¡Descarga Ensayo de Diabetes tipo I y coma cetoacidótico - Generalidades y más Monografías, Ensayos en PDF de Medicina solo en Docsity!
MARCO TEÓRICO
1. DEFINICIÓN:
La diabetes tipo 1 es una enfermedad crónica caracterizada por la destrucción parcial o total, de las células beta de los islotes de Langerhans con la consiguiente incapacidad de producir insulina en el cuerpo. El proceso de destrucción puede llevar meses o años pero la enfermedad se presenta clínicamente cuando queda solo una cantidad aproximada de un 10% o 20% de tejido indemne. En algunos casos puede mantenerse cierta función residual de las células beta, lo que facilita el buen control metabólico. Esta enfermedad puede presentarse en cualquier momento de la vida, sin embargo, es más frecuente entre ocho a doce años. No se observan diferencias en cuanto a sexo o edad. (12)
2. CARACTERÍSTICAS La diabetes tipo 1 es uno de los principales problemas de salud en el mundo. La prevalencia de esta enfermedad está incrementándose de forma importante en las poblaciones en vía de desarrollo debido al envejecimiento de la población, el cambio de hábitos dietéticos (mayor consumo de azúcares refinados) y un descenso de la actividad física, lo que también lleva a un aumento de las personas obesas. Aunque la diabetes tipo 1 puede desarrollarse en adultos, se caracteriza porque tiene mayor presencia entre los jóvenes y los niños. En este tipo de diabetes, el sistema inmunitario produce una destrucción de las células beta del páncreas, lo que origina una deficiencia total de insulina. La insulina es la hormona que permite que la glucosa de los alimentos pase a las células del organismo. No se puede prevenir la aparición de la diabetes tipo 1 y no se conocen las causas que la generan. Se caracteriza por ser crónica, ya que una vez que ha aparecido, la enfermedad desaparece y requiere llevar un tratamiento de por vida. Las personas diagnosticadas de diabetes tipo 1 se administran inyecciones de insulina a diario o están conectadas a una bomba de insulina para poder llevar un control adecuado de sus niveles de azúcar en la sangre. (13) Características de la diabetes tipo 1 según rangos de edad: 1. Menor a 6 años de edad: Los menores en edad lactante y preescolar necesitan la administración de poca insulina al amanecer, se conoce como fenómeno anti alba y menos durante la segunda parte de la mañana, las necesidades se incrementan después del atardecer y durante la noche. En estas edades, las necesidades de insulina son bajas generalmente ya que son sensibles a ella y poca cantidad les hace mucho efecto. Existen consideraciones a tener en cuenta, la primera es la dificultad para conseguir una ingesta regular de alimentos o leche, porque suele ser a demanda. No se aconseja abandonar la lactancia materna, sino acudir a un profesional sanitario que haga un seguimiento a las familias para contabilizar la cantidad ingerida y ajustar la insulina ya sea a los alimentos o a la leche materna. La segunda, es el riesgo de hipoglucemias nocturnas o desapercibidas: tanto por la dificultad de avisar del paciente como por la mayor actividad.
- 6-10 años de edad: Las necesidades de insulina a lo largo del día suelen ser muy parecidas a lo comentado en el anterior rango de edad, pero con menos sensibilidad a la insulina y con menos variaciones horarias. En esta edad es que ya empiezan a ser conscientes de la enfermedad y a compararse con otros niños. Suelen haber disputas en el momento de las inyecciones o punciones y a la hora de contabilizar la comida.
- Adolescencia: El patrón horario entre los 10 y 18 años de necesidades de insulina es opuesto a los rangos mencionados antes, es más parecido al adulto pero no tan marcado. Las necesidades de insulina diarias aumentan, sobre todo al amanecer. Esta época va acompañada de cambios físicos y psicológicos. Se produce un empeoramiento del control glucémico relacionado con un aumento de conflictos familiares en parte porqué los adolescentes deben tomar el control de su enfermedad, la omisión de controles de glucemia, de administración de insulina, de conductas de riesgo como la ingesta de alcohol, tabaco u otras drogas; y con un aumento de probabilidad de síndromes depresivos, y en menor frecuencia trastornos de la conducta alimentaria principalmente en chicas. Es por este motivo, que tanto el equipo de diabetes como el entorno del adolescente tiene que estar pendiente de estas posibles conductas. La diabetes tipo 1 puede aparecer desde los 6 meses de edad hasta la juventud, de forma rápida y aguda, y el diagnóstico suele ser en el contexto de cetosis. (14) 3. CLASIFICACIÓN 3.1. DIABETES MELLITUS TIPO 1: ● La DM1 se desarrolla como consecuencia de la destrucción de las células beta, por lo que el individuo afectado debe recibir insulina como tratamiento de sustitución hormonal. Los síntomas principales antes del diagnóstico de la diabetes mellitus tipo 1 son: ● Cansancio. ● Pérdida de peso. ● Sed intensa. ● Continúa la producción de orina, incluso por la noche. Es especialmente grave la elevación incontrolada en sangre de glucosa y los llamados cuerpos cetónicos (que se producen en el hígado por un exceso de grasas liberadas al torrente circulatorio en situaciones de gran insulinodeficiencia), ya que, sin tratamiento, es potencialmente mortal cuando llega al extremo del llamado coma cetoacidótico. (13) ¿Cuáles son las causas de la diabetes tipo 1? La diabetes mellitus tipo 1 es una enfermedad autoinmune debida a factores genéticos y ambientales.
Con frecuencia, los signos y síntomas de la diabetes tipo 2 se desarrollan lentamente. De hecho, puedes tener diabetes tipo 2 durante años, sin saberlo. Cuando se presentan los signos y síntomas, estos pueden comprender los siguientes: ● Aumento de la sed ● Micción frecuente ● Aumento del hambre ● Pérdida de peso involuntaria ● Fatiga ● Visión borrosa ● Llagas que tardan en sanar ● Infecciones frecuentes ● Entumecimiento u hormigueo en las manos o los pies ● Zonas de piel oscurecida, por lo general en axilas y cuello (14) CAUSAS La diabetes tipo 2 es principalmente el resultado de dos problemas interrelacionados: ● Las células en los músculos, la grasa y el hígado crean resistencia a la insulina. Dado que estas células no interactúan de forma normal con la insulina, no incorporan azúcar suficiente. ● El páncreas no puede producir insulina suficiente para controlar los niveles de glucosa en la sangre. Se desconocen los motivos exactos por lo que esto sucede, pero tener sobrepeso y la falta de actividad pueden ser factores claves que contribuyan. (14) FACTORES DE RIESGO Los factores que pueden aumentar el riesgo de tener diabetes tipo 2 incluyen: ● Peso. Tener sobrepeso u obesidad es un riesgo principal. ● Distribución de la grasa. El almacenamiento de grasa principalmente en el abdomen, en lugar de las caderas y los muslos, indica un riesgo mayor. Tu riesgo de tener diabetes tipo 2 aumenta si eres hombre con una circunferencia de la cintura superior a 40 pulgadas (101,6 centímetros) o si eres una mujer con una medida de más de 35 pulgadas (88,9 centímetros). ● Inactividad. Mientras menos actividad realices, mayor será tu riesgo. La actividad física te ayuda a controlar el peso, utiliza la glucosa como energía y hace que tus células sean más sensibles a la insulina. ● Antecedentes familiares. El riesgo de diabetes tipo 2 aumenta si tu padre, tu madre o algún hermano la tiene. ● Raza y origen étnico. Aunque no está claro por qué, las personas de ciertas razas y etnias, incluida la afroamericana, hispana, nativa americana, asiática americana e isleña del Pacífico, son más propensas a desarrollar diabetes tipo 2 que las personas blancas.
● Niveles de lípidos en la sangre. Un mayor riesgo está asociado con niveles bajos de lipoproteínas de alta densidad (HDL), o colesterol “bueno”, y con niveles altos de triglicéridos. ● Edad. Tu riesgo de diabetes tipo 2 aumenta a medida que envejeces, especialmente después de cumplir 45 años. ● Prediabetes. La prediabetes es un trastorno en el cual tu nivel de glucosa sanguínea es más alto que lo normal, pero no es lo suficientemente alto como para clasificarlo como diabetes. Si no se trata, la prediabetes suele avanzar hasta transformarse en diabetes tipo 2. ● Riesgos relacionados con el embarazo. Tu riesgo de padecer diabetes tipo 2 aumenta si tuviste diabetes gestacional durante el embarazo o si diste a luz a un bebé de más de 9 libras (4 kilogramos). ● Síndrome de ovario poliquístico. Tener síndrome de ovario poliquístico (un trastorno frecuente caracterizado por períodos menstruales irregulares, crecimiento excesivo de vello y obesidad) aumenta el riesgo de desarrollar diabetes. ● Zonas de piel oscurecida, por lo general en axilas y cuello. Esta condición a menudo indica resistencia a la insulina. (14) 3.3. DIABETES GESTACIONAL (DG): ● En la DG, alrededor de 40% de las pacientes puede requerir administración de insulina durante el trastorno. La diabetes gestacional es un tipo de diabetes que aparece por primera vez durante el embarazo en mujeres embarazadas que nunca antes padecieron esta enfermedad. En algunas mujeres, la diabetes gestacional puede afectarles en más de un embarazo. La diabetes gestacional por lo general aparece a la mitad del embarazo. Los médicos suelen realizar estudios entre las 24 y 28 semanas del embarazo. La diabetes gestacional se puede controlar a menudo con una alimentación saludable y ejercicio regular, pero algunas veces la madre también necesitará insulina. La diabetes gestacional es la diabetes que se diagnostica por primera vez durante el embarazo (gestación). Al igual que con otros tipos de diabetes, la diabetes gestacional afecta la forma en que las células utilizan el azúcar (glucosa). La diabetes gestacional causa un alto nivel de glucosa sanguínea que puede afectar tu embarazo y la salud de tu bebé. Aunque cualquier complicación del embarazo es preocupante, hay buenas noticias. Las futuras madres pueden ayudar a controlar la diabetes gestacional comiendo alimentos saludables, haciendo ejercicio y, si es necesario, tomando medicamentos. Controlar la glucosa sanguínea puede mantenerte a ti y a tu bebé sanos y evitar un parto difícil. En las mujeres con diabetes gestacional, la glucosa sanguínea suele volver a la normalidad poco después del parto. Sin embargo, si has tenido diabetes gestacional, tienen un mayor riesgo de contraer diabetes tipo 2. Necesitarás que te hagan pruebas más a menudo para detectar cambios en la glucosa sanguínea. (15)
● Dificultades respiratorias graves. Los bebés que nacen prematuramente de madres con diabetes gestacional pueden experimentar el síndrome de dificultad respiratoria, una afección que dificulta la respiración. ● Bajo nivel de glucosa sanguínea (hipoglucemia). A veces, los bebés de madres con diabetes gestacional tienen un nivel bajo de glucosa sanguínea (hipoglucemia) poco después del nacimiento. Los episodios graves de hipoglucemia pueden causar convulsiones en el bebé. La alimentación a horario y, a veces, una solución de glucosa intravenosa pueden hacer que el nivel de glucosa sanguínea del bebé vuelva a la normalidad. ● La obesidad y la diabetes tipo 2 más tarde en la vida. Los bebés de madres con diabetes gestacional tienen un mayor riesgo de padecer obesidad y diabetes tipo 2 en el futuro. ● Muerte fetal intraútero. La diabetes gestacional sin tratar puede provocar la muerte del bebé antes o poco después del nacimiento. Complicaciones que pueden afectar a la gestante: La diabetes gestacional también puede aumentar el riesgo de los siguientes: ● Presión arterial alta y preeclampsia. La diabetes gestacional aumenta el riesgo de tener presión arterial alta y preeclampsia, una complicación grave del embarazo que provoca presión arterial alta y otros síntomas que pueden poner el riesgo la vida de la madre y del bebé. ● Tener un parto quirúrgico (cesárea). Si tienes diabetes gestacional, es más probable que te hagan una cesárea. ● Diabetes en el futuro. Si tienes diabetes gestacional, tienen mayor probabilidad de que vuelvas a desarrollarla en un futuro embarazo. También tienes un mayor riesgo de padecer diabetes tipo 2 a medida que envejeces. (15)
4. DIAGNÓSTICO:
Las pruebas de diagnóstico comprenden: ● Prueba de hemoglobina glicosilada (A1C). Este análisis de sangre indica el nivel promedio de azúcar en la sangre de los últimos dos o tres meses. Mide el porcentaje de azúcar en sangre unido a la proteína de los glóbulos rojos que transporta oxígeno (hemoglobina). Cuanto más alto sea el nivel de azúcar en la sangre, mayor será la cantidad de hemoglobina con glucosa. Un nivel de A1C del 6,5 por ciento o más en dos análisis separados indica la presencia de diabetes. Si no es posible hacerte una prueba de A1C o si tienes ciertas afecciones que provocan que los resultados de la prueba no sean precisos, por ejemplo, si estás embarazada o si tienes una forma de hemoglobina poco frecuente (hemoglobina variante),el médico puede utilizar estas pruebas: (16) ● Examen aleatorio de azúcar en la sangre. Se tomará una muestra de sangre en un horario al azar, y se pueden confirmar los resultados con la repetición del análisis. Los niveles de azúcar en la sangre se expresan en miligramos por decilitro (mg/dL) o en milimoles por litro (mmol/L). Sin importar cuándo hayas comido por última vez, un nivel aleatorio de glucosa en la sangre de 200 mg/dL (11,1 mmol/L) o más indica probabilidad de diabetes, especialmente,
cuando está relacionado con cualquiera de los signos y síntomas de la diabetes, como orinar frecuentemente y tener muchísima sed. (16) ● Examen de azúcar en la sangre en ayunas. Se tomará una muestra de sangre tras una noche de ayuno. Un nivel de azúcar en sangre en ayunas menor que 100 mg/dL (5,6 mmol/L) es normal. Un nivel de azúcar en sangre en ayunas entre 100 y 125 mg/dL (5,6 a 6,9 mmol/L) se considera prediabetes. Si el resultado es 126 mg/dL (7 mmol/L) o más en distintos análisis, tienes diabetes. Si recibes un diagnóstico de diabetes, el médico también puede hacerte análisis de sangre para determinar la presencia de los autoanticuerpos que son frecuentes en la diabetes tipo 1. Estas pruebas ayudan al médico a distinguir entre la diabetes tipo 1 y la diabetes tipo 2 cuando el diagnóstico no es certero. La presencia de cuerpos cetónicos (productos derivados de la descomposición de grasa) en la orina también sugiere una diabetes tipo 1 en lugar de tipo 2. (16) Después del diagnóstico Visitara al médico especialista regularmente para hablar acerca del tratamiento de la diabetes. Durante esas visitas, el médico controlará tus niveles de A1C. El nivel de A1C objetivo puede variar según la edad y otros factores, pero la Asociación Americana de la Diabetes (American Diabetes Association), por lo general, recomienda que los niveles de A1C estén por debajo del 7 por ciento, lo que significa un nivel estimado de glucosa de 154 mg/dL (8,5 mmol/L). Al compararlo con reiterados análisis diarios del nivel de azúcar en sangre, la prueba de A1C indica mejor el grado de eficacia del tratamiento de la diabetes. Un nivel de A1C alto puede indicar que necesitas cambiar tu régimen de insulina, el plan de comidas o ambos. Además de la prueba de A1C, el médico puede tomar muestras de orina y sangre periódicamente para controlar los niveles de colesterol, la función tiroidea, la función hepática y la función renal. El médico también te examinará para evaluar la presión arterial, y revisará los centros donde te haces los análisis de azúcar en sangre y te proporcionan la insulina.(16)
5. TRATAMIENTO El tratamiento de la diabetes tipo 1 comprende: ➔ Tomar insulina ➔ Realizar un recuento de hidratos de carbono, grasa y proteínas ➔ Controlar con frecuencia el azúcar en la sangre ➔ Consumir alimentos saludables ➔ Hacer ejercicio en forma regular y mantener un peso saludable (17) LA INSULINA Y OTROS MEDICAMENTOS Las personas con diabetes tipo 1 necesitan tratamiento de insulina de por vida. Los tipos de insulina son: ● Insulina de acción breve ● Insulina de acción rápida ● Insulina de acción intermedia ● Insulina de acción prolongada Administración de insulina ➢ Inyecciones ➢ Una bomba de insulina (17)
CASO CLÍNICO 4.1 PRESENTACIÓN: Niña de 9 años, sin antecedentes patológicos de interés, que acude por presentar exantema pruriginoso, con lesiones pápulo-eritematosas de pequeño tamaño que en algunas zonas se hacen confluentes, afectando palmas y plantas. No existía enantema y la paciente se encontraba afebril. Como antecedente refiere estar tomando amoxicilina desde hace 9 días por una neumonía en LII diagnosticada en el hospital de referencia. Como diagnóstico diferencial se plantea inicialmente con: infección por Micoplasma pneumoniae , exantema vírico (probable mononucleosis infecciosa), alergia medicamentosa a amoxicilina y toxicodermia. Ante el cuadro clínico de la paciente se decide suspender el tratamiento antibiótico, se le pauta un antihistamínico para calmar el prurito y se le solicita una analítica de sangre. Los resultados de la primera analítica fueron: VSG 31; Hb 14.1 g/dl; Hto^ 41; leucocitos 8.200 (N 44,7%; L 42,1%; M 9,3%; E 3,6%); plaquetas 564.000; GOT 91 U/L; GPT 220 U/L; ferritina 445; IgE 25,13 U/L; RAST a amoxicilina negativo; serología a Micoplasma pneumoniae IgG e IgM negativa. (18) Tras esta primera analítica, toma más fuerza la posible etiología vírica, probablemente un síndrome mononucleósico, y a las 2 semanas se realiza una analítica de control con los siguientes resultados: GOT 130 U/L; GPT 363 U/L; GGT 310 U/L; fosfatasa alcalina 352 U/L; VSG 8; ferritina 138; Paul Bunnell negativo; serología hepatitis A, B y C negativas; serología toxoplasma IgG e IgM negativa; serología CMV IgG positiva e IgM negativa; serología VEB IgG positiva e IgM negativa. Llegados a este punto se decide repetir la analítica al mes ampliando el estudio y descartando las causas más frecuentes de transaminitis. Los resultados fueron: GOT 228 U/L; GPT 483U/L; GGT 257U/L; CPK 87 U/L; alfa-1-antripsina 147 mg/dl; ceruloplasmina 3,23 mg/dl (22-58); cobre en plasma 43 mcg/dl (80-160); anticuerpos antinucleares, anti-DNA, anti-LKM negativos; IgA antitransglutaminasa negativos; alfa-fetoproteína negativa; serología brucella negativa, serología parvovirus B19 negativa. Tras esta analítica la sospecha se centra en la enfermedad de Wilson. Para completar el estudio se solicita cobre en orina, siendo el resultado de 170 mcg/24 h (normal: 0-60) y ecografía hepática donde se visualiza leve esteatosis. Con la sospecha de enfermedad de Wilson, se envía a la unidad de hepatología pediátrica de hospital de referencia donde confirman el diagnóstico e inician tratamiento con D-penicilamina. (18) 4.2 DISCUSIÓN: Algunos autores hablan que entre un 1-4% de la población asintomática puede presentar elevación sérica de las transaminasas. En general, cualquier daño en el hígado producirá una elevación de estas enzimas y el diagnóstico etiológico requerirá un análisis exhaustivo de la historia clínica, la exploración física y pruebas complementarias de laboratorio e imagen. En ocasiones, la prueba definitiva puede llegar a ser la biopsia hepática. (18)
Si se confirma la elevación, dentro de una primera fase de estudio se debe realizar los siguientes estudios. hemograma y VSG, urea y creatinina, bioquímica con glucemia y perfil lipídico, estudio de coagulación, perfil hepático, bilirrubina, fosfatasa alcalina, serología hepatitis A, B, C, virus de Epstein-Barr y citomegalovirus, proteínas totales, enzimas musculares, y orina y sedimento. Si persiste la hipertransaminemia los estudios que se deben realizar en una segunda fase son: TSH, estudio del metabolismo del hierro, ceruloplasmina sérica, cupremia, anticuerpos antinucleares (ANA), anticuerpos antimitocondriales (AMA), anticuerpos antimúsculo liso (SMA), anticuerpos microsomales anti hígado y riñón (anti-LKM), anticuerpos anti proteína soluble hepática (anti-LSP), anticuerpos antimembrana hepática (an-ti-LMA), alfa1-antitripsina, inmunoglobulinas, anticuerpos igA antitransglutaminasa, proteinograma, test del sudor, cuerpos reductores en orina y estudio para descartar enfermedades metabólicas con afectación hepática, marcadores tumorales si la historia clínica lo sugiere y ecografía abdominal, otras pruebas de imagen si es preciso y en los casos que se requiera, una biopsia hepática.(18) La enfermedad de Wilson, también conocida como degeneración hepato-lenticular, es una enfermedad congénita, con un patrón de herencia autosómica recesiva, caracterizada por la acumulación de grandes cantidades de cobre en hígado y cerebro y que presenta un desenlace fatal sin tratamiento. La enfermedad es debida a un déficit en la excreción biliar de este metal. El perfil bioquímico que encontramos en la mayor parte de los casos corresponde: a niveles bajos de ceruloplasmina sérica, cupremia baja y excreción urinaria de cobre aumentada. El tratamiento tiene como principal objeto la eliminación del cobre acumulado en el organismo, siendo el fármaco más activo la D-penicilamina. Con el tratamiento adecuado los pacientes afectos que estén asintomáticos nunca desarrollarán síntomas y la mayor parte de los sintomáticos experimentan una mejoría o la resolución de los mismos. (18) 4.3 TRATAMIENTO:
El esquema del tratamiento ideal es el que permite cumplir con los objetivos clínicos y
metabólicos de la manera más simple, manteniendo al paciente con valores glucémicos
cercanos a la normoglucemia sin hipoglucemia, evitando alterar en lo posible su ritmo de
vida habitual.
● Insulina
● Plan de alimentación
● Actividad física
● Educación diabetológica
● Apoyo psicoterapéutico
Está ampliamente comprobado que la hiperglucemia permanente o la hiperglucemia
postprandial son deletéreas para el sistema micro y macrovascular del paciente. Por lo tanto
es imprescindible lograr glucemias dentro de un rango que se acerque a los valores normales
durante la mayor parte del día. El objetivo es mantener el nivel de azúcar en sangre durante el
día, antes de las comidas, entre 80 y 130 mg/dL (4,44 a 7,2 mmol/L) y los valores después de
las comidas inferiores a 180 mg/dL (10 mmol/L) dos horas después de haber comido.(19)
1. Insulinoterapia.
La administración de insulina debe realizarse tratando de semejar la secreción de la
insulina por la célula del Islote de Langerhams. El perfil fisiológico de secreción
programarse de manera que habitualmente se selecciona la infusión basal y los bolos
se suministran según necesidades. La insulina utilizada es insulina regular o análogo.
Puede usarse en niños mayores de 10 años ó en niños más pequeños si se encuentran
bajo la supervisión permanente de un adulto. Es una alternativa de tratamiento en
pacientes motivados que no logran un buen control con otras pautas, o en diabéticos
con hipoglucemias graves, o en aquellos que presentan un importante fenómeno del
alba. (19)
CONCLUSIONES La diabetes, si no se trata o no se controla debidamente, puede causar otros problemas de salud. Esto se debe a que las cantidades elevadas de glucosa pueden dañar los vasos sanguíneos, nervios y órganos. Si es diabético, es cinco veces más probable que tenga una cardiopatía o un accidente cerebrovascular que una persona sin diabetes. Hoy en dia , esta enfermedad se ha convertido en uno de los mayores problemas de salud a nivel mundial, debido a las altas tasas de mortalidad y morbilidad. Las altas concentraciones de glucosa por largos periodos de tiempo. Finalmente, es importante señalar que tampoco hay evidencias de que la reducción de la glicosilación terminal de la IgM afecte sus funciones efectoras en los pacientes diabéticos. Por eso , se requieren nuevos estudios para esclarecer dicho punto.
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ANEXOS: Fig 1. Diabetes tipo 1, enfermedad crónica Fig 2. Causas de Hiperglucemia por edad
Fig 5. Sospechas de diabetes
