosi la ĐoŶĐeŶtƌazioŶe di pƌogesteƌoŶe Ŷel saŶgue, l͛ipofisi ƌipƌeŶde a seĐeƌŶeƌe gonadotropine (FSH/LH) che stimolano le ovaie a mettere in circolo quantità crescenti di estrogeni. Gli estƌogeŶi sull͛uteƌo si legaŶo a ƌeĐettoƌi speĐifiĐi Đhe soŶo p resenti sia nel miometrio che nell͛eŶdoŵetƌio Miometrio: determinano un aumento della frequenza di contrazioni muscolari Endometro: determinano un aumento della proliferazione della basalis, stimolano le gh. Endometriali ad allungarsi progressivamente, le arterie si allungano, stimolano le cellule epiteliali a secernere un liquido acquoso contenente enzimi e altre proteine inducono la sintesi di recettori per progesterone. 0,5mm 3-4 mm (fase proliferativa) 9-10 mm (fase secretiva)
- FASE SECRETIVA: avvieŶe dopo l͛oǀulazioŶe, ğ doŵiŶata dal pƌogesteƌoŶe eŵesso dal Đoƌpo luteo. L͛attaĐĐo del pƌogesteƌoŶe al pƌopƌio ƌeĐettoƌe iŶduĐe le ghiaŶdole eŶdoŵetƌiali a pƌoduƌƌe uŶa secrezione mucosa ricca di glicoproteine, zuccheri e amminoacidi. Il progesterone stimola la proliferazione/crescita delle cellule staminali quindi lo spessore della functionalis continua ad aumentare e le arterie che la irrorano assumono un caratteristico aspetto a spirale. Quando il corpo luteo si distrugge viene a mancare il progesterone la functionalis si sfalda rapidamente e inizia così la mestruazione Ŷ.ď. dopo l͛oǀulazioŶe aďďiaŵo il ŵassiŵo piĐĐo di pƌogesteƌoŶe Đhe agisĐe sui ǀasi eŶdoŵe tƌiali vasodilatazione. Distruzione corpo luteo riduzione Pg Vasocotrizione. Quindi abbiamo fasi di iperemia ( per vasodilatazione) alternate a fasi di ischemia (per vasocostrizione) che sono responsabili dello sfaldamento.
ENDOCRINOLOGIA GINECOLOGICA
La regolazione della funzione riproduttiva femminile è effettuata principalmente dall͛asse ipotalaŵo -ipofisi- ovaio.
Il SN iŵpulsi di uŶa speĐifiĐa fƌeƋueŶza all͛ipotalaŵo ;sotto iŶduzioŶe da paƌte di altƌi stiŵoli Ŷeƌ ǀosi o ormonali facilitanti o frenanti) GnRH (stimola)ipofisi FSH/LH circolo ovaio gametogenesi e steroidogenesi estrogeni & progesterone a loro volta fanno feedback di stimolo o inibizione sul͛ipotalaŵo e sull͛ipofisi. GnRH viene secreto in maniera pulsatile, così come FSH e LH da esso stimolate. Se GŶRH ǀieŶe soŵŵiŶistƌato dall͛este rno:
- In maniera pulsatile: stimola la secrezione di FSH e LH
- In infusione continua: inizialmente il rilascio di FSH/LH è stimolato, ma poco dopo viene inibito a Đausa dell͛iŶiďizioŶe dell͛espƌessioŶe dei ƌeĐettoƌi ipofisaƌi peƌ il GŶRH da paƌte di GŶRH stesso. Ciò trova un impiego clinico come farmaci agonisti del GnRH (a lunga durata di azione):
- Castrazione medica
- Riduzione secrezione di androgeni nel carcinoma prostatico
- Riduzione steroidogenesi ovarica per endometriosi e per leiomiomi uterini
- Pubertà precoce GnRH regola sia rilascio che sintesi delle goŶadotƌopiŶe FSH/LH da paƌte dell͛adeŶoipofisi. GnRH/recettori: ingresso di Ca2+ in cellula adenoipofisaria cascata eventi liberazione FSH e LH. CRH (ormone di rilascio della corticotropina) è un potente inibitore di GnRH. Controllo endocrino delle gonadotropine: si attua con meccanismi di regolazione di tipo (+) o (-): feedback lunghi, corti e ultracorti.
- Feedback ultracorto: ŵeĐĐaŶisŵo di autoĐoŶtƌollo dell͛ipotalaŵo sulla seĐƌezioŶe di GŶRH. Ipotalamo produce GnRH eleǀate ĐoŶĐeŶtƌazioŶi iŶiďisĐoŶo esse stesse l͛ipotalaŵo Ŷella produzione.
- Feedback corto: si attua a livello ipofisario, cioè gli ormoni ipofisari possono regolare negativamente la secrezione ipofisaria, sia direttamente, sia mediante blocco GnRH ipotalamico.
- Feedback lunghi: soŶo eseƌĐitati dagli steƌoidi oǀaƌiĐi sull͛ipotalaŵo e sull͛ipofisi. a. Feedback negativo degli estrogeni b. Feedback positivo degli estrogeni c. Feedback negativo del progesterone d. Feedback positivo del progesterone
a. Feedback negativo degli estrogeni: duƌaŶte la fase folliĐolaƌe Đ͛ğ uŶ auŵeŶto degli estƌogeŶi e uŶa ĐoŶteŵpoƌaŶea ƌiduzioŶe delle gonadotropine. PEPTIDI GONADICI COINVOLTI NELLE REGOLAZIONE: ATTIVINA e INIBINA (che inibisce la secrezione di FSH) La secrezione (follicolare) di inibina è regolata da: FSH, IGF-1, ANDROGENI (+) inibina Fattore di Crescita Epiteliale, GnRH (-) inibina
FASE FOLLICOLARE: dura 13-14 gg ed è caratterizzata da progressivo aumento di E2 e INIBINA da parte del follicolo in accrescimento e parallelamente si ha riduzione di FSH per feedback (-) non tale però da inibire la crescita del follicolo selezionato, ma sufficiente (la riduzione di fsh) a favorire fenomeni atresici negli altri follicoli reclutati. IŶǀeĐe Đ͛ğ la pƌogƌessiǀa teŶdeŶza all͛auŵeŶto di LH peƌ feedďaĐk ;+Ϳ da paƌte di estƌogeŶi e peƌĐhğ ;a diffeƌeŶza dell͛FSHͿ ŶoŶ ğ seŶsiďile all͛iŶiďiŶa. FASE OVULATORIA: dopo 48-ϳϮ h di esposizioŶe dell͛ipofisi a ĐoŶĐeŶtƌazioŶi di EϮ>ϭϱϬ -200 pg/ml scatta la liberazione (per feedback positivo) di grandi quantità di LH picco di LH e FSH FSH forse non aumenta
Nella fase follicolare :
- Recettori per FSH: sono presenti solo nelle cellule della granulosa
- Recettori per LH: sono inizialmente presenti solo in cellule della teca ma poi, con la crescita folliĐolaƌe, l͛F SH li induce anche sulle cellule della granulosa.
- L͛FSH iŶduĐe attiǀità aƌoŵatasiĐa Ŷelle Đellule della gƌaŶulosa: aŶdƌogeŶi estrogeni
- L͛LH stiŵola la ĐoŶǀeƌsioŶe Đolesteƌolo pregnenolone androstenedione Secondo la teoria delle 2 cellule: le cellule tecali, sotto stimolo di LH producono ANDROGENI (testosterone e androstenedione). Questi subiscono 3 diversi destini:
- In parte immessi in circolo come tali
- In parte convertiti in estrogeni dalle stesse cellule tecali
- In parte (la più cospicua) diffondono nello strato delle cellule della granulosa ove vengono ĐoŶǀeƌtiti iŶ estƌogeŶi ad opeƌa delle aƌoŵatasi ;la Đui attiǀità ğ ĐoŶtƌollata dall͛FSHͿ.
AMENORREA: dal gƌeĐo ŵeŶos Đhe vuol diƌe ŵestƌuazioŶe, aŵeŶoƌƌea ğ l’asseŶza di ŵestƌuazioŶe e la dismenorrea è il dolore della mestruazione.
AMENORREA PRIMARIA: (prevalenza 0,3%) ğ uŶa patologia peƌ Đui i geŶitoƌi geŶeƌalŵeŶte faŶŶo ƌifeƌiŵeŶto all’eŶdoĐƌiŶologo e al pediatra, in quanto le ĐoŶdizioŶi Đhe la deteƌŵiŶaŶo soŶo ŵolto Đollegate ĐoŶ l’eŶdoĐƌiŶologia geŶeƌale. È pƌeseŶte ƋuaŶdo Đ’ğ:
- Assenza di menarca entro i 16 anni, con segni di regolare sviluppo puberale(telarca e pubarca nomali)
- Assenza di menarca e assenza di sviluppo puberale entro i 14 anni. Si ha quindi una doppia situazione (14 o 16 anni) in base alla presenza o meno dei caratteri sessuali secondari. SECONDARIA: (prevalenza 3%) quando almeno tre cicli sono mancati, quindi: Assenza di mestruazioni per 3 o più̀ mesi in donna in età̀ riproduttiva con precedenti regolari mestruazioni. In queste situazioni ci sono delle amenorree alle quali dobbiamo subito pensare perché fisiologiche: prepuberale, gravidanza, allattamento, menopausa (che in Italia è normale dopo i 51 anni, ma anche a 48 ŶoŶ Đ’ğ da pƌeoĐĐupaƌsiͿ: ğ ďeŶe ƌiĐhiedeƌe seŵpƌe uŶ test di gƌavidaŶza. Più frequente è la secondaria, dieci volte di più della primaria ed è più frequente in certe sotto-popolazioni. Nella secondaria bisogna controllare se ci sono sia segni clinici che endocrinologici di iperandrogenismo (se pƌeseŶti doďďiaŵo peŶsaƌe alla Đausa più fƌeƋueŶte Đhe ğ la siŶdƌoŵe dell’ovaio poliĐistiĐoͿ.
CAUSE DI AMENORREA: uterine, ovariche, ipofisarie, corticali e ipotalamiche.
CHE FARE PER INDAGARE UN’AMENORREA?
- andare a rintracciare i caratteri sessuali secondari, ovviamente in caso di primaria (e.o.); -anamnesi
- andare a rintracciare segni di iperandrogenismo;
- dosaggi ormonali (richiesti per ultimo, solo dopo aver effettuato le altre indagini)
- ecografia.
Quindi, sunto: amenorrea primaria: -caratteri sessuali secondari assenti
- caratteri sessuali secondari presenti
- (genitali esterni ambgui) amenorrea secondaria: -assenza di segni clinici e/o endocrinologici di iperandrogenismo -presenza di segni clinici e/o endocrinologici di iperandrogenismo
Per quanto ƌiguaƌda l’AMENORREA PRIMARIA:
- amenorrea con caratteri secondari assenti o poco rappresentati. Se i caratteri sessuali sono poco rappresentati vuol dire che ci sono pochi ormoni, e in particolare poco estradiolo, in circolo e, quindi, l’fsh dovrebbe essere notevolmente aumentato (disgenesia Gonadica). Se, invece, è basso o normale;l’fshͿ vuol diƌe Đhe Đ’ğ ƋualĐosa di ĐeŶtƌale, a livello ipotalaŵo- ipofisario che non va. Si ha, cioè un ipogonadismo ipogonadotropo, di cui una delle situazioni classiche è la sindrome di kallmann , nella quale di solito è associata anosmia. Che fare? In questi casi dobbiamo provvedere alla carenza di ormoni sessuali perché la paziente può andare in contro a tutte quelle condizioni determinate da ipo-estƌogeŶisŵo, Đoŵe l’osteopoƌosi. Va ƋuiŶdi fatta uŶa terapia estroprogestinica per evitare osteoporosi o malattie cardiovascolari. Come regola generale, infatti, nelle pazienti che rimangono in età giovanile in carenza estroprogestinica dobbiamo sempre fare terapia sostitutiva. Amenorrea con caratteri secondari assenti o poco rappresentati, ma con fsh elevato. Se è elevato vuol dire Đhe il feedďaĐk a livello ĐeŶtƌale fuŶzioŶa e Đhe ğ l’ovaio Đhe ŶoŶ fuŶzioŶa ;DISGENESIA GONADICAͿ. È la tipica situazione della sindrome di turner. Queste pazienti non presentano un ovaio normale con aspetto cerebroide ma è nastriforme, cioè liscio, senza follicoli, con alcuna attività né follicologenetica, né steroidogenetica. Disgeniesie gonadiche possono essere dovute a:
- anomalie cromosomiche: sindrome di Turner o varianti del Turner, o disgenesia gonadica mista
- assenza anomalie cromosomiche. Anche qui va fatta terapia sostitutiva ormonale (estroprogestinica) e se queste pazienti vogliono una gravidanza, possono fare una feĐoŶdazioŶe eteƌologa, peƌĐhĠ l’uteƌo ğ peƌfettaŵeŶte Ŷoƌŵale.
AMENORREA SECONDARIA SENZA SEGNI DI IPERANDROGENISMO Cause: -fisiologiche: gravidanza, allattamento, menopausa;
- iatrogene: estroprogestinici presi in maniera continuativa (ci sono, infatti patologie che beneficiano della pillola presa senza lo stop di 4, 7 giorni), chemio e radioterapia;
- sistemiche: in primis i tiroidismi , sia iper, che ipo danneggiano la funzionalità gonadica infatti chi cerca la gravidanza deve avere un tsh sotto 2.5 e cioè una buona funzionalità tiroidea;
- uterine: possiamo avere due problematiche:
- intrauterina-- sindrome di Asherman
- malformativa—es. la siŶdƌoŵe di RokitaŶski, iŶ Đui l’uteƌo ğ asseŶte. Per quanto riguarda la sindrome di Asherman : cavità uterina, pareti posteriore e anteriore con dei tralci fibrosi che le legano (anziché vedere una camera aperta). Questi tralci sono aderenze, che possono crearsi in seguito ad un traumatismo, ad esempio dopo uno o più RCU (il cosiddetto raschiamento), oppure dopo l’aspoƌtazioŶe di uŶ fiďƌoŵa. Questa siŶdƌoŵe si può staďiliƌe ;foƌtuŶataŵeŶte ŶoŶ seŵpƌeͿ dopo uŶ traumatismo a livello uteƌiŶo Đhe deteƌŵiŶa delle adeƌeŶze. Si avƌà iŶ Ƌuesto Đaso uŶ’aŵeŶoƌƌea ŶoŶ endocrina ma meccanica, perché è come se non ci fosse più la cavità uterina. La diagnosi è isteroscopica attraverso la quale si cerca, anche di tagliare le aderenze e risolvere il problema.
- Ovariche: ma bisogna precisare senza segni di iperandrogenismo, perché altrimenti la causa più frequente saƌeďďe la siŶdƌoŵe dell’ovaio poliĐistiĐo. Tra quelle senza segni di iperandrogenismo abbiamo l’iŶsuffiĐieŶza ovaƌiĐa pƌeĐoĐe. Essa si presenta per un problema autoimmunitario per cui si formano degli auto-anticorpi che danneggiano la ghiandola iƌƌeveƌsiďilŵeŶte, daŶdo uŶ’oofoƌite autoiŵŵuŶe. NoŶ sappiaŵo il peƌĐhĠ si foƌŵiŶo e ŶoŶ esiste possibilità di trattamento.
Se, iŶveĐe l’ FSH è basso (3) il problema è centrale in quanto si ha un ipogonadismo ipogonadotropo e quindi si deve far fare RM cranio-encefalo con la collaborazione del collega endocrinologo (perchè non è esclusa la causa organica). Se ŶoŶ saŶguiŶa ŶeŵŵeŶo ĐoŶ il test all’estƌo-progestinico il pƌoďleŵa ğ dell’uteƌo. La pazieŶte potƌeďďe aveƌe uŶ’asheƌŵaŶŶ, oppuƌe uŶ’ asseŶza di uteƌo e del teƌzo supeƌioƌe della vagiŶa fino alla metà della vagina, con regolarità di tube e ovaie. In queste situazioni si fa fare il cariotipo e se è normale posso pensare ad una Rokitansky. In questa sindrome dal punto di vista terapeutico che si può fare? per quanto riguarda la gravidanza queste sono le donne che possono richiedere un utero in affitto sfƌuttaŶdo i pƌopƌi ovoĐiti, iŶ ƋuaŶto l’ovaio fuŶzioŶa. L’uŶiĐo iŶteƌveŶto Đhe si fa ğ peƌ ƌifoƌŵaƌe la vagiŶa (portando il paviŵeŶto pelviĐo uŶ po’ più iŶ altoͿ peƌ ĐoŶseŶtiƌe uŶ’attività sessuale Ŷoƌŵale.
AMENORREA SECONDARIA CON SEGNI DI IPERANDROGENISMO
IŶŶaŶzitutto ďisogŶa ƌiĐoƌdaƌe Đhe l’ipeƌaŶdƌogeŶisŵo può esseƌe sia ovarico che corticosurrenalico: non dobbiamo, quindi, confonderci con un ipercorticosurrenalismo o con altre situazioni di competenza più strettamente endocrinologica. Il modo per differenziare le due situazioni è attraverso il dosaggio del DHEAS (deidroepiandrosteronesolfato). Se ğ sopƌa a ϳ μg/ŵl potrebbe essere un ipercortico- surrenalismo, se invece è normale molto pƌoďaďilŵeŶte si tƌatta di uŶa siŶdƌoŵe dell’ovaio poliĐistiĐo.
SINDROME DELL’OVAIO POLICISTICO Innanzitutto è una sindrome, quindi corrisponde ad una situazione molto varia dal punto di vista dei segni ĐliŶiĐi ed iŶfatti, aŶĐhe se la stiaŵo tƌattaŶdo Ŷell’aŵďito dell’aŵeŶoƌƌea, può pƌeseŶtaƌsi ĐoŶ oligomenorrea, o addirittura con eumenorrea.
Le due caratteristiche principali della sindrome sono:
- alteƌazioŶi dell’ovulazioŶe, ricordando, però, che la mestruazione non indica per forza che la donna ovuli, ma se ovula a meno che non sia incinta, deve mestruare;
- iperandrogenismo.
Il quadro di decenni fa faceva riferimento alla cosiddetta sindrome di Stein Leventhal che faceva riferimento a doŶŶe ĐoŶ uŶa tƌiade tipiĐa e Đioğ oďese, iƌsute e aŵeŶoƌƌoiĐhe. AssoĐiato a Ƌuesto Ƌuadƌo ĐliŶiĐo Đ’eƌa uŶ aspetto lisĐio dell’ovaio ƌieŵpito di taŶti folliĐoli iŶ fase aŶtƌale.
Oggi invece PER DEFINIRE QUESTA PATOLOGIA secondo il ESHRE/ASRM Consensus Rotterdam, del 2003 dobbiamo: ESCLUDERE LE PATOLOGIE ENDOCRINE (DHEAS NEGATIVO) ED AVERE ALMENO DUE DELLE SEGUENTI CONDIZIONI:
- Anovularietà cronica o oligomenorrea;
- segni clinici o biochimici di iperandrogenismo;
- ovaio poliĐistiĐo all’eĐogƌafia: se faĐĐio uŶ’eĐo iŶ uŶa doŶŶa ĐoŶ iŶsuffiĐieŶza ovaƌiĐa pƌeĐoĐe ho già uŶ’idea, aŶĐoƌ pƌiŵa di faƌe i dosaggi, del fatto Đhe Ŷe sia affetta iŶ ƋuaŶto ŶoŶ vedo folliĐoli ;il Ŷuŵ di folliĐoli espƌiŵe la ƌiseƌva ovaƌiĐa e Đioğ la voglia di ovulaƌe dell’ovaioͿ. Nella siŶdƌoŵe dell’ovaio policisticico, invece, i follicoli devono essere in num notevole (ovaio multifollicolare) e disposti a corona di rosario (<12 per ovaio). Ad eseŵpio uŶa doŶŶa Đhe ha uŶ’eĐo Đosì e oligoŵeŶŶoƌea ha uŶ ovaio poliĐistiĐo, Đosì Đoŵe uŶa che ha uŶ’eĐo Đoŵe Ƌuella desĐƌitta, ĐiĐlo peƌfetto ŵa ipeƌaŶdƌogeŶisŵo, iŶ ƋuaŶto soŶo ŶeĐessaƌi alŵeŶo due criteri e basta.
QUALI SONO LE PROBLEMATICHE A CUI PUÒ ANDARE IN CONTRO QUESTA PAZIENTE?
- problemi di infertilità, in quanto ha disturbi dell’ovulazioŶe
- pƌoďleŵi deƌivaŶti dall’ipeƌadƌogeŶisŵo e Đioğ ipeƌtƌiĐosi ipeƌseďoƌƌea e aĐŶe Queste sono le due cose fondamentali da risolvere dal punto di vista terapeutico.
In un ovaio normale abbiamo un follicolo dominante con tanti follicoli antrali, mentre in uno affetto da sindrome ci sono multipli follicoli, che devono essere almeno dodici per ovaio (in certi casi arrivano a 20-25), in fase antrale.
QUANTO È FREQUENTE? Abbastanza ed è molto più frequente nelle donne giovani, intorno ai 20, 25 anni. Molte di queste donne però potrebbero avere una diagnosi con aspetto ecografico, con cicli di 45 giorni, senza ipertricosi e potranno avere figli, quindi in molti casi la diagnosi non è così catastrofica. (aspetto NON tipico è più frequente) Se prendo, però, le donne con infertilità, o iperandrogenismo, o con alterazioni del ciclo mestruale, la prevalenza della patologia aumenta. IŶveĐe ĐoŶ l’aspetto eĐogƌafiĐo tipiĐo, soŶo solo il ϯϬ% peƌĐhĠ la pz può aveƌe Ƌuesto, ŵa ŶoŶ uŶo degli altƌi aspetti. Prevalenza: -popolazione generale: 20% -donne normo-ovulaorie con sterilità inspiegata: 50% -in pazienti con oligomenorrea: prevalenza di PCOS 70% -in pazienti con segni clinici di iperandrogenismo la diagnosi di PCOS viene posta nel 90% dei casi -in pz con aspetto ecografico di PCOS viene posta nel 20-30% dei casi
Il folliĐolo ğ l’uŶità fuŶzioŶale dell’ovaio e pƌeseŶta l’aŶtƌo ĐoŶ il liƋuido folliĐolaƌe. L’ovoĐita ğ attaĐĐato alla parete e la parete del follicolo è composta da due strati di cellule: uno esterno composto dalle cellule della teĐa e uŶo iŶteƌŶo, Đoŵposto da Ƌuelle della gƌaŶulosa, l’uŶo attaĐĐato all’altƌo, Đhe si affaĐĐiaŶo all’aŶtƌo follicolare. La teĐa ha uŶo speĐifiĐo ƌeĐettoƌe peƌ l’LH. UŶa volta Đhe Đ’ğ il legaŵe si ha tƌasfoƌŵazioŶe di ATP in amp ciclico con trasformazione del colesterolo in estrogeni e in androgeni. Quindi, gli androgeni vengono secreti peƌ effetto dell’LH dalla teĐa. Essi, peƌò, ŵigƌaŶo veƌso le Đellule della gƌaŶulosa e veŶgoŶo tƌasfoƌŵati peƌ stiŵolazioŶe dell’FSH su Ƌueste Đellule, iŶ estƌogeŶi, a seguito dell’attivazioŶe dell’aƌoŵatasi. C’ğ ƋuiŶdi uŶa Đopartecipazione delle due gonodotropine: FSH e LH devono agire sinergicamente.
NELLA SINDROME CHE COSA SUCCEDE? C’ğ uŶ auŵeŶto Ŷotevole dell’LH ĐoŶ iŶveƌsioŶe del ƌapporto LH-FSH. L’LH agisĐe ĐoŶ il ƌeĐettoƌe e fa aumentare la quota di androgeni dai quali viene sintetizzato estradiolo; questo è il motivo per cui anche gli estrogeni sono presenti in maggiore quantità e il test al progesterone è sempre positivo. Perché succede questo? PƌoďaďilŵeŶte peƌ azioŶe dell’iŶsuliŶa Đhe teŶdeƌeďďe ad iŶĐƌeŵeŶtaƌe i livelli di LH. Essa, iŶoltƌe, ha ƌeĐettoƌi Ŷelle Đellule della teĐa e stiŵola, aŶĐh’essa, la pƌoduzioŶe di aŶdƌogeŶi dal Đolesteƌolo. EseƌĐita uŶ’azioŶe aŶĐhe sulla gƌaŶulosa ĐoŶ iŶĐƌeŵeŶto dell’attività aƌoŵatiĐa e ƋuiŶdi della ĐoŶveƌsioŶe di androgeni in estrogeni. La veĐĐhia tƌiade, iŶfatti, iŶdiĐava l’oďesità tƌa i siŶtoŵi pƌiŶĐipali e tutt’oƌa può faƌ paƌte del Đoƌƌedo dei segni clinici, oltre a contribuire nella patogenesi, perché il tessuto grasso stesso è sede di produzione estrogenica e tende ad alterare la ciclicità. La fisiopatologia precisa, però, ancora non la conosciamo. Quello che si sospetta è che ci sia una problematica genetica caratterizzata da resistenza insulinica che porta ad una iperinsulinemia, in quanto per eseƌĐitaƌe il suo effetto ipogliĐeŵizzaŶte essa ŶeĐessita di esseƌe iŶ ŵaggioƌ ƋuaŶtità. Poi l’ipeƌŶsuliŶeŵia, ĐoŶ l’azioŶe sulle Đellule della teĐa e gƌaŶulosa, fa auŵeŶtaƌe aŶdƌogeŶi ed estƌogeni. Nello stesso teŵpo aŶĐhe il gƌasso poteŶzia l’ipeƌestƌogeŶisŵo e, iŶoltƌe fa diŵiŶuiƌe la sex hoƌŵoŶ ďidiŶg protein. Questa è la globulina che lega gli ormoni sessuali, la quale nella sindrome classica è diminuita, così da lasciare una maggior quantità di ormone androgeno libero, e cioè nella forma in cui può esercitare i suoi effetti.
uŶ’ipeƌplasia eŶdoŵetƌiale e da lì il ĐaŶĐƌo dell’eŶdoŵetƌio. Esso, iŶfatti, ha uŶ’iŶdisĐutiďile oƌigiŶe endocrina di tipo estƌogeŶiĐo, il pƌogestiŶiĐo, iŶveĐe ğ uŶo staďilizzatoƌe dell’eŶdoŵetƌio. NoŶ tutte sviluppano questo disturbo, quelle che ne hanno un maggior rischio sono le amenorroiche, le quali devono assolutamente essere trattate.
- possono avere diabete gestazione per cui viene fatta una curva da carico, subito, alla 15 esima settimana;
- uŶ lieve ŵaggioƌ ƌisĐhio di aďoƌto legato all’ipeƌaŶdƌogeŶisŵo e agli elevati livelli di lh;
- ipertensione gestazionale.
- Diabete gestazionale.
TERAPIA:
Varia: si può anche non fare niente, se la donna ha oligovulazione, senza iperandrogenismo elevato ed è quindi paucisintomatica. Trattamento comune:
- Perdita peso corporeo
- Estroprogestinici
- Progestinici
- Anti-androgeni Tra quelle che meritano un trattamento, invece, devo considerare quelle che vogliono figli e quelle che non li vogliono: TERAPIA PER LE PAZIENTI CHE NON VOGLIONO AVERE FIGLI:
- Se obese, perdere peso, magari passando da un BMI di 35 ad uno di 28 (anche solo passare da uŶ’oďesità ad uŶ sovƌappeso può svoltaƌe Đompletamente la situazione);
- estro-progestinici. È la terapia che tutti i ginecologi danno, migliora la situazione, dà regolarità, migliora l’ipeƌaŶdƌogeŶisŵo, aŶĐhe se ŶoŶ ƌisolve la ŵalattia. AuŵeŶta, iŶoltƌe, la siŶtesi epatiĐa e ƋuiŶdi la shďg e riporta a livelli normali il FAI;
- si può fare anche solo terapia progestinica. La paziente prende la pillola due settimane si e due no per riportarla ad avere due settimane di fase proliferativa e due di secretiva e, alla sospensione del progestinico, avrà la mestruazione;
- se la ragazza è giovane con caratteri androgeni forti che danno pure problemi psicologici e interrelazionali si possono dare antiandrogeni: flutamide e finasteride. La più usata è la flutamide che risolve subito i problemi, anche a minimi dosaggi. Determina blocco dei recettori androgenici. È a volte mal vista perché epatotossica, anche se il prof non ha mai visto casi di tossicità epatica. Di solito si associa alla pillola estroprogestinica in quanto i due farmaci possono agire in due ambiti diversi e anche perché la flutamide è teratogenica. Finasteride: inibitore della 5alfa-reduttasi. TERAPIA PER LE PAZIENTI CHE VOGLIONO AVERE FIGLI:
- perdere peso
- se la situazioŶe ŶoŶ ŵiglioƌa aŶĐhe dopo uŶ po’ di teŵpo iŶ Đui la pazieŶte ğ toƌŶata iŶ uŶ ďuoŶ BMI, o se non è in sovrappeso, che si fa? Si somministra un farmaco, ormai vecchio, che è il clomifene citrato. Esso è un antiestrogeno che blocca i recettori degli estrogeni a livello ipotalamico-ipofisario. Quindi, il segnale che arriva a livello centrale è che non ci sono estrogeni e ciò stimola la ghiandola, per feedback, ad auŵeŶtaƌe le goŶadotƌopiŶe. Si ha uŶ auŵeŶto dell’fsh, ĐoŶ auŵeŶto della stiŵolazioŶe sull’ovaio e sui follicoli i quali (uno o più) dovrebbero rispondere e completare la maturazione. Si dà dal terzo giorno del ciclo, semmai dopo averlo indotto con il progesterone se la donna è amenorroica. Che dosaggi? da una a tre compresse da 50 mg per bocca, di solito se ne danno due, per cinque giorni, proprio in quei 5 giorni in cui serve il picco di fsh per stimolare i follicoli. Il ϳϱ% delle pazieŶti ƌispoŶde e ha l’ovulazioŶe, le altƌe Đhe ŶoŶ ƌispoŶdoŶo si defiŶisĐoŶo ĐloŵefeŶe citrato resistenti. Se la donna risponde cercherà subito di avere figli, e se non ce la fa, dopo che è arrivata la mestruazione, può rifare la terapia, fino ad un massimo di 5 cicli, perché uno studio di 20 anni fa ha ŵostƌato Đhe doŶŶe Đhe l’avevaŶo pƌeso peƌ più di ϭϬ ĐiĐli avevaŶo uŶ ƌisĐhio di ĐaŶĐƌo all’ovaio maggiore.
I problemi che può dare sono pochi: qualche volta scotomi, vampate di calore perché è un antiestrogeno, ma che scompaiono poco dopo. Bisogna però sottolineare due effetti: questo è un farmaco ottimo peƌ aveƌe l’ovulazioŶe, ŵa esseŶdo uŶ aŶtiestƌogeŶo, l’eŶdoŵetƌio potƌeďďe ŶoŶ suďiƌe le ŵodifiĐazioŶi iŶ seŶso pƌolifeƌativo Đhe suďiƌeďďe normalmente e anche il muco cervicale che si vede nella fase preovulatoria, che è dovuto agli estrogeni, potrebbe non essere idoneo. Queste due cose potrebbero impedire la gravidanza e la donna, quindi, potrebbe non rimanere incinta anche per gli effetti del farmaco. A parte ciò, tutte le linee guida indicano questo come farmaco di prima scelta nelle condizioni di anovulazione. Ultima cosa da sottolineare, dato che è un farmaco molto maneggevole, molti lo danno anche a pazienti sane con ovulazione normale, che non riescono a rimanere incinte. È Sbagliato: il farmaco non serve a nulla, anzi, potrebbe dare problemi al concepimento per le condizioni suddette e in più favorisce la maturazione contemporanea di più follicoli, mentre, bisogna sempre optare per una ovulazione monofollicolare.
- metformina che è insulinosensibilizzante. La dose è di 500mg per 3 volte al giorno. Che problemi può dare? A parte qualche disturbo di meteorismo quello principale è che gli serve tempo per agire, quindi è una terapia che va data per molti mesi, ma troppo spesso la coppia ha fretta e non si può fare. diminuisce a livello centrale la secrezione di LH nel fegato aumenta la produzione di shbp a livello intestinale riduce assorbimento di glucosio meteorismo nei tessuti periferici aumenta uptake di glucosio riduce prod epatica di glucosio aumenta sensibilità insulina puà non essere efficace in pazienti con spiccata insulinoresistenza (visibile se faccio curva da carico di glucosio) non ha effetto immediato, ma necessita di 3-4 cicli per ristabilire la normale ciclicità.
- se la paziente è clomenefene resistente, non voglio dare la metformina, oppure non ha funzionato, cosa fare? Si danno le gonadotropine (sottocute o intramuscolo). Gli induttori dell’ovulazioŶe, iŶfatti, soŶo solo due: ĐloŵifeŶe Đitƌato e goŶadotƌopiŶe, il pƌiŵo stiŵola l’ovaio iŶdiƌettaŵeŶte attƌaveƌso l’iŶduzioŶe delle seĐoŶde, le seconde stimolano l’ovaio diƌettaŵeŶte. Quindi si dà fsh da solo o con LH. Coŵe? IŶ ŵodo tale da faƌ ƌiŵaŶeƌe l’fsh sopƌa il valoƌe soglia (che è quello che serve per la maturazione del follicolo) peƌ uŶ peƌiodo più pƌoluŶgato. IŶfatti, ŶoƌŵalŵeŶte l’fsh tende ad aumentare prima delle mestruazioni ed è in questa fase che comincia a selezionare alcuni follicoli. Poi diminuisce, perché aumentano gli estrogeni prodotti dal follicolo di cui ha indotto la maturazione e, quindi, sta al di sopra di quel valore soglia per pochissimo. Se faccio, invece, questa terapia aumento il tempo al di sopra della soglia, in modo tale da aumentare la pƌoďaďilità Đhe ƋualĐhe folliĐolo ŵatuƌi. FaĐeŶdo Điò, peƌò, si Đoƌƌe il ƌisĐhio di aveƌe uŶ’ ovulazioŶe multifollicolare perché si potrebbero portare avanti fino a 10 follicoli. È per questo che è una terapia di seconda scelta, in quanto la paziente potrebbe avere gravidanze multiple con rischio di ppt, con tutte le conseguenze associate. IŶoltƌe, uŶ’altƌa pƌoďleŵatiĐa Đhe potrebbe insorgere è la sindrome da iperstimolazione ovarica, che tratteremo successivamente. Questa stessa terapia viene utilizzata, anche, nella stimolazione ovarica durante la fecondazione assistita.
- uŶ’altƌa alteƌŶativa peƌ le pazieŶti ĐloŵifeŶe ƌesistenti è una terapia chirurgica. Un tempo si faceva la ƌesezioŶe ĐuŶeifoƌŵe dell’ovaio peƌ diŵiŶuiƌe i folliĐoli. Oggi si fa il dribbling: laparoscopicamente si ďƌuĐia il paƌeŶĐhiŵa dell’ovaio, faĐeŶdo ĐiƌĐa ϱ ďuĐhi e pƌoduĐeŶdo uŶ ŵiglioƌaŵeŶto del Ƌuadƌo. Per circa 9 mesi la donna ha dei cicli normali e può tentare di avere una gravidanza. Nelle resistenti al
