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EPISTAXIS
GENERALIDADES
Signo clínico que consiste en la pérdida de sangre de cualquier magnitud proveniente de los vasos de las fosas nasales.
El 10% de la población puede presentar un episodio de epistaxis en algún momento de su vida, pero es más frecuente en adultos mayores por las comorbilidades asociadas como arteriosclerosis, HTA, etc.
La mayoría de los casos ocurren antes de los 10 años o entre los 45 y 65 años
Existe predominio masculino antes de los 49 años, posteriormente la distribución por sexos se iguala.
Predominio femenino a los 53,4 años.
Se presenta en la mayoría de los casos en escasa cuantía y de resolución espontánea, sin embargo, cuando son sangrados de origen posterior es posible que el paciente termine en urgencia poniendo en riesgo la vida del paciente.
ANATOMÍA VASCULAR
La nariz tiene sangre proveniente de la carótida interna y externa, por lo cual tiene abundante circulación. Las ramas de ambas carótidas se unen y forman los plexos responsables del sangrado nasal
❖ Carótida interna: Ramas: ➢ Oftálmica: de la cual salen las arterias etmoidal anterior, etmoidal posterior
❖ Carótida externa ➢ Maxilar interna: De la cual sale la palatina descendente, la arteria esfenopalatina (arteria del rinologo), la cual termina formando las arterias septales y turbinales. ➢ Facial: labial superior ➢ Palatina mayor
Plexo de Kiesselbach: Unión de las siguientes arterias (causa del 90%), ocasiona sangrado anterior.
❖ Labial superior ❖ Palatina descendente ❖ Septal ❖ Turbinales ❖ Etmoidal anterior
El que responde por la mayoría de los sangrados es el plexo de Kiesselbach, en un 90%, el cual se encuentra en la parte anterior de la cavidad nasal. El plexo es el que da lugar a las várices septales.
Plexo de woodruff: Ramas de la arteria esfenopalatina. Es el que ocasiona los sangrados posteriores.
La arteria más importante que responde por la epistaxis posterior es la esfenopalatina.
CLASIFICACIÓN
❖ Ubicación anatómica: sangrado anterior o posterior ❖ Etiología: causa local o general ❖ Primarias o secundarias
Locales: ❖ Traumatismos: (Fracturas nasales, rascado nasal). En este caso es importante mencionar el legrado ungueal frecuente en la niñez, que genera erosión de la mucosa debido al rascado de la misma con las uñas y al quitar la costra formada, se genera un sangrado y por tanto la epistaxis. ❖ Inflamación (Rinosinusitis, rinitis alérgica) ❖ Tumores (Pólipos, angiofibroma que se presenta en hombres adolescentes y genera obstrucción nasal unilateral y sangrado. El angiofibroma se comporta como tumor maligno ya que puede volver a recidivar, produce deformidad y es de difícil manejo. Este tumor crea vasos neoformados que carecen de capa muscular, por lo cual no se contraen, actualmente se embolizan de manera selectiva en la cirugía para disminuir el sangrado) ❖ Enfermedades granulomatosas ❖ Cuerpos extraños: Generalmente sangran en el intento de extracción del mismo. ❖ Irritación química ❖ Desviación del tabique: El mecanismo es producido debido a que el flujo del aire es laminar normalmente, pero en la desviación este flujo se altera y el flujo pega directamente en los vasos sanguíneos. La solución sería enderezar el tabique.
Generales :
❖ Infecciones (rinitis infecciosas) ❖ Medicamentos (aspirina, warfarina, clopidogrel, glucocorticoides intranasales) ❖ Alteraciones cardiovasculares (HTA) 33%
Como la mayoría de los sangrados son producidos a nivel del plexo de Kiesselbach , lo que se debe hacer entonces es generar presión sobre el mismo para disminuir y terminar el sangrado.
Generalmente el paciente se echa la cabeza para atrás y realmente esto no sirve, lo ideal sería realizar la maniobra de trotter.
Maniobra de Trotter : Hacer presión con el pulgar e índice sobre las alas nasales y contra el tabique con fuerza y mantenerla continuamente durante 10 minutos respirando con la boca abierta e inclinando la cabeza hacia adelante para la disminución del retorno venoso. No se debe inclinar hacia atrás la cabeza.
EXAMEN GENERAL:
Se debe evaluar los signos vitales, el estado nasal, vías respiratorias.
Buscar signos de compromiso de la vía aérea o shock
Si hay hemorragias recurrentes en donde se hace cauterización y el paciente sigue sangrando, se debe pensar en coagulopatía.
MANEJO:
Generalmente las hemorragias nasales anteriores menores se resuelven sin intervención antes de la evaluación clínica o con el intento inicial de taponamiento descrito anteriormente.
Pretratamiento : Es importante la utilización de anestesia que se administra con un algodón. Se aplica lidocaína en spray y un vasoconstrictor como oximetazolina (Afrin, Rhinofrenol, nafazol) y se coloca en la nariz.
Efecto de rebote, primero producen vasoconstricción y tiempo después se genera vasodilatación. A medida que el paciente se lo aplique más seguido estos medicamentos el tiempo de vasoconstricción se va acortando y el tiempo de vasodilatación se va alargando y se genera una rinitis medicamentosa, por lo que no se debe recetar por más de 5 días.
SANGRADO ANTERIOR
El sangrado anterior compromete el plexo de Kiesselbach y en muchos casos se resuelve sin intervención.
Una forma de preparar el algodón es con una pinza llamada bayoneta que es angulada. Alrededor de esta se envuelve el algodón y queda como un tubo.
Una vez realizado lo anterior se localiza el punto de origen del sangrado y se cauteriza.
Hay cauterizador químico y eléctrico. Lo más fácil es el químico en donde se tiene el nitrato de plata. Se localiza el punto sangrante y se cauteriza.
Generalmente con la cauterización nasal para epistaxis se controla el sangrado.
TAPONAMIENTO NASAL ANTERIOR
No siempre hay posibilidad de cauterización, entonces es importante el taponamiento anterior que se hace cuando la epistaxis es persistente que no cede con la maniobra de trotte o cuando los vasos no dejan de sangrar con la cauterización.
Indicaciones: ❖ Hemorragia persistente, en que la epistaxis no cede a maniobras más sencillas como lo es la presión digital (Trotter). ❖ Cuando los vasos no ceden a la cauterización química (Usualmente controla sangrado anterior y en algunos casos, posterior).
Técnica ❖ Aplicar siempre anestésico tópico (en spray) y vasoconstrictor (oximetazolina) previo al taponamiento. Se coloca con una torunda. ❖ Colocar algodones con ungüento antibiótico de 1 cm por 5-8 cm empezando por el piso de la fosa nasal ❖ Mantener el taponamiento 2-5 días según evolución. ❖ Dejar antibióticos sistémicos (Amoxicilina) por la posibilidad de infección
El taponamiento se pone de abajo hacia arriba y de atrás hacia delante formando capas que totalizan la cavidad nasal
No se debe poner el taponamiento hasta el techo de la nariz, esto debido a que una parte queda desprotegida y no funciona.
Taponamiento con sonda de Foley
- Se emplea una sonda foley N° 14 o 16
- Previa limpieza de la fosa nasal y anestésico tópico, se introduce esta por la fosa nasal sangrante hasta que llegue a la rinofaringe, allí se infla con 8-12 cc y se tracciona hasta que quede retenido en la coana.
- Se completa con un taponamiento anterior con gasas con ungüento antibiótico
- Posteriormente se fija la sonda con la tela adhesiva, teniendo cuidado con la columneta
Se coloca la sonda por la fosa nasal sangrante, se revisa en la boca la punta de la sonda y en ese momento se infla el balón con agua con 5 cc y se tracciona la sonda por lo cual no sale de la coana. Una vez en la coana se introducen otros 5 cc de agua y luego de esto se coloca el taponamiento anterior.
Es muy molesto, pero es una medida de urgencia. El paciente debe estar hospitalizado y con manejo antibiótico.
Para que el taponamiento no resbale lo que se hace es poner un esparadrapo.
El taponamiento con sonda de foley se deja de 48-72 horas desinflando poco a poco.
Lo ideal en la epistaxis es buscar el sitio de origen del sangrado con un endoscopio y posteriormente se cauteriza el vaso sangrante. Algunas veces se debe llevar a cirugía cuando no es posible identificar el vaso. Estos pacientes son remitidos con el tapón a cirugía y el cirujano retira el tapón y lo cauteriza para solucionar el sangrado.
Complicaciones
❖ Sinequias (Adherencias intranasales) ❖ Aspiración ❖ Infarto del miocardio ❖ Hipovolemia ❖ Necrosis del tabique o de las alas nasales ❖ Hemotímpano: La presión puede hacer que llegue al oído.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Hay casos en los cuales no es posible detener el sangrado en el consultorio y puede pasarse a la vía endoscópica y hay casos en los cuales incluso se llega a la ligadura de la arteria esfenopalatina o etmoidal anterior
Embolización :
❖ Se utiliza en epistaxis que no cede a la cauterización de la esfenopalatina ❖ Tumores vasculares como angiofibroma juvenil ❖ Pacientes a los que no se les puede aplicar anestesia general ❖ Requiere equipo por radiología intervencionista en donde se encuentra el vaso causante. ❖ Éxitos de 71-95%, complicaciones en un 27%
Conclusiones :
❖ La epistaxis es un signo clínico frecuente, 10% de los adultos experimentan un episodio único. ❖ Las fosas nasales están irrigadas por un doble sistema vascular proveniente de las arterias carótidas interna y externa. ❖ Se puede clasificar según ubicación anatómica (anterior y posterior), etiología (locales y generales) y en primarias y secundarias. ❖ Siempre preguntar sobre los medicamentos que toman, las 3 G y a veces la aspirina. ❖ Todo paciente con epistaxis debe recibir un manejo inicial con la maniobra de trotter. ❖ El tratamiento quirúrgico está indicado cuando han fallado los taponamientos previos.
