ENTREVISTA PSICOLOGICA PARA ADOLESCENTES
Lic. Psicología Ana Guadalupe Pérez Ramírez
I. DATOS GENERALES
1. Nombre: _______________________________________________
2. Lugar y Fecha de nacimiento:______________________________
3. Edad en año y meses: __________________ Sexo: ____________
4. Dirección y Teléfono: ____________________________________
5. Grado: _______ Escuela: : ________________________________
6. Motivo de Consulta: _____________________________________
_________________________________________________________
Por quien fue referido: _____________________________________
II. HISTORIA FAMILIAR
1. Nombre del padre: ______________________________________
Edad: _____________ Ocupación: ____________________________
Relación con el Adolescente
Muy Estrecha Muy Estrecha pero conflictiva Conflictiva
Cercana Distante Quiebre
De una descripción de la personalidad de su padre: ____________
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2. Nombre de la madre: ____________________________________
Edad: _____________ Ocupación: ____________________________
Relación con el Adolescente
Muy Estrecha Muy Estrecha pero conflictiva Conflictiva
Cercana Distante Quiebre
