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CENTRO ESPECIALIZADO DE INTERNAMIENTO PARA ADOLESCENTES
HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA
Sonora, a de del I.- DATOS DE IDENTIFICACIÓN 1.- Nombre: Apodo: 2.- Edad: Fecha de nacimiento: 3.- Lugar de nacimiento: 4.- Dirección actual: 5.- Teléfono: Celular: 6.- Escolaridad: 7.- Ocupación actual: 8.- Estado civil: a) Soltero (a) b) Separado (a) c) Viudo (a) d) Divorciado (a) e) Casado (a) f) Unión Libre g) ¿Se ha vuelto a casar? (Si) (No) Si es así ¿Cuántas veces? 9.- Tipo de vivienda: a) Adecuada de acuerdo al número de habitantes y servicios. (Si) (No) b) ¿Quiénes la habitan? II.- HISTORIA FAMILIAR Espacio para elaboración de Genograma estructural y dinámico: 1.- Nombre del padre: Edad: Ocupación: Dirección (Solo en caso de no ser la misma): 2.- Nombre de la madre: Edad: Ocupación: Dirección (Solo en caso de no ser la misma): 3.- Nombre de madrastra/padrastro en caso de existir:
4.- Hermanos (as): (nombre y edad de cada uno) 5.- Nombre de Pareja: Edad: 6.- Nombre de Hijos: Edad: 7.- Nombre de abuelos (en caso de ser tutores de la persona adolescente)
relación a la masturbación? Si es así, por favor explíquelo: d) ¿Existen detalles relevantes en relación a su primera o subsecuente experiencia sexual? e) Proporcione información, si la hay, acerca de cualquier reacción o relación homosexual: f) Por favor anote cualquier preocupación sexual no contemplada hasta ahora: 4.- Matrimonio o relación de pareja
a) ¿Cuánto tiempo tenia de conocer a su pareja antes de que se casaran o estuvieran juntos? b) ¿Hace cuanto tiempo están juntos? c) Describe la compatibilidad con tu pareja: d) Describe las principales problemáticas con pareja: 5.- Violencia a) Haber sido víctima de algún tipo de violencia física (cualquier forma de daño intencional sobre tu cuerpo) ¿por quién? b) Haber sido víctima de violencia psicológica: Violencia verbal: ( ) insultos ( ) amenazas ( ) humillaciones ( ) devaluación ( ) comparaciones destructivas ( ) marginación ( ) indiferencia ¿Por quién? ¿has recibido atención? ¿Dónde? c) Haber recibido violencia escolar: ¿De qué tipo? ¿Por quién? ¿has recibido atención? ¿Dónde? d) Haber sido víctima de violencia económica: ¿De qué tipo? ¿Por quién? ¿has recibido atención? ¿Dónde? d) Haber sido víctima de violencia sexual: ( ) abuso deshonesto ( ) incesto ( ) hostigamiento ( ) acoso sexual ( ) estrupo ( ) violación ( ) privación de la libertad con fines sexuales ¿Por quién? ¿has recibido atención? ¿Dónde? IV. FACTORES EMOCIONALES
- Elige y marca con una X los sentimientos que apliquen a su sentir más frecuente. Temeroso Animado: Feliz: Irritado Satisfecho: Esperanzado: Enojado: Culpable: Humillado: Ansioso: Enérgico: Indiferente: Avergonzado: Deprimido: Inseguro: Triste: Preocupado: Suicida: Tranquilo: Entusiasmado: Desesperanzado: Enfadado: Indiferente: Asustado:
- Elija y marque con una X sus pensamientos automáticos o diálogos internos más frecuentes en usted. No puedo hacer esto: Todos van a reírse de mí: Lo intentaré: Tengo buenas ideas: No vale la pena intentarlo: Nunca he podido triunfar: Voy a esforzarme al máximo: No merezco ser amado: Puedo lidiar con este problema: Merezco más: Tengo talentos valiosos: Nadie es perfecto: Tengo definido el sentido de la vida: A veces tengo deseos de no vivir:
- ¿Ha recibido anteriormente ayuda por problemas emocionales, psicológicos o psiquiátricos? Motivo: Recibió algún tratamiento: ¿Cuál?
V.- FACTORES BIOLÓGICOS
1.- ¿Tiene alguna preocupación acerca de su salud? Por favor, especifíquelo: 2.- por favor enliste los medicamentos que actualmente ingiere, o ha tomado durante los últimos 6 meses, ya sea prescritas o no por su médico. 3.- ¿Practica alguna actividad deportiva o relajante? ¿Con que frecuencia? 4.- ¿Cuántas horas de sueño tiene? 5.- Elija y marque con X cualquiera de las situaciones que se apliquen a usted. Dolores de cabeza Presión Alta Vómitos Dolor de espalda Presión Baja Diarrea Problemas para dormir Prob. Cardiacos Estreñimiento Despertarse durante la noche Alergias Poco apetito Problemas de la piel Nauseas Comer en exceso 6.- Subraye cualquier situación que se aplique a los miembros de la familia: a) Prob. de tiroides b) Enfermedad Neurológicas c) Glaucoma d) Prob. renales e) Prob. presión (alta o baja) f) Epilepsia g) Asma h) Prob. gastrointestinales i) Alcoholismo j) Cáncer k) Prob. de próstata l) Otros: m) Diabetes n) Dolores de cabeza VI.- ADICCIONES 1.- ¿Ha utilizado en alguna ocasión algún tipo de sustancia ilícita? 2.- ¿Cuántos años tenía? 3.- Elija cualquiera de las situaciones que se apliquen a usted y de respuesta a lo siguiente: TIPO DE SUSTANCIA EDAD DE INICIO CANTIDAD FECHA DE ULTIMO USO PATRÓN DE CONSUMO Tabaco Alcohol Marihuana Tranquilizantes Sedantes Cocaína Estimulantes Alucinógenos Otras 3.- Menciona las consecuencias o problemáticas que se hayan presentado a consecuencias del consumo de drogas, a nivel individual, familiar, social, etc.: VII.- ANTECEDENTES ESCOLARES: 1.- ¿Estuvo en guardería? ¿Cuántos años? Nombre de la institución:
2.- ¿Curso Preescolar? ¿Cuántos años? Nombre de la institución: 3.- ¿Curso la primaria? ¿Cuántos años? ¿Reprobó? Nombre de la institución:
(Agregar cualquier información relevante de la historia de la persona adolescente, que no se haya mencionado durante la entrevista y que haya proporcionado el adolescente.)
X.- OBSERVACIONES GENERALES
NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN ENTREVISTA
