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Enfermedades prevalentes de medicina tropical: Dengue, chikunguña y zika
04/06/2019 - Semana 19
“Enfermedades de reporte obligatorio por el SIVIGILA” “Evitar al máximo la exposición a los vectores” Vectores ● Zancudos: Aedes aegypti y aedes albopictus ● En Colombia tenemos de los dos ● En las épocas de calor y lluvia en Bogotá hay aedes, pero hasta ahora no ha habido un solo caso autóctono de Bogotá porque no suelen volar más de 300 metros en su hábitat a menos de que los coja una onda caliente que los suba a la sabana, es muy difícil encontrarlos más arriba de 1, 7 00 msnm ● Viven cerca de las casas, es un mosco que por lo general se ha criado muy cerca al lugar donde se esta picando ● Hay casos excepcionales de enfermedades por vectores en lugares en los que no es el hábitat del vector. Por ejemplo, un señor que limpiaba aviones y lo pico un zancudo en un avión que venía del Chocó y le dio malaria en Bogotá Ciclos de vector ● Aedes: Las hembras son las que pican, son las hematófagas, tienen franjas blancas en el tórax y en las patas (Manera de reconocerlas) ● La hembra pone huevos , y estos se incuban cuando están en ambiente favorable. ○ En la florida se han descrito huevos que se ponen en una temporada y 1 año después se producen las larvas (Sin necesidad de que están en agua, cuando vuelven la temporada de lluvias vuelven y siguen el ciclo) ● A estos moscos les gusta las aguas limpias, y se adhieren a las paredes de los recipientes y pueden durar hasta un año. ○ Cuando se limpian los depósitos de agua se recomienda que se cepillen las paredes con detergente ● Los huevos pasan a larvas ○ Ahí ya es muy rápido el proceso de desarrollo ● La larva después se vuelve crisálida (5 días entre ser larva y pasar a crisálida) ● Crisálida se vuelve mosco adulto en un periodo de 2 a 3 días ● Los dos aedes tienen algunas diferencias morfológicas. Los moscos adultos se diferencian por su mesotórax ○ En el mesotórax el albopictus tiene una sola raya central bien marcada ○ El aegypti hace como un escudo más grande con dos líneas marcadas, es simétrico ○ Por lo de más se parecen mucho
● En el futuro van a ser importantes los insectos porque es fácil sembrarlos y se pueden comer. En el oriente se consumen muchos insectos, y en México chapulines (saltamontes), es proteína de alto valor biológico. Estos bichos pican más de 5 a 8 pm Epidemiología en Colombia ● < 52 semanas epidemiológicas, porque se cuenta desde el primer domingo hasta el sábado anterior al último domingo cuando empieza la cuenta para el siguiente año ● Canales endemicos ○ De acuerdo con la variabilidad en la frecuencia de infecciones se establece un promedio entre el percentil 95 hacia arriba y hacia abajo y se evalúa semana a semana cómo se comporta ■ Cuando se pasan del percentil 95 significa que está habiendo un brote ● Actualmente estamos en brote epidémico de Dengue en Colombia ● Municipio de Colombia con más casos de dengue ○ Villavicencia, cúcuta, espinal y montería (Nº casos) ○ Amazonas tiene la mayor tasa de incidencia ○ 0% de pacientes con dengue los hospitalizan ○ Todos los departamentos están por encima del estimado anual por semana de nuevos casos
Dengue
● Cuando uno hace consulta prioritaria en todo el país le llega dengue, por esto es importante saberlo ● Es una enfermedad de incubación, cuando lo pica la zancuda pueden pasar entre 10 y 12 días ● Cuando la fiebre se termina es cuando aparecen todas las complicaciones (esto es al contrario de la mayoría de enfermedades que es cuando está la fiebre que se producen las complicaciones) ○ La fiebre es bifásica, es decir que baja y vuelve a subir pero no hace picos de hiperaguda ● Clasificación ○ Dengue ○ Dengue grave ○ Ojo, el dengue hemorrágico y dengue clásico es una clasificación vieja que no se usa desde el 2007 ● Antígenos y anticuerpos ○ Antígenos: Se detectan una vez comienza la fiebre, los anticuerpos se demoran un poco más en aparecer Fases de la enfermedad
○ La vacuna no se puede hacer con los serotipos de dengue por lo que la segunda vez que la persona está expuesta a dengue presenta una enfermedad grave. Entonces la vacuna se tuvo que realizar con otro virus ■ Fiebre amarilla → Complicaciones de esta vacuna es el riesgo de generar mimetismo igual a los efectos mortales de esta vacuna con un estimado de 4 - 6/ 100000 dosis aplicadas ■ ● Cómo se generan las quimeras? ○ Toman virus de fiebre amarilla y se le quita el código de fiebre amarilla y se les pone la codificación genética para virus de dengue ○ El virus de la fiebre amarilla es un flavivirus que es de la misma familia del dengue. El código para antígenos de dengue se ponen entre el código genético de fiebre amarilla ● Complicaciones de la vacuna ○ La vacuna iba bien hasta el año pasado, está protege de una forma adecuada pero las personas que hacen infección por dengue después de haberse puesto la vacuna (la efectividad no es del 100%) tienden a hacer complicaciones más graves. ○ La OMS mandó a recoger estas vacunas, ya NO SE USA ○ Colombia puso muchos pacientes para los experimentos de efectividad clínica de la vacuna, y en los experimentos no se había visto este problema Dengue y dengue grave ● Criterios de probabilidad de tener dengue, para sospechar la enfermedad ○ 1. Exposición en zona endémica previa ■ La persona vive o ha entrado a una zona endémica, la mayor parte del país es endémico para aedes ■ Es muy difícil que el mosco pase de 1.800 msnm ○ 2. Fiebre ■ Puede ser febrícula pero suele ser fiebre (arriba de 37.5) ○ Y dos o más de estos criterios ■ Náusea o vómito ■ Rash ● Es muy particular, son más las zonas de hipoperfusión locales que el rash como tal ■ Mialgias o artralgias ■ Prueba de torniquete + ● Realización de la prueba: Se saca el promedio entre la presión sistólica y la diastólica (no la fórmula de la presión arterial media), después se pone el brazalete a esa tensión arterial por tres minutos, después se quita y se cuentan petequias en un cuadro de 2x2 cm ● Positivo si: Más de 20 petequias en el área de 2x2 cm
● Si la media me da más de 100 igual se pone el torniquete en máximo 100 ● En algunas partes que no tienen acceso a estar mirando el recuento plaquetas, se hace esto para ver como va evolucionando ● Epónimo: Prueba de Rumpel- Leede ● Tiene falsos positivos. Por ejemplo una persona con fragilidad capilar puede tenerla positiva ■ Leucopenia ■ Cualquier signo de alarma ● Dolor abdominal ● Vómito persistente que va a empeorar la deshidratación ● Edemas (extravasación de líquidos) ● Sangrado en las mucosas (conjuntivas y mucosa oral, hay que revisarlo) ○ Dengue no es la única enfermedad viral que va a generar petequias en el paladar o carrillos, ● Letargia ● Hepatomegalia (más de 2 cm debajo del reborde costal) ● Laboratorio ○ Incremento del hematocrito con un rápido descenso en los recuentos de plaquetas ● Criterios para dengue severo ○ Extravasación severa de líquidos, que puede llevar a: ■ Shock ■ Edemas y secuestro de líquidos extravasculares ■ Puede haber síndrome de dificultad respiratoria ○ Pérdida masiva de sangre ■ Evaluada por el médico ■ Pueden empezar a sangrar por todas partes, es común el sangrado de mucosa oral o de las conjuntivas ○ Compromiso multiorgánico ■ Hepático ● Transaminasas elevadisimas, más de 5x los valores normales. AST o ALT >1,
■ Actividad física en la casa ○ Viene todos los días durante el periodo crítico a revisar las plaquetas hasta que se normalicen y se revisa si en algún momento le aparecen signos de alarma ■ Igual al paciente se le dicen cuales son los signos de alarma para que esté pendiente ■ En los controles se les hace la prueba de torniquete ● Grupo B ○ Pacientes tienen signos de peligro o condiciones coexistentes como: ■ Embarazo ■ Menores de 5 años ■ DM ■ Situación social complicada ● Indigentes ● Sin acompañante ■ Más de 65 años ■ Falla renal previa ○ Manejo intrahospitalario ● Grupo C ○ Shock ○ Falla sistémica ○ Están sangrando ○ Se manejan intrahospitalarios ● Si bien estas son las recomendaciones, en el país no se sigue tan rigurosamente como se debería Epidemiología en Colombia 2016 - Sirva para basarse ● Los médicos se quejan de que el sistema de integración en salud, pero para esto hay que tener en cuenta que lo más importante es el trabajo que uno haga de registro y reporte al sistema ● En muchas de las enfermedades infecciosas se hace la complicaciones el boletín del SIVIGILA ● Las semanas epidemiológicas comienzan el primer domingo del año y la última va hasta el sábado inmediatamente posterior al 31 de diciembre. En el año hay 53 semanas epidemiológicas ● Datos del SIVIGILA ○ Incidencia por territorio: ■ 44 por 100 mil en lo que ha corrido este año ■ Guaviare, putumayo, meta (en ese orden, son las partes con incidencias más altas de dengue) ■ Cundinamarca, sobretodo Fusagasugá y Melgar también tiene muchos casos de dengue ○ Canal endémico: Se hace con relación a 3 o 5 años previos y se establece cual es el promedio y se establece un intervalo de confianza con un límite inferior y un límite superior. Se grafica con puntos
lo que va del año, para comparar con la frecuencia de dengue de los años anteriores. En 2016 y 15 hubo epidemia de dengue. Este año se ha mantenido cerca al canal inferior ● Casos hospitalizados ○ Cuantos se han reportado al sistema con signos de alarma y cuantos se han manejado hospitalariamente, debería ser 100% pero no es así. No siguen la norma de manejarlo hospitalariamente si tiene signos de alarma. ○ Vichada, Amazonas y SAI si cumplen con hospitalizar al 100% de los que tienen signos de alarma ○ Si uno no lo hospitaliza y tiene signos de alarma hay problemas legales por no haber cumplido la ley si la persona se complica, además de que la persona puede agravarse ○ Esto se reporta cada semana ● Cada departamento tiene sus canales endémicos ○ Amazonas, buenaventura, Guainía y vichada están mejor de lo que se esperaba ○ En situación de brote para esta semana específica → Guaviare, Guajira y Córdoba Tratamiento de dengue ● El antipirético que debe usarse es solo acetaminofén. NO DAR AINES porque bajan la agregación plaquetaria, si tengo las plaquetas bajas y además no se adhieren tengo más riesgo de complicaciones ● Mantener el estado de hidratación ● La velocidad de sedimentación no se acelera ○ La vacuna se recogió ● Desde el 1984 se creó el comité para las vacunas contra el dengue (lo creo la OMS), las mejores con evidencia son las tetravalentes, pero no están probadas por seguridad
Chikungunya
● Proceso en el que el virus entra al cuerpo y fue la epidemia del 2016 ● El mosco pica y adquiere los virus al picar ○ El virus llega a las glándulas salivales del zancudo y ahí se replica (periodo de incubación extrínseco) ○ Vuelve a picar y ahí es donde pasa el virus al humano que está picando (periodo de incubación intrínseco). El virus se replica en la persona ● Cuadro clínico ○ Fiebre (76-100%) ■ Suele ser menos que la del dengue
● Putumayo, Cundinamarca, Amazonas y Tolima tienen las frecuencias más altas ● Hay que cuidarse de los moscos porque hay muchas zonas endémicas ● Tener siempre en cuenta que puede haber coinfección entre estas enfermedades
Zika
“1. Al ser asintomático en la mayoría de los casos la transmisión y la lesión asociada puede ser mayor
_2. Zika puede asociar con Guillain barre y malformaciones congénitas
- Cuando un XX tiene zika puede secretar zika por 8 semanas y un XY por el semen por 6 meses
- Zika está por debajo del nivel inferior del canal endémico en 2019”_ Información general ● Virus: Flavivirus ● Vector: Aedes Aegypti ● Incubación: 3-12 días ● Asintomático: El 75% de los pacientes son asintomáticos. ○ Es relevante porque zika se puede acompañar de síndromes neurológicos sobre todo guillain barré y en embarazada puede generar microcefalia y retardo del desarrollo. ● Eliminación del virus: ○ En una mujer infectada por zika el virus puede estar presente en su cuerpo por la siguientes 8 semanas. ○ En un hombre infectado por zika el virus puede estar presente en su cuerpo por los siguientes 6 meses. Es importante tener en cuenta que los hombres eliminan virus zika por el semen por lo tanto pueden contagiar a su pareja. Se debe esperar 6 meses si se está buscando un embarazo. ● Aparición de síntomas: 2- 7 días, síntomas duran 4 a 7 días. ● Fiebre: El paciente presenta fiebre leve o ausente de 37.2 a 38 C. Es más una febrícula. ● Dolor articular: Paciente presenta dolor menos intenso en general de las extremidades. También pacientes presentan edema en miembros inferiores. ● Mialgias, artralgia y cefalea presente ● Rash: Exantema maculopapular pruriginoso (sarpullido) intenso → síntoma más distintivo ← ○ Brote finito ○ Pápulas son más pequeñas que las de sarampión o de rubéola ● Vómito, náuseas y diarrea poco frecuentes ● Conjuntivitis: No purulenta, hay presencia de intolerancia a la luz. ● Persistencia de síntomas: Hay persistencia de síntomas cuando hay compromiso neurológico. ● Complicaciones: Compromiso neurológico ○ Relacionado con guillain barre (Influenza también tiene relación) CDC response to zika ● ¿Que es el virus zika? Es un virus transmitido principalmente por la picadura del mosquito ae. aegypti y ae. albopictus. ● ¿Donde se ha encontrado? Se encuentra en todo el mundo ● ¿Cómo se transmite? ○ Por picadura de mosco ○ Forma vertical ○ Sexo con una persona infectada
● ¿Cuales son los síntomas? ○ Los síntomas más comunes son fiebre, rash, artralgia y conjuntivitis (inyección conjuntival). Otros síntomas incluyen mialgia y dolor de cabeza) ● Zika comparado con dengue y chikungunya ○ Fiebre: Menos en zika y bastante alta y comparable en chikungunya y dengue. ○ Rash pruriginoso: Característico de zika. En dengue no es tanto el rash como la zonas hipoperfundidas que vemos blancas. ○ Conjuntivitis: Característico de zika pero también lo podemos encontrar en chikungunya. ○ Artralgias: Característica de chikungunya pero también la podemos encontrar en zika. ○ Cefalea: El dolor de cabeza es mucho más en dengue y en chikungunya. Recordar que el componente retroocular en dengue. ○ Hemorragia y shock: Se ve en el dengue. ● Zika y embarazo ○ Infecciones durante el embarazo se relaciona con microcefalia y deterioro neurológico. ○ Transmisión materno fetal ● El síndrome de guillain barré es una de las complicaciones más relevantes en el zika. ● Pruebas: Anticuerpos y aislamiento → no están tan disponibles. ● ¿Como se trata? ○ No hay una medicina específica o una vacuna para el virus zika ○ Tratar los síntomas ○ Descanso ○ Beber líquido para prevenir la deshidratación ○ No se recomienda uso de aspirina o aines porque podría haber co-infección con dengue. ○ Tomar acetaminofén ¿Cómo prevenir el zika? ● Uso de repelente: el repelente debe tener DEET que es la sustancia más eficiente. ○ Reglamentación resolución número 0578 de 2004 → Todos los repelentes en Colombia deben tener DEET (N dietil toluamida). ○ Buenas opciones de repelentes: nopikex y stay off (no son las únicas) ○ Las versiones de ninos suelen tener menos cantidad de DEET. ○ Se recomienda que el repelente tenga más de 20% de DEET. ○ Mercado de repelentes en colombia ■ Se vio 22,600 casos de zika en el 2016 y 2800 fueron embarazadas. ■ Se vio altas cantidades de dinero gastadas en repelente (Importante rociar por encima de la ropa) ● Stay off: 6,672 millones ● Nopikex: 3,619 millones ● Se recomienda el uso de ropa de manga larga y aplicar repelente sobre la piel. ○ Tener en cuenta que aedes pica encima de la ropa, por lo tanto se debe aplicar repelente sobre la piel y sobre la ropa. ● Uso de mosquiteros y toldillos. ● Use malla o tela metálica en puertas y ventanas. ● Lavar contenedores de agua una vez a la semana restregando con agua y jabón.
