ENTREVISTA FAMILIAR
I.- Datos Generales
Nombre del Niño(a): _________________________________________________
Edad: _____________________ Escolaridad: _____________________________
Fecha de Nacimiento: _________________________
Dirección: _________________________________________________________
Teléfono: ________________________
Fecha de la primera consulta: __________________________________________
Motivo de consulta: __________________________________________________
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II.- Datos de su Nacimiento
Fue Hijo Deseado: ______ No Deseado: _____ Planeado: _____ Adoptado: _____
¿Qué edad tenía la madre cuando se embarazó? __________________________
Embarazos anteriores: ______________ Abortos: ________________
Enfermedades de la madre durante el embarazo: __________________________
¿Cómo fue su alimentación durante el embarazo? _________________________
Problemas emocionales durante el embarazo: _____________________________
Parto Normal ____________ Cesárea ___________ Se utilizó fórceps _________
Posición en la que venía _____________ Cuánto pesó al nacer _______________
¿Cómo fue su alimentación al nacer? ___________________________________
Destete __________ Empezó a caminar __________ Empezó a hablar ________
¿Qué enfermedades ha padecido desde su nacimiento a la fecha? ____________
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¿Cómo es su alimentación actualmente? _________________________________
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III.- Rasgos de su Personalidad
Es un niño (a) : Alegre Triste Nervioso Tranquilo
Sociable Introvertido Organizado Desorganizado
Platicador Callado Juguetón Paciente
Impaciente Enojón Agresivo Activo Flojo
Otros rasgos: ______________________________________________________
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A qué le teme: ______________________________________________________
A qué le gusta jugar: _________________________________________________
Qué le gusta comer: _________________________________________________
¿Enuresis nocturna? _____________________ Algunas Manías ______________
Alún Tic ____________________ ¿Se masturba? _________________________
¿Ha recibido información sexual? ¿De qué tipo y de quién? __________________
