Enfermedades de reumatología, gota, Diapositivas de Reumatología

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GOTA

Jehiel Noé León

Sánchez

Ruben Uriel Herrera

Islas

DEFINICIÓN

• (^) Se entiende por gota (del latín gutta que significa líquido o derrame) la inflamación articular aguda o crónica causada por la presencia de cristales de ácido úrico dentro de la articulación.

La gota es consecuencia de la formación y depósito de cristales de urato

monosódico (UMS) en estructuras intraarticulares o en otras

localizaciones formando nódulos, llamados tofos. La gran mayoría de

personas con hiperuricemia no padecen gota y no precisan tratamiento.

Clínicamente la gota se caracteriza por episodios de artritis aguda y

recurrente. La inflamación articular se relaciona siempre con la presencia

en el líquido sinovial de las articulaciones inflamadas de cristales de

UMS, que es constante en los pacientes con gota. La presencia de

cristales en articulaciones y tejidos se asocia con un bajo grado de

inflamación crónica asintomática que parece responsable del riesgo

aumentado de sufrir enfermedad cardiovascular que presentan estos

pacientes.

El diagnóstico de certeza se realiza mediante la identificación de los cristales

en el líquido sinovial de articulaciones que están o han estado inflamadas, o

en una muestra obtenida de un tofo. El tratamiento de la inflamación articular

es eficaz, y la normalización de la uricemia permite la disolución de los

cristales, con lo que la gota se cura. Si una vez disueltos los cristales de UMS

se permite a los niveles de ácido úrico sérico alcanzar de nuevo valores de

hiperuricemia, los cristales de UMS pueden volver a formarse y la gota puede

reaparecer.

ETIOLOGÍA La gota puede aparecer en el pie por dos causas principales :

• (^) Una super producción de ácido úrico.
• (^) El riñón no elimina correctamente el ácido úrico que segrega nuestro cuerpo.

NORMALMENTE LA PADECEN PERSONAS ADULTAS A PARTIR DE LOS 40 AÑOS. LOS HOMBRES TIENEN MÁS POSIBILIDADES, DE HECHO SÓLO PADECEN ESTE PROBLEMA UN 25% DE LAS MUJERES Y LA GRAN MAYORÍA EN EDAD MENOPÁUSICA.

• (^) A nivel mundial la prevalencia de gota reportada va desde 0.1 hasta 10 % aproximadamente, siendo mayor de 1 % en la mayoría de los países desarrollados, especialmente América del Norte y Europa. La incidencia varía entre 0.3 y 0.6 casos por cada 1, personas-año. En México, la prevalencia de esta patología dentro de las enfermedades músculo‑esqueléticas es de 0.35 %, según el estudio COPCORD.

FISIOPATOLOGÍA Cuanto mayor es el grado y la duración de la hiperuricemia, mayor es la probabilidad de desarrollo de gota. Las causas que producen una elevación de la concentración de ácido úrico son los siguientes.

• (^) La gota suele comenzar con un dolor agudo (a menudo nocturno). Afecta con mayor frecuencia la articulación metatarsofalángica del dedo gordo del pie (llamada podagra), aunque también el empeine, tobillo, rodilla, muñeca y codo. Raras veces afecta la cadera, los hombros, la articulación sacroilíaca, esternoclavicular o de la columna cervical. El dolor se hace cada vez más intenso en pocas horas, y a menudo es insoportable. Hay signos de infección, como hinchazón, calor, enrojecimiento y extremada sensibilidad a la presión. La piel se vuelve tensa, caliente, brillante y rojiza o violácea. Puede haber fiebre, taquicardia, escalofríos y malestar general. FISIOPATOLOGÍA

Fisiopatología y patogenia En humanos el ácido úrico es producto terminal del metabolismo de las purinas. La acumulación de ácido úrico puede ocurrir por hiperproducción o por hipoexcreción renal de ácido úrico. Esta acumulación origina sobresaturación de urato en sangre y precipitación de cristales UMS en líquido sinovial, tejidos blandos, y órganos. El urato es producido por conversión de hipoxantina a xantina, que se convierte a ácido úrico por oxidaciones del anillo purina catalizadas por la enzima xantina oxidasa. La acumulación diaria total de ácido úrico por síntesis de novo, degradación de nucleótidos, y aporte dieta es 800-1. mg/día, y es balanceado por la excreción renal de aproximadamente 2/3 de la cantidad total y el 1/3 restante por eliminación intestinal. Se desarrolla hiperuricemia cuando la producción de urato no es balanceada por su excreción renal. En 90% de los pacientes gotosos ocurre hipoexcreción renal de uratos, y en el 10% restante ocurre sobreproducción de purinas o combinación de sobreproducción e hipoexcreción.

Estos microtofos crecen lentamente y son generalmente estables siempre y

cuando el ambiente no cambie drásticamente en pH, concentración de urato,

o temperatura. En la primera crisis de gota y siguientes algo cambia en el

medio articular que determina que estos cristales se rompan y se derramen

masivamente al espacio articular. Estos cristales recientemente liberados y

no opsonizados activan receptores de macrófagos sinoviales; luego son

fagocitados por monocitos y macrófagos, interactuando con el inflamasoma

NALP3.

Esto determina la rápida producción de interleukina-

1, responsable de la inflamación severa asociada

con la gota aguda. La crisis gotosa es autolimitada

probablemente por un cambio físico en los cristales

UMS después que han sido fagocitados y digeridos

parcialmente. Después que cede el ataque agudo

persiste una leve inflamación asintomática en la

articulación. Esta inflamación persistente

eventualmente ocasiona erosión ósea, destrucción

cartílago e hipertrofia sinovial si la hiperuricemia no

es tratada y los cristales UMS disueltos.

TOFOS

• (^) Los tofos son más frecuentes en pacientes con gota crónica, aunque raras veces pueden aparecer en pacientes que no sufrieron nunca artritis gotosa aguda. Son pápulas o nódulos firmes de color amarillo o blanco, que pueden ser únicos o múltiples. Es posible la aparición en distintas ubicaciones, por lo general en dedos, manos, pies y alrededor del olécranon o del tendón de Aquiles. Pueden desarrollarse también tofos en los riñones y en otros órganos y debajo de la piel de las orejas.

GOTA CRÓNICA

• (^) La gota crónica puede causar dolor, deformidad y limitación del movimiento articular. La inflamación puede exacerbarse en algunas articulaciones y disminuir en otras. Cerca del 20% de los pacientes con gota desarrollan urolitiasis con cálculos de ácido úrico o de oxalato de calcio.
• (^) Las complicaciones de la gota crónica incluyen obstrucción e infección