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[REV. MED. CLIN. CONDES - 2009; 20(3) 154 - 160][REV. MED. CLIN. CONDES - 2009; 20(4) 401 - 407]
DR. HAMLET SUAREZ. MD PH.D. (1). DRA. MARIANA AROCENA MD. (2).
- Director del Lab. De Otoneurologia-Hospital Británico-Uruguay. Prof ORL Facultad de Medicina CLAEH. Uruguay.
- Coordinadora de Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Británico. Uruguay.
R ESUMEN
_Esta comunicación analiza:
- Los aspectos multifactoriales de la etiología de las altera- ciones del equilibrio en el adulto mayor:
- Los test validados para su evaluación.
- El abordaje multidisciplinario de su terapéutica y rehabili- tación.
- Se describe el sistema del equilibrio como un sistema de control y el valor de la posturografía para la evaluación y el seguimiento clínico de estos pacientes._
Palabras clave: Control postural, caídas , población añosa, al- teraciones del equilibrio.
SUMMARY
_This communication analyze:
- The multiple factors involved in the etiology of the balance disorders in the elderly population:
- The validated test for the assessment of this pathology,
- The description of the balance system as a control system and the value of the posturography for the evaluation and follow up of these patients.
- The necessary multidisciplinary approach for the treatment and rehabilitation._
Key words: Postural control, falls, elderly population, balance disorders.
LAS ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO
EN EL ADULTO MAYOR
BALANCE DISORDERS IN THE ELDERLY
Artículo recibido: 19-03- Artículo aprobado para publicación: 08-05-
INTRODUCCIÓN
La inestabilidad y caídas en el adulto mayor se ha constituido en una patología de gran interés en medicina debido a su alta prevalencia en este grupo etario, teniendo gran impacto en la calidad de vida en los pacientes y en ocasiones provocando lesiones que llevan a la inca- pacidad o la muerte. También los costos en salud que generan son motivo de preocupación, debido a que el aumento de la expectativa de vida genera que el número de personas posibles de sufrir trastornos del sistema del equilibrio, caídas con secuelas discapacitantes sea muy significativo en una sociedad (1). La inestabilidad en el adulto mayor es por esencia multifactorial. Los factores que intervienen están vinculados a:
- Alteraciones en los receptores involucrados en el sistema del equili- brio, fundamentalmente la visión y los receptores vestibulares.
- Alteraciones en la ejecución motora tanto en el control postural como en la marcha, que son fenómenos vinculados a patología musculo- esquelética.
- Patología neurológica asociada.
- Déficit cognitivos.
- La administración no controlada de drogas sicoactivas.
El objetivo de este trabajo es focalizar en la descripción de las altera- ciones del sistema del equilibrio más significativas, que están involu- cradas en la inestabilidad y caídas del adulto mayor, la evaluación y el abordaje en la rehabilitación de las mismas, mencionando solamente algunos otros factores como los déficit cognitivos o el uso de medica-
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ción sicoactiva que aumentan las alteraciones propias del sistema del equilibrio.
ALTERACIONES RECEPTORIALES
Visión La agudeza visual tiende a declinar por varios mecanismos vinculados al envejecimiento. Varios de los componentes del receptor ocular sufren distintos procesos que tienen como consecuencia un déficit visual (2).
- Córnea. Se modifican las células endoteliales alterando su función.
- El lente cristalino ocular. Invariablemente se vuelve más denso, me- nos elástico y con menor capacidad de acomodación.
- Vítreo. Tiende con el paso de los años a condensarse y colapsarse.
- Retina. Disminuye el número de células por el proceso de apoptosis con modificaciones en su vascularización. Aunque la cirugía sobre las cataratas ha mejorado los pronósticos, las alteraciones de los otros componentes del receptor ocular empeoran en el anciano la función del receptor visual, impactando fundamentalmen- te en las estrategias de la marcha.
Receptores vestibulares Varios fenómenos están descritos en los receptores vestibulares secun- darios al envejecimiento (3), pero son fundamentalmente dos los de mayor relevancia:
**1. El vértigo postural paroxístico benigno del anciano.
- El déficit crónico del reflejo vestíbulo oculomotor.
- El vértigo postural paroxístico benigno** A nivel de las máculas otolíticas la patología del envejecimiento pro- ducen:
A) Degeneración macular con procesos de apoptosis de células ciliadas y cambios estructurales en el recubrimiento mucoproteico de las mácu- las que se vuelven frágiles. B) Si el paciente tiene déficit en la absorción de Ca o pérdida del mismo que puede transcurrir con osteoporosis clínica evidente o sin ella, las otoconias disminuyen su concentración de Ca y por lo tanto en mo- vimientos bruscos tienen mayor posibilidad de desprenderse y migrar desde la mácula a los canales semicirculares.
Esa migración de otoconias hacia un canal semicircular tiene una tra- ducción clínica en la aparición de vértigos posturales. El mecanismo de producción del vértigo vinculado a los cambios de posición es que el ca- nal que tiene restos otoconiales modifica la relación de información con el canal contralateral con el que tiene que coordinar esta información cuando se producen cambios en la posición de la cabeza en el espacio. Este conflicto de información genera un nistagmus posicional y un vérti- go consecuente. Este tipo de vértigo está íntimamente vinculado a me- canismos de caídas en el adulto mayor y la chance de fracturas. En ocasiones los restos otoconiales se adhieren a la cresta de un canal
semicircular y generan un vértigo y nistagmus posicional con caracterís- ticas diferentes. Esta situación se denomina cupulolitiasis y es de baja frecuencia.
2. El déficit crónico del reflejo vestíbulo oculomotor La disminución del número de células ciliadas de las crestas por pro- cesos de apoptosis altera la información de los canales semicirculares cuando se producen movimientos cefálicos, lo que se traduce frecuen- temente en déficit del reflejo vestíbulo ocular con inestabilidad de la imagen en la retina durante estos movimientos. Además, la degeneración de las células ciliadas de las máculas otolíti- cas modifica la percepción de eje de postura corporal generando ines- tabilidad.
Por lo tanto la traducción clínica que la patología del envejecimiento produce sobre el receptor vestibular se puede esquematizar en :
- Déficit en la función del reflejo vestíbulo oculomotor, con inestabilidad de la imagen la retina, lo que puede expresarse con la aparición de sacadas correctivas (Catch up saccades) (4). Este signo semiológico está definido por un movimiento sacádico o rápido de los ojos en sentido contrario al movimiento de la cabeza. Se produce porque la ¨ganancia¨ del reflejo vestíbulo oculomotor está disminuida y por lo tanto cuando giramos la cabeza hacia un lado, los ojos tienen una excursión hacia el lado contrario más lenta y de menor amplitud por lo que la ima- gen se desestabiliza en la retina y se produce este movimiento rápido para corregir el error de información. Este fenómeno repetido en cada movimiento de la cabeza del paciente va generando una situación de mareo e inestabilidad crónica que altera su control postural y de marcha aumentando las chances de caídas.
- Alteraciones en la percepción la verticalidad por la disfunción de las máculas otolíticas.
- La producción de vértigo postural es un desencadenante frecuente de caídas y lesiones osteoarticulares con las consecuencia de secuelas discapacitantes o incluso la muerte.
ALTERACIONES EN EL PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIÓN
SENSORIAL
Los cambios en la información sensorial activan redes neurales encarga- das de adecuar respuestas motoras involucradas en el control postural y las estrategias de marcha.
Los procesos de apoptosis neuronal vinculados al envejecimiento genera que las estrategias posturales o en la marcha cuando se producen cam- bios en la información sensorial sean erróneas y por lo tanto frecuente- mente desencadenan inestabilidad y caídas. Cambios en la información visual, vestibular o somatosensorial o de varias de ellas simultáneamen- te pueden generar reflejos posturales o estrategias de marcha alteradas y por lo tanto crear las condiciones de inestabilidad y caídas.
es de difícil tratamiento y empeora el pronóstico. El examen clínico de la marcha, es importante y muy orientador.
Contamos con diferentes tests clínicos que permiten cuantificar la esta- bilidad y hacer el seguimiento de ella luego de las distintas intervencio- nes de rehabilitación.
Hay tests para cuantificar la estabilidad, nos vamos a referir a: el Timed “Up&Go”, la velocidad de marcha y el Dynamic Gait Index y hay tests de evaluación subjetiva por el paciente de su estabilidad: el Dizziness Handicap Inventory (6).
- El Timed “Up&Go” (TUG) (7) consiste en indicar al paciente sen- tado en una silla con posa-brazos, calzado con su calzado cómodo ha- bitual y con la ayuda técnica (bastón…) que use habitualmente, que se levante, que camine una distancia de tres metros a una velocidad normal para él, que gire y vuelva a sentarse. Se hace una primera prueba de aprendizaje y luego se repite midiendo el tiempo entre que se da la orden y el paciente vuelve a sentarse. Valores de 11,2 seg o mayores muestran la mayor sensibilidad y especificidad para identificar una his- toria de caídas en pacientes con disfunción vestibular. La velocidad de marcha medida en seis metros de distancia <0,8m/seg es patológica en mayores de 75 años y se correlaciona con el TUG y el test de incapacidad de mantenerse en un sólo pie.
- El Dynamic Gait Index (DGI) (8) consta de 8 pruebas que se puntean de 0 a 3 cada una. Un puntaje de 19 o inferior indica riesgo de caída.
- El Dizziness Handicap Inventory (DHI) (6) es un cuestionario que completa el paciente y que mide la discapacidad subjetiva generada por el mareo o la inestabilidad. Evalúa la repercusión funcional del déficit de equilibrio.
TEST PARACLÍNICOS
El registro de los movimientos oculares y la exploración de los reflejos vestibulares a través de la electronistagmografía (ENG) o de la videonis- tagmografía (VNG) no sólo permite el análisis minucioso de todos los reflejos que están destinados a estabilizar la imagen en la retina sino que también son un soporte esencial para el diagnóstico topográfico de lesión y el grado de discapacidad funcional.
El control postural se evalúa y cuantifica a través de la posturografía. La posturografía es un test fundamental para el análisis de la inesta- bilidad del anciano porque no sólo cuantifica el grado de inestabilidad dando valores de la magnitud de área de distribución del centro de masa corporal (COP), sino también la velocidad de oscilación de ese centro de masa, lo que se conoce en la jerga sajona como velocidad del oscilación o sway velocity (SV). A mayor COP y SV, mayor grado de inestabilidad.
Otro parámetro esencial para evaluar el control postural es el límite de
estabilidad (LOS) que es la máxima excursión del cuerpo en el sentido ántero-posterior y lateral sin levantar los pies del suelo, utilizando sólo estrategias de tobillo.
En la Figura (1) se presenta los conceptos básicos que sustentan los datos de la posturografía bajo el concepto de que el equilibrio postural y de marcha del cuerpo humano funciona como un sistema de control con receptores de entrada y efectores de salida y por lo tanto muchas de las consideraciones vienen de la ingeniería biomédica.
La posturografía va a ser esencial para evaluar la respuesta a las distin- tas intervenciones terapéuticas y de rehabilitación que se implementen. Estas medidas se efectúan con distintas variables que se ejecutan cam- biando las condiciones de la información sensorial, visual, vestibular o somatosensorial.
Los distintos modelos de posturógrafos priorizan distintos tipos de cam- bios en la información sensorial, como el uso de plataformas móviles (9) o utilizando tecnología de realidad virtual para recrear los estímulos medioambientales y medir los reflejos a esos estímulos (10) (11), lo que es de gran utilidad para diseñar los protocolos de rehabilitación.
Otros estudios deberán estar dirigidos a evaluar la acuidad visual y la audición por la medición de umbrales auditivos y test de discriminación, como análisis de otros receptores fundamentales en la ubicación espa- cial del paciente. Los déficit en estas áreas deberán ser tomadas en cuenta en el protoco- lo de tratamiento y rehabilitación que se implemente.
TRATAMIENTO Y REHABILITACIÓN DE LA INESTABILIDAD DEL
ADULTO MAYOR
El criterio de ¨multifactorialidad¨ en las causas de inestabilidad y caídas en el anciano también hace necesario tener un criterio de un abordaje múltiple en la rehabilitación. Sin duda los aspectos médicos vinculados a mejorar las funciones car- diovasculares y respiratorias, metabólicas, etc. son cruciales para el ma- nejo de estos pacientes.
De todos los criterios generales y vinculados a la inestabilidad, hay dos en los que creemos de especial interés destacar:
a) Dado que muchos pacientes de este grupo etario tienen hipotensión postprandial que desencadena alteraciones del equilibrio y en los casos más severos alteraciones bruscas de la conciencia es un factor a tener en cuenta para controlarlo. b) Se ha descrito con demostraciones sólidas el rol de las alteraciones en la concentración del Ca en la inestabilidad y las consecuencias de caídas en esta población. Del punto de vista terapéutico también se ha demostrado los beneficios de tener regulado el metabolismo del Ca con la administración de vitamina D, mejorando la fuerza muscular y por lo tanto las estrategias de postura y marcha.
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El criterio en geriatría en el manejo de adultos mayores con inestabili- dad y caídas es el diseño de protocolos terapéuticos basados en distin- tas ¨intervenciones¨.
Creemos que es un criterio ajustado a la realidad de estos pacientes, ya que debe atenderse desde factores vinculados a alteraciones médicas generales, de competencia en el área de alteraciones cognitivas, como de acción de drogas sicoactivas o de elementos vinculados al comporta- miento como la depresión síquica o el abuso del alcohol.
El campo más específico del tratamiento de las alteraciones de las funcio- nes que regulan el equilibrio corporal, es el de la rehabilitación vestibular.
La rehabilitación vestibular estará diseñada en cada paciente de manera íntimamente relacionada a las características lesionales que tiene y que se ponen en evidencia con la exploración clínica, la ENG o VNG y la posturografía.
También de la evaluación física que se efectuó y de las alteraciones osteoarticulares consignadas se diseña un protocolo de cinesiterapia acorde, ya sea para mejorar los rangos articulares o la fuerza muscular.
CONCEPTOS BÁSICOS DEL TRATAMIENTO (INTERVENCIONES)
La rehabilitación vestibular debe considerarse como una de las ¨inter- venciones¨ en la rehabilitación de la inestabilidad del anciano. Dado que las dos disfunciones vestibulares periféricas son el déficit del reflejo vestíbulo oculomotor y el vértigo postural por canalitiasis, estas entidades clínicas deberán estar siempre presentes como etiología de la alteración del equilibrio.
-Déficit del reflejo vestíbulo oculomotor Esta alteración que se presenta como secuela a una lesión periférica tiene una rehabilitación dirigida a poner al paciente frente al conflicto de información que genera los movimientos de su cabeza. Estos se pro- vocan por la alteración en la ganancia del reflejo un deslizamiento de
ENTRADAS DE
INFORMACIÓN SENSORIAL
PLATAFORMA
POSTUROGRAFÍA
ESTABILIZACIÓN DE LA
IMAGEN DE LA RETINA
CONTROL POSTURAL
FIGURA 1.
VISUAL
SALIDAS
VESTIBULO OCULAR
VESTIBULO ESPINAL
VESTIBULAR
SOMATOSENSORIAL
COP LOS
RESERVA
FUNCIONAL
Fig.1. El cuerpo humano se conforma como un sistema de control. La entrada de información sensorial, fundamentalmente visual, vestibular y somatosensorial, se procesa en el sistema nervioso central y se ejecutan dos grandes grupos de funciones:
- Las vestíbulo oculomotoras conformadas por múltiples reflejos como el vestíbulo ocular, optocinético, vestíbulo cólicos, etc. que están configurados para estabilizar la imagen en la retina. La funcionalidad de estos reflejos se evalúa por medio de la ENG-VNG, técnicas que ayudan a topografiar las lesiones (En los receptores vestibulares o en el procesamiento en el sistema nervioso central) y a cuantificar el daño funcional.
- Las vestíbulo espinales, también numerosos reflejos destinados al control postural y ajustar las estrategias de marcha. Las mediciones del control postural se efectúan a través de una plataforma de fuerza que mide el centro de presión de la masa corporal (COP), fundamentalmente su área y la velocidad de oscilación de la misma. (SV). Son tres las medidas básicas para comprender los datos de la posturografía. a) El LOS o límite de estabilidad que se define como la máxima excursión del COP estando el sujeto parado y llevando su cuerpo en todas las direcciones antero- posteriores y laterales sin levantar los pies de la superficie de la plataforma oscilando solamente con los movimientos de la articulación de tobillo. b) El área de oscilación del COP (En negro). c) El área que queda entre el límite de estabilidad y el COP (En rayas) que puede denominarse Reserva Funcional (RF) ya que es el espacio en el cual el COP puede oscilar sin que signifique para el sujeto riesgo de caída.
[LAS ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO EN EL ADULTO MAYOR - HAMLET SUAREZ MD PHD. Y COLS.]
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[LAS ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO EN EL ADULTO MAYOR - HAMLET SUAREZ MD PHD. Y COLS.]
Los autores declaran no tener conflictos de interés con los laboratorios.
