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Prefacio: México ha dejado de ser un país aislado, independiente y autónomo pasando a formar parte de la aldea sin fronteras del mundo global, de una sociedad sin rostro humano que adopta o se le imponen los lineamientos de la ideología neoliberal. Ideología que se finca en la productividad y privilegia las ganancias sobre otros valores. Proyecto transnacional impulsado por los países desarrollados, apoyado por la Banca de Crédito Mundial que promueve la privatización a ultranza de las telecomunicaciones, de la industria, los energéticos, los Bancos e inclusive la Salud. Se exportan e implementan Sistemas y Modelos de práctica médica administrados por "intermediarios y terceros pagadores" que financian el proceso de atención de la salud con fines de lucro. Se pone a riesgo el sistema de Seguridad Social y se substituye el modelo tradicional de práctica médica privada, en el que el paciente elegía libremente al médico de su preferencia y de su bolsillo pagaba los servicios recibidos, modelo basado en la confianza, honrado por el tiempo, hoy en extinción. Los milagros de la medicina moderna cuestan caros. Enfermarse careciendo de la protección financiera de un seguro de gastos médicos, público o privado, pone en grave riesgo la salud y frecuentemente el patrimonio familiar. Se estima que más de dos millones de familias se empobrecen cada año por los gastos catastróficos erogados para atender la salud de uno o varios de sus miembros.^1 Seguros Antecedentes históricos:^2 Ante la necesidad de protegerse frente a los riesgos que le presenta el medio que lo rodea, el hombre siempre ha buscado instrumentos que le permitan resarcirse de las pérdidas patrimoniales derivadas de situaciones adversas. Es así como nace el concepto del Seguro. Los antecedentes más remotos e importantes en la historia de los Seguros los encontramos 900 años A.C. en la pequeña Isla de Rodas en el Mar Egeo, en donde la comunidad se hacía cargo de las pérdidas que sufrían en el comercio Marítimo los individuos de su comunidad, transformando una gran pérdida individual en una pequeña pérdida colectiva.
Esta ayuda a los comerciantes marítimos quedó reglamentada en la "Ley Marítima de Rodas" y posteriormente fue establecida en el "Código Justiniano de los Romanos". 3 Los antecedentes formales de los Seguros en México se remontan al año de 1870, cuando en el código civil se regula el Contrato del Seguro y en 1892 se promulga la primera Ley que rige a las Compañías de Seguros Mexicanas y Extranjeras existentes en esos años. Las aseguradoras más antiguas en México cuya presencia se extiende hasta nuestros días se fundan en aquellos años. La Anglo Americana, en 1897 La Nacional, en 1901 La Latinoamericana, en 1906 La Veracruzana, en 1908 En la actualidad existen y operan en México 54 compañías de seguros con una cobertura en el Ramo de Salud entre 2.7 y 3 millones de personas. ¿Qué es un Seguro de Gastos Médicos? 4 Es un instrumento financiero que permite hacer frente a posibilidades de quebranto económico al atender problemas de Salud, principalmente aquellas que requieren atención medico-quirúrgica en un Hospital, por un accidente o una enfermedad. El ramo de seguros con mas desarrollo ha sido el de Accidentes y Enfermedades que ha crecido más de seis veces en los últimos diez años. El grupo de personas aseguradas en el sector privado, independientemente de los derechohabientes de la Seguridad Social, debería ser de acuerdo con índices internacionales mayor. Se estima en aproximadamente 10 millones de personas el universo objetivo que las aseguradoras esperan alcanzar en los próximos diez años. En México se promueven y venden Seguros de Gastos Médicos Mayores (SGMM) de cobertura y costos diferentes, precios ajustados a la edad y género del comprador, montos variables del deducible y del co-aseguro pactados en el contrato.
Capacitación, Grupos Relacionados de Diagnósticos (DRG's), etc. Deducibles y Co-Asegurados Ley de la mordaza (gag-rules), etc., etc. En fecha próxima la población de nuestro país tendrá acceso a un nuevo tipo de "Seguro de Atención Médica Integral" promovido y administrado por las Instituciones de Seguros Especializadas en Servicios de Salud, conocidas por su acronismo de ISES,6 similares a los H.M.O's de Estados Unidos, a las ISAPRES de Chile, EPS's de Colombia, etc., Sistema y Modelos que han sido cuestionados por igual tanto en Estados Unidos como en Chile, Brasil y Argentina, ha donde han sido exportados, entre otros países.^7 Al respecto, el Dr. Thomas R. Reardon, Ex Presidente de la Asociación Médica Americana afirma: "Enfrentamos una nueva revolución, la revolución de la Medicina Administrada o Gerenciada, donde el Sistema de Salud y los modelos de práctica Médica son conducidos no por las prerrogativas del Médico y las necesidades de los pacientes, sino por los administradores de las compañías de seguros, con el único objeto de ganar dinero". Thomas R. Reardon, M.D.^8 Afirmación contundente que no requiere mayor explicación excepto preguntarnos, porqué se insiste en importar e imponer en México este Sistema y Modelos de Práctica Médica profundamente cuestionados en otras latitudes?, objetado por el Comité Ad-hoc de expertos convocados por la Cámara de Senadores para emitir propuestas concretas de Reglamentación para la operación de las ISES. Comité Ad-hoc integrado por distinguidos miembros de la Academia Nacional de Medicina, de la Academia Mexicana de Cirugía y de la Federación Nacional de Colegios de la Profesión Médica^9 que nos opusimos a suscribir y legitimar un Reglamento de Operación que no garantiza el respeto a los Derechos del Paciente, a la calidad de la atención médico-quirúrgica y el trato digno que Pacientes y Médicos requieren para consolidar una buena relación Médico-Paciente y satisfacer las expectativas de ambos. Llama poderosamente la atención que la secretaría de Salud haciendo caso omiso de las objeciones expresadas, intente convencer a la comunidad médica del país de la conveniencia de aceptar el "Reglamento de Operación de Ramo de Salud", a través de un documento titulado: "Mitos y Realidades de las ISES"
Al respecto es oportuno recordar una encuesta pública dirigida a personas que estando protegidas con un Seguro de Gastos Médicos Mayores fue conducida recientemente por Televisa, preguntando si estaban satisfechos con la atención recibida luego de utilizar su SGMM, encuesta que reveló que el 78% estaba insatisfecho, lo que refleja con claridad meridiana la percepción comprobada de los asegurados, fundamenta y avala los reclamos que al respecto expresa la comunidad médica y justifica la imperiosa necesidad de una estricta Reglamentación y una cuidadosa supervisión por parte de la calidad de los servicios, el respeto a los derechos del paciente y al juicio clínico del Médico. Apreciación pública no manipulada por las aseguradoras que permite anticipar lo que ocurrirá con las ISES, administradas por subsidiarias de las mismas compañías de seguros que operan en el país y el riesgo de desmantelar el Sistema de la Seguridad Social, columna vertebral del Sistema Nacional de Salud, si se autoriza y promueve la reversión de cuotas de los derechohabientes con el beneplácito de las compañías de seguros, como ha ocurrido en tros países.^10 En este entorno y frente a éstos desafíos, de cara a un futuro no deseable para el ejercicio privado de la medicina, confrontados con la promoción oficial de un Sistema y Modelos de práctica medica que interfiere con la relación Médico- Paciente e identifica al Médico como un Proveedor, transformándolo en un empleado asignado en un empleado asignado, en un técnico proletarizado con un manual de procedimientos que debe obedecer so pena de ser despedido, con un sistema que trata de convertir al Paciente, un ser humano con dimensiones individuales de espiritualidad y de funcionamiento orgánico en un Usuario,11 en un cliente consumidor, actitud que refleja la visión de quien considera a la salud como una mercancía y su promoción y venta un producto de la industria de la salud, administrando con reglas y ética mercantil, en estas circunstancias repito, aceptamos el fatalismo de ésta decisión o invocando y ejerciendo nuestro profesionalismo, inteligencia y experiencia enfrentamos el reto con creatividad y con liderazgo pro-activo concebimos y desarrollamos un Sistema de Atención y Modelos de práctica médica acorde con nuestra idiosincrasia, nuestros deseos y las expectativas de nuestros pacientes. Un Sistema y Modelos Mexicanos de calidad y trato digno, una alternativa y opción para que el paciente elija en libertad el modelo que satisfaga sus deseos. Estado actual del ejercicio profesional El gremio Médico Nacional está desunido e ignora o no parece darse cabal cuenta de los retos que confronta. Las Academias de Medicina y Cirugía de gran prestigio así como los Consejos Mexicanos de Especialistas y las grandes Sociedades y Asociaciones Médicas
Como consecuencia, en la búsqueda de alternativas factibles un número creciente de médicos está empezando a cambiar la forma de ejercer su profesión abandonando su práctica individual por una práctica de "Grupo sin paredes", formando Grupos de Práctica Médica, o integrándose a una Organización Médica Independiente (O.M.I), "Redes" de las compañías de seguros a pesar de las adversas condiciones que éstas imponen, otros deciden reubicarse en ciudades o regiones con menor influencia de las aseguradoras y otros más todavía los menos, retirarse prematuramente. ¿Qué es una Organización Médica Independiente?^13 Por definición, es una entidad legal cuyos miembros son Médicos independientes que se organizan y asocian con el propósito que la empresa que los representa (O.M.I.), promueva y contrate sus servicios profesionales con las personas físicas que los requieren, incluyendo Empresas, Bancos, Compañías de Seguros, etc. La O.M.I. define y negocia con los interesados la amplitud y características de los servicios profesionales que sus asociados se comprometen a brindar, discute las bases generales del convenio, estipula los términos económicos de los honorarios médico-quirúrgicos (monto, pago por evento, servicios capitados, etc.), firma un contrato, organiza la prestación de los servicios, administra la atención y paga a cada uno de los asociados los honorarios por el trabajo realizado. ¿Porqué se forma una O.M.I.? Impulsados por la declinación de sus ingresos económicos producto de los bajos tabuladores, la pérdida de autonomía profesional, intromisión con su juicio clínico, falta de respeto a los Derechos de los Pacientes, imposición de reglas de operación éticamente inaceptables, entre otras causas, los Médicos están optando por asociarse para fortalecer su posición y unidos y bien representados, apoyados por expertos poder negociar convenios y contratos de prestación de servicios en mejores condiciones que sí lo hacen individualmente. La Organización Médica Independiente ofrece al Profesionista que se siente solo, aislado e indefenso una solución, una alternativa que le permite enfrentar los retos de la Medicina Administrada y sus modelos de práctica médica. La OMI le brinda la oportunidad de ser parte de una Organización de negocios de la que es socio con iguales derechos. Una Organización que le ofrece mayor solidez, apoyo legal, capacidad negociadora y disponibilidad de una mejor infraestructura.}}En Adición a la promoción del Grupo y la captación de un
número mayor de pacientes a través de una campaña de mercadotecnia ética, las O.M.I.'s se forman por otras razones, que incluyen: Negociación de mejores honorarios Imagen profesional corporativa de prestigio Reducción de costos aplicando una economía de escala. Defensa organizada de la práctica médica privada en el actual Mercado de Salud. Una Organización Médica Independiente no es garantía de éxito. Las O.M.I.'s son una alternativa costo efectiva para enfrentar los retos y desafíos de los nuevos modelos de práctica médica, bajo ciertas condiciones. El "mercado" en última instancia determina sí la O.M.I. prospera o no. Para reducir el riesgo y tener éxito la organización debe tener bases firmes y operarse correctamente. Es necesario identificar e integrar un equipo de planeación, investigar y estimar el mercado, desarrollar un plan de negocios y estructurar legalmente la organización. Es necesario definir el perfil de los participantes, contactarlos y convencerlos de las ventajas de explorar e implementar un sistema y modelos de práctica médica viables para competir con éxito en "el mercado de la salud". Antes de proceder a implementar los aspectos legales de la OMI los participantes deben atender cuidadosamente un proceso esencial que incluye: Identificar a los Líderes que diligente e inteligentemente diseñarán el plan de trabajo. Establecer Comités o equipos de trabajo con los siguientes objetivos: a. Integrar un Cuerpo Médico, definir un paquete de beneficios, diseñar un sistema de bonos y otras características financieras básicas de beneficio individual y colectivo. b. Delinear las políticas de operación y definir los modelos de contratación. La tarea requiere una evaluación exhaustiva del mercado, de la competencia, de las características de los contratos, del marco de aranceles, etc. Cada mercado es único y aún dentro de la misma área metropolitana los mercados difieren substancialmente.
A partir de este marco conceptual delineado en términos generales, comparto con ustedes el esfuerzo y experiencia de un grupo de Médicos de Monterrey, interesados y comprometidos a tomar las riendas del cuidado integral de la salud en el ámbito privado. Experiencia de un Grupo de Médicos de Monterrey: UNIDOS, Médicos y Pacientes se concibe, planea y desarrolla como respuesta organizada de un grupo de Médicos que ven con gran preocupación el futuro de la práctica médica privada, se unen y fundan, invitando a sus Pacientes, una Institución de responsabilidad compartida, integrada por socios comprometidos con un propósito común: Atención de la Salud sin fines de lucro, de buena calidad y trato digno. Una opción independiente para que los ciudadanos interesados elijan entre los disponibles la mejor, aquella que satisfaga sus expectativas y les permita sí no están satisfechos cambiar por otra, sin castigo ni amenaza de exclusión por una real o supuesta pre-existencia patológica, edad, género, etc., en el libre ejercicio de su libertad. Una organización en la que ambos, médicos y pacientes por igual, conozcan los costos y los gastos de la atención de la salud para utilizar racionalmente los servicios, evitando los abusos, cuidando la organización y su economía Una organización de servicio con un Sistema y Modelos de práctica médica que al excluír a los Ejecutivos (CEO's) de las Compañías de Seguros, permita abatir los gastos administrativos, cancelar el reparto de utilidades a los accionistas de la empresa lucrativa, destinando esos ahorros generalmente cuantiosos, para mejorar la calidad y cantidad de los servicios, enfatizando los programas de prevención y autocuidado de la salud de todos los participantes. Estimaciones preliminares permiten predecir un crecimiento progresivo de la Industria Aseguradora en México, que duplicará el universo actual de personas portadoras de un seguro de gastos médicos en los próximos seis año, reduciendo el universo de pacientes "libres", agravando aún más la práctica médica privada actual y el riesgo de desmantelar la Seguridad Social al aprobarse la reversión de cuotas. INFRAESTRUCTURA PRIVADA
Es necesario tener presente que a pesar de no existir un estudio confiable de oferta de servicios médicos privados en México, se puede asegurar que la actual es insuficiente para satisfacer las necesidades crecientes de ese universo de afiliados y de aquellos que careciendo de un SGMM acuden todavía buscando atención médica privada directa sin intermediarios. Se puede asegurar que: La oferta existente bien organizada de servicios privados de salud de buena calidad es escasa y está orientada al segmento económicamente más alto de la población. Opera bajo modelos de gestión clásicos y bajos niveles de eficiencia producto de sobre inversión; sesgo técnico de los médicos y bajo involucramiento con otras organizaciones privadas. Los Médicos ejercen su práctica médica mediante el pago por evento; no visualizan a los seguros privados como un aliado estratégico que debe ser adecuadamente regulado y supervisado y no están preparados ni sensibilizados para participar en el riesgo de las Aseguradoras y los sistemas de pago Capitalizado. Prevalece un clima de mutua desconfianza y animadversión entre las compañías de seguros y los médicos, por igual, creciendo cada día más y con mutua descalificación. La organización de los médicos es precaria y ante los nuevos retos impostergable e imprescindible cambiar de actitud, desarrollar alternativas o sucumbir y aceptar la inclusión en "la Red" de alguna compañía, transformándose en un empleado asignado con tareas y responsabilidades pre-establecidas y la obligación de implementarlos o ser despedido. No existen organizaciones privadas con imagen corporativa creadas por médicos, de prestigio Nacional. En éste sombrío escenario y frente a los desafíos de un futuro incierto surgió la necesidad y la oportunidad de crear en Monterrey una Institución de Servicios de Salud, Privada, fundada por Médicos, potencialmente reproducible o clonable a otras ciudades del país, bajo el mismo esquema u otro que los líderes emprendedores de cada región o ciudad conciban. La alternativa que se presenta a su consideración y las que se desarrollen en otras entidades deben reunir al menos las siguientes características. Ofrecer y brindar Servicios integrales de salud de calidad y trato digno, para las necesidades de toda la familia. Organizarse y operar como una Institución Mutualista No Lucrativa, integrada por Médicos (Acreditados, Certificados y Colegiados), Pacientes y socios estratégicos. Generar y proyectar una imagen corporativa única de presencia Nacional.
Reto y desafío que ha requerido una paciente esfuerzo de persuasión a través de una serie de sesiones informativas e interactivas, análisis exhaustivo de las causas motivo y origen de la Medicina Administrada en los Estados Unidos, su evolución e impacto en los Médicos y en los Pacientes, el creciente papeleo administrativo y la progresiva reducción del ingreso económico de los Médicos, el riesgo de los contratos y convenios "capitados", los bajos tabuladores y la insatisfacción de médicos y pacientes por igual. Sistema y modelos de práctica médica que al privilegiar el bajo costo sobre la calidad propician insatisfacción y con ella las demandas médico legales, el temor del médico y la inética práctica de una "Medicina Defensiva".^14 Sistema y modelos exportados a Latino América, hoy en México bajo el acronismo de ISES similares a los H.M.O's y las ISAPRES, las EPS's, etc., ampliamente cuestionadas, lo mismo en los Estados Unidos que en los países Sud-Americanos en que con el apoyo del F.M.I. y el Banco Interamericano de Desarrollo ha sido promovida e implementada. Durante las múltiples sesiones de persuasión, al abordar el análisis del presente y futuro de la práctica médica en México, (reconociendo que nadie es profeta en su tierra y menos aún entre médicos), invitamos a prestigiados expertos en ésta compleja materia tanto del país como del extranjero para conocer su experiencia, escuchar su opinión acerca de las Tendencias generales a nivel mundial, los Retos y cambios necesarios, la Visión y expectativas de los Pacientes, el interés lucrativo de los intermediarios etc., etc., para que informados e idealmente convencidos todos los médicos participantes, pudiéramos proseguir con los planes motivo del esfuerzo conjunto. Los temas torales de análisis incluyeron: Tendencias generales de la práctica médica: a. Aumento de la competencia a nivel local y regional. b. Extinción del modelo tradicional de práctica médica. c. Mejora continua de la calidad. d. Certificación y Re-Certificación de los procesos de atención médica. e. Rendición de cuentas. f. Mayor exigencia de los Pacientes. g. Control y supervisión de costos. h. Apego estricto a protocolos y guías clínicas. i. Incremento de Demandas Médico Legales. j. Mayor control de las compañías de seguros. k. Reducción de honorarios. l. Mayor visibilidad de la Medicina alternativa.
Retos para los Médicos a. Calidad Médica Certificada y rendición de cuentas. b. Conciencia de Grupo y trabajo en equipo. c. Mejor y más eficaz representación. d. Conocimiento administrativo, organizacional y operativo. e. Educación Médica Continua. f. Aprender a informar con claridad a los pacientes. g. Consentimiento informado. h. Costo-conciencia y costo-eficiencia. i. Práctica médica de grupo. j. Capacidad y flexibilidad negociadora. Visión y expectativas de los Pacientes a. Libertad de elección. b. Acceso al mejor médico y al mejor servicio, documentados e independientemente evaluados. c. No tener que esperar. d. Más y mejor información. e. Respeto a sus Derechos. f. Costos justos y accesibles de las pólizas de seguros y de los honorarios médicos y de los costos de Hospital. g. Que se resuelva satisfactoriamente su problema médico. h. Trato digno. Visión Social del ejercicio de la Medicina a. Mejor y más humana. b. Mejores Médicos y mejor personal paramédico. c. Mejores Hospitales Certificados y Re-Certificados. d. Libertad para cambiar de compañía de Seguros sin penas ni castigos. e. Información clara y confiable, sin "letra chiquita". f. Empleo racional de la Tecnología g. Respeto a los principios Bio-Eticos h. Contención y reducción de costos. UNIDOS, Médicos y Pacientes Proyecto:
Enfermeras, etc.,) ha sido adiestrado mediante cursos especiales, seminarios y talleres para brindar una atención cordial y respetuosa a los Pacientes, tanto personal como telefónicamente. Se han discutido, redactado y aprobado manuales de operación, códigos de Ética y de conducta, diseñado y experimentado sistemas de atención personalizada. La puntualidad es norma inviolable, se han adoptado procedimientos de simplificación administrativa, formato para expediente electrónico único, registro y análisis bio-estadístico para control epidemiológico, rendición de cuentas y programa de mejora continua. Se está integrando la información y cumpliendo con los requisitos y especificaciones que exige la Dirección General de Seguros y Valores de la Secretaría de Hacienda y Crédito Público, para obtener la autorización de la Institución Mutua lista de Seguros, fase previa a la incorporación de los Pacientes en su carácter de socios y la solicitud de autorización de la Secretaría de Salud. Se han contratado expertos en diseño organizacional y operativo, Actuarios y Contadores, Arquitectos para el diseño de Centros de Atención de primer contacto cercanos al domicilio de los Pacientes y la construcción de una Unidad de Cirugía Ambulatoria y Atención Médica Especializada, dotada de tecnología de vanguardia para operar con horarios ampliados, incluyendo fines de semana. Para su más eficiente y eficaz organización y operación se han visitado y obtenido asesoría de Grupos de Práctica Médica Independiente de Houston, Dallas, Minnesota, Puerto Rico, Santiago de Chile y Buenos Aires, realizando estudios de mercadeo, encuestas para estimar el interés de la comunidad de distintos estratos socioeconómicos con y sin cobertura de S.G.M.M., afiliados o no al IMSS, empleados de Bancos y Empresas. El análisis periódico de los resultados alienta el esfuerzo que se está realizando y nos estimula a seguir trabajando para alcanzar los objetivos y metas del esfuerzo conjunto. Ese ha sido el camino que hemos recorrido y que hoy en su nombre comparto con ustedes, invitándolos a desarrollar con imaginación su creatividad y liderazgo, para enfrentar los retos y desafíos que nuestros Pacientes y nosotros como Médicos enfrentamos, en este nuevo entorno, con objeto de preservar el libre ejercicio de nuestra profesión y sentirnos orgullosos de ser Médicos.
