A
namnesis
l. Identificación
Nombre:
Fecha de nacimiento: Edad:
Dirección: Teléfono:
Establecimiento: curso:
ll. Motivos de consulta
lll. Antecedentes familiares
Núcleo familiar:
Sistema familiar Casados Separados Convivientes
Relación Familiar Buena Regular Mala
Antecedentes del padre
Nombre: Edad:
Escolaridad: Ocupación:
Antecedentes de la madre
Nombre: Edad:
Escolaridad: Ocupación:
Otros antecedentes familiares
N° de hermanos: Lugar que ocupa:
Persona con quien vive: Persona responsable:
Antecedentes de alcoholismo
y/o drogadicción:
Problemas de lenguaje:
Aprendizaje: Auditivos:
Otros:
IV. Antecedentes escolares
Inicio
escolaridad:
Año: Edad: Curso:
Repitencias: Año: Edad: Curso:
Año: Edad: Curso:
V. Antecedentes relevantes
