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Capítulo 2
El enfoque epidemiológico de
riesgo enla atención a la salud
Sección 2. Sección 2. Sección 2. Sección 2. Sección 2. Sección 2. Sección 2.
El enfoque epidemiológico de riesgo.- aspectos conceptuales Qué significa el término riesgo Qué es un factor de riesgo Cómo se mide el riesgo Validez de la clasificación de la población de alto riesgo Usos del enfoque de riesgo: de la información a la intervención Principales pasos en un estudio de riesgo
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
Al finalizar este capítulo, los participantes deberán ser capaces de:
- Identificar el uso del enfoque epidemiológico de riesgo en las acti- vidades de investigación y organización de la atención primaria de salud.
- Definir los conceptos de riesgo relativo y riesgo atribuible, y determinar su uso tanto en la investigación como en la formulación de políticas específicas de atención primaria de salud.
- Diferenciar entre factores de riesgo, indicadores de riesgo y daños a la salud.
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- Identificar los conceptos básicos para la evaluación de las pruebas de tamizado.
- Describir las aplicaciones del enfoque de riesgo en los servicios de salud.
- Describir las fases principales de los estudios basados en el enfoque de riesgo.
SECCIÓN 2. EL ENFOQUE EPIDEMIOLÓGICO DE RIESGO: ASPECTOS CONCEPTUALES
Resumen El enfoque epidemiológico de riesgo es un método que se emplea para medir la necesidad de atención por parte de grupos de población específicos. Ayuda a determinar prio- ridades de salud y es también una herramienta para definir las necesidades de reorganización de los servicios de salud. Intenta mejorar la atención para todos, pero prestando mayor atención a aquellos que más la requieran. Es un enfoque no igualitario: discrimina en favor de quienes tienen mayor necesidad de atención.
Se han realizado considerables esfuerzos para el desarrollo y el mejoramiento de los servicios de salud, pero todavía existen muchas regiones en el mundo donde el acceso a los servicios de atención a la salud está limitado para la mayoría de la población. Paradójicamente, algunos grupos pueden contar con servicios médicos de alta com- plejidad (de nivel secundario y terciario), mientras que la cobertura universal en el nivel primario está limitada por restricciones de recursos tanto económicos como de personal adiestrado. Es necesario, por lo tanto, buscar las formas para hacer un empleo óptimo de los recursos existentes para beneficio de la mayoría de la población.
En toda sociedad hay comunidades, familias e individuos cuya probabilidad de enfermar, morir o accidentarse es mayor que la de otros. Se ha dicho que tales grupos son especialmente "vulnerables" y que algunas de las razones de ello pueden ser identificadas. La vulne- rabilidad especial, ya sea para la enfermedad o para la salud, es el
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es un componente esencial en la determinación de prioridades, en la selección de intervenciones y en la distribución de recursos humanos, materiales y económicos. Estos son algunos ejemplos de los nuevos usos del enfoque de riesgo^1.
La hipótesis sobre la que se basa el enfoque de riesgo, es que mientras más exacta sea la medición del riesgo, más adecuadamente se comprenderá las necesidades de atención de la población y ello favo- recerá a la efectividad de las intervenciones. La cuantificación del riesgo individual no constituye un nuevo recurso, pero sí lo es su uso como herramienta administrativa para la definición de intervenciones.
Este documento de trabajo describe las herramientas metodo- lógicas necesarias para instrumentar el enfoque de riesgo en la situación de un país determinado. Los problemas de salud, las condi- ciones socioeconómicas y la distribución de los riesgos en la población dependen de las características y condiciones de cada país. Antes que pueda formularse una estrategia de riesgo hay que contar con infor- mación básica confiable. La recolección y análisis de tal información constituye una parte esencial de la investigación del enfoque de riesgo y es uno de los temas de este documento de trabajo.
SECCIÓN 2. QUÉ SIGNIFICA EL TÉRMINO RIESGO
Resumen En términos generales, riesgo es una medida que refleja la probabilidad de que se produzca un hecho o daño a la salud (enfermedad, muerte, etc.). El enfoque de riesgo se basa en la medición de esa probabilidad, la cual se emplea para estimar la necesidad de atención a ¡a salud o de otros servicios.
Cuando hablamos sobre el riesgo de que algo suceda nos estamos refi- riendo a la probabilidad de que tal evento se produzca. Una probabilidad es una medida de algo incierto. Donde todo es seguro no hay lugar para la probabilidad ya que no existe la duda. Por una parte todos estamos absolutamente seguros que moriremos algún día. También sabemos que es absolutamente imposible que vivamos
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durante 200 años. Pero si lanzamos una moneda al aire, tenemos un cincuenta por ciento de probabilidad de que al caer salga el lado del escudo.
La parte más alta de la escala de probabilidad representa una certeza absoluta: un estadístico escribiría p=l (p significa probabilidad). La parte más baja de la escala, marcada en 0, representa imposibilidad absoluta. En general los problemas no son tan claros y la probabilidad, en la mayoría de los casos, es una cifra entre el 0 y el 1. El estudio de poblaciones permite obtener la probabilidad de que un evento o daño (enfermedad o muerte) ocurra en ese grupo de personas en un período de tiempo determinado, que se expresa como tasas de incidencia o muerte. Posteriormente, la probabilidad para un individuo en particular debe inferirse a partir de la población estudiada.
El concepto de probabilidad, y en particular de probabilidad men- surable, es fundamental para entender el concepto de riesgo. La definición que da el diccionario de la lengua de la palabra riesgo es: "Contingencia o proximidad de un daño". El diccionario de Epidemiología^2 establece que el riesgo es la probabilidad de que un hecho ocurra dentro de un periodo de tiempo establecido.
El riesgo es la medida de una probabilidad estadística de un suceso futuro. Queda implícita la idea de que la probabilidad de conse- cuencias adversas aumenta por la presencia de una o más características o factores determinantes de esas consecuencias. Cuando la probabilidad es conocida y se trata de una dolencia, enfermedad, accidente o muerte, que pueden ser evitados o reducidos si se emprenden acciones antes de que aquellos acontezcan, se habla de la utilización del enfoque de riesgo con fines preventivos.
Frecuentemente se expresa el riesgo como una tasa. Por ejemplo, si el riesgo de muerte perinatal en la población total de fetos y recién nacidos entre la vigésimaoctava semana de gestación y el final de la primera semana de vida, fuese de 100 por cada 1.000 nacidos vivos, puede decirse que la tasa de mortalidad perinatal es de 100/1. nacidos vivos. Un estudio detallado de la distribución del riesgo en distintos subgrupos de esta población revelaría la existencia de un riesgo o probabilidad diferencial. Algunos tendrían riesgos muy altos de muerte perinatal mientras que otros tendrían riesgos muy bajos.
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SECCIÓN 2. QUÉ ES UN FACTOR DE RIESGO
Resumen Un factor de riesgo es una característica o circunstancia detectable en individuos o en grupos, asociada con una probabilidad incrementada de experimentar un daño a la salud. Debe tenerse cuidado al definir en qué consiste un factor de riesgo y qué es un daño a la salud, ya que algunas características pueden aplicarse a ambos casos. Al mismo tiempo, los factores de riesgo pueden ser tanto indicadores de riesgo como causas reales de daños a la salud.
2.3.1 Definición
Un factor de riesgo es cualquier característica o circunstancia detectable de una persona o grupo de personas que se sabe asociada con un aumento en la probabilidad de padecer, desarrollar o estar espe- cialmente expuesta a un proceso mórbido^3.
Según Last^2 el término "factor de riesgo" se usa con tres connota- ciones distintas: a) "un atributo o exposición que se asocia con una probabilidad mayor de desarrollar un resultado específico, tal como la ocu- rrencia de una enfermedad; este atributo no necesariamente constituye un factor causal"; b) "un atributo o exposición que aumenta la probabilidad de la ocu- rrencia de una enfermedad u otro resultado específico"; c) "un determinante que puede ser modificado por alguna forma de intervención, logrando disminuir la probabilidad de la ocurrencia de una enfermedad u otro daño específico a la salud; para evitar confusión esta connotación debe ser referida como factor de riesgo modificable".
Los factores de riesgo pueden, por lo tanto, ser causas o indi- cadores, pero su importancia radica en que son observables o identificables antes de la ocurrencia del hecho que predicen. Los factores de riesgo pueden ser aquellos que caracterizan al individuo, la familia, el grupo, la comunidad o el ambiente. Varios estudios han
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mostrado que el primer embarazo, la alta paridad, un embarazo en edad reproductiva temprana o tardía, los abortos previos y la desnutrición, son factores de riesgo universales y estas características aumentan la probabilidad de patología perinatal. La combinación de estos y otros factores de riesgo en los mismos individuos incrementa aún más la pro- babilidad de experimentar un daño a la salud.
Los factores de riesgo pueden ser:
- biológicos (ej. ciertos grupos de edad];
- ambientales (ej. abastecimiento deficiente de agua, falta de adecuado sistema de disposición de excretas, etc.);
- de comportamiento o estilo de vida (ej. fumar);
- relacionados con la atención a la salud (ej. baja calidad de la atención, cobertura insuficiente);
- socio-culturales (ej. educación); y
- económicos (ej. ingreso).
Además, la interacción* de factores de riesgo biológicos, sumados a otros derivados del medio social y ambiental, aumenta el efecto aislado de cada uno de los factores^4. El efecto observado de A y B es mayor que el efecto esperado de la suma de los dos (A+B). Por ejemplo, la multiparidad (A) en madres que viven en extrema pobreza (B) se asocia con un riesgo más alto de muerte perinatal del que se esperaría al sumar los efectos de multiparidad y pobreza por sí solas (A+B).
Los factores de riesgo son, por lo tanto, características asociadas con un cierto tipo de daño a la salud. Es importante especificar con el mayor detalle el tipo de daño para el cual se busca un factor o un grupo de factores de riesgo. Por ejemplo, la mortalidad infantil no es un daño suficientemente específico, dado que las características de las madres cuyos hijos tienen una mayor probabilidad de morir de hipoxia durante el parto, pueden ser bastante diferentes de las características de aquellas madres cuyos niños mueren de gastroenteritis antes de cumplir el primer año de vida.
Los factores de riesgo pueden ser específicos para un daño en par- ticular. Con mayor frecuencia, un mismo factor de riesgo aumenta las posibilidades de varios tipos de daños, hasta cierto punto diferentes.
Cuando la tasa de incidencia de una enfermedad en la presencia de dos o más factores de riesgo difiere de la tasa de incidencia esperada por la simple combi- nación del efecto individual de cada factor de riesgo, se dice que hay interacción.
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Figura 2. Factores de riesgo y los daños a la salud asociados.
FACTORES DE RIESGO •*- DAÑO A LA SALUD
A. Pobreza B. Analfabetismo de la madre C. Nutrición deficiente D. Enfermedades recurrentes
Bajo peso al nacer
A. Pobreza B. Bajo peso al nacer C. Analfabetismo de la madre D. Destete prematuro E. Agua contaminada
Gastroenteritis
A. Pobreza B. Bajo peso al nacer C. Gastroenteritis D. Analfabetismo de la madre E. Rehidratación tardía
Muerte
2.3.3 Indicadores y causas
Un estudio cuidadoso de las características de las personas que experimentan un daño (ej. muerte perinatal, marasmo infantil) y la comparación de tales características con las de aquellas personas que no lo experimentan (ej. un recién nacido vivo, un niño bien nutrido), nos orientan a la identificación de una lista de factores de riesgo que servirá como parte de la "información de riesgo" necesaria para la for- mulación de la estrategia de enfoque de riesgo. ¿Cómo se utilizará esta información? Ello depende del criterio que se establezca sobre si la característica es una causa del daño (ej. fumar y bajo peso al nacer) o simplemente un indicador (ej. analfabetismo materno y marasmo infantil).
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Un indicador, por lo general, es toda variable o condición asociada al daño. Aun cuando la asociación no sea causal, permite reconocer parte de la cadena causal de los daños (enfermedad, incapacidad, muerte). Con frecuencia se piensa que todos los factores de riesgo son causales, pese a que dependen únicamente de asociaciones temporales que son notoriamente no causales. Debe recordarse que ios hechos que preceden a otros hechos no necesariamente los causan.
Por lo general se considera que un factor de riesgo o característica es causal de un daño determinado a la salud si reúne los siguientes criterios: fuerza de la asociación; especificidad de la asociación; con- sistencia con el conocimiento existente; asociación temporal y credibilidad biológica (ver Capítulo IV).
Los factores de riesgo asociados causalmente con un daño a la salud permiten acciones de prevención primaria, mientras que aquellos factores de riesgo asociados no causalmente son utilizados en actividades de prevención secundaria. Estos últimos factores de riesgo, pese a no estar causalmente asociados con el daño a la salud, cuya reducción por lo tanto no puede esperarse mediante la eliminación de aquellos, son útiles para seleccionar grupos de población a los cuales se les aplicará otros procedimientos de tamizaje.
Los factores de riesgo pueden clasificarse en aquellos que pueden ser modificados (dieta, fumar), en los que la causalidad es funda- mental, y aquellos que no podrán ser modificados (historia familiar), en los que la causalidad no es necesariamente importante. Estos últimos son usados fundamentalmente para la identificación de grupos de riesgo. Un ejemplo de ellos es la talla materna: esta medida del estado nutricional crónico de la madre es un excelente indicador de bajo peso al nacer, que no obstante no es modificable durante el control prenatal. Su uso para identificar aquellas madres con alto riesgo de que sus hijos tengan bajo peso al nacer, permite adoptar con ellas medidas preventivas o curativas^5.
La discusión lógico-filosófica del concepto de causa o causalidad escapa a los propósitos de este documento. Sin embargo es importante destacar que la noción de causa es compleja. No todas las asociaciones estadísticamente significativas encontradas entre las características del sujeto o grupo "vulnerable" y el daño a la salud son parte de una
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infecciones gastrointestinales. La pobreza aumenta el riesgo de infec- ciones gastrointestinales a través de mecanismos directos como el hacinamiento, la desnutrición, y el destete precoz debido a una variedad de razones económicas, sociales y culturales.
Durante mucho tiempo la atención médica se ha concentrado en los eslabones donde pueden interrumpirse los procesos patológicos. Esta orientación ha ocasionado que se descuiden las intervenciones sobre eslabones de la cadena de causas, como la pobreza, que cons- tituyen retos difíciles comúnmente reconocidos como "no médicos". Una de las características del uso del enfoque de riesgo es la conside- ración de todas las causas sin tomar en cuenta si son médicas, emocionales, económicas, políticas o intersectoriales.
SECCIÓN 2. CÓMO SE MIDE EL RIESGO
Resumen Hay diferentes maneras de medir la relación entre factores de riesgo y daños a la salud. La incidencia del daño es una medida del riesgo en la población. El riesgo relativo es una comparación de la frecuencia con que ocurre el daño en los individuos que tienen el atributo o factor de riesgo y la frecuencia con que acontece en aquellos que no tienen el factor de riesgo. El riesgo atribuible es una medida útil para mostrar la proporción en que el daño podría ser reducido si los factores de riesgo causales desaparecieran de la población total.
El riesgo, o la probabilidad de que ocurra un evento, puede medirse por lo menos de tres maneras.
Primero, existe el riesgo de que ocurra un daño a la salud en una población determinada, incluyendo a quienes tienen factores de riesgo definidos y a quienes no. Para medir este riesgo utilizamos la inci- dencia del daño a la salud. Expresa la frecuencia total de un evento, es decir, la probabilidad real de que una enfermedad, accidente o muerte, ocurra dentro de un período de tiempo determinado. Representa una medida de la probabilidad de pasar del estado de salud al de enfermedad o muerte.
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En segundo lugar, existe la probabilidad de que un daño a la salud pueda presentarse en aquellos sujetos con uno o más factores de riesgo. Para los individuos involucrados este es el concepto más importante. El riesgo relativo* (RR) es una de las medidas más útiles y simples para esos fines. Expresa la razón entre la incidencia del daño a la salud (enfermedad o muerte) en la población expuesta a un factor de riesgo y la incidencia en la población no expuesta a tal factor. Es, por lo tanto, una medida de la fuerza de la asociación entre dicho factor de riesgo y el daño a la salud.
En tercer término, mientras que la importancia de un factor de riesgo depende en gran parte de la fuerza de su asociación con un daño a la salud, desde el punto de vista de los efectos de las intervenciones en salud también depende de la proporción en que el factor de riesgo causal se encuentra en la población general. Si determinado factor de riesgo entrañara una alta probabilidad de muerte fetal pero fuera muy raro en la población total, el impacto de su eliminación sobre la mortalidad fetal podría ser pequeño. Esta relación se expresa por medio del riesgo atri- buible en la población, concepto que lleva implícitos los siguientes componentes: la frecuencia del daño a la salud con y sin el factor de riesgo presente (el riesgo relativo), y la proporción con que ese factor de riesgo se encuentra en la población general. Indica, por lo tanto, lo que puede esperarse que suceda con el daño a la salud en la comunidad si se suprime el factor de riesgo causal. Debe ponerse énfasis en la relevancia de este concepto en términos de formulación de políticas de salud.
SECCIÓN 2. VALIDEZ DE LA CLASIFICACIÓN DE LA POBLACIÓN DE ALTO RIESGO
Resumen Un factor de riesgo es un elemento de predicción de la pro- babilidad de experimentar un daño a la salud. Para saber cuan buena es esta predicción puede medirse el número de falsos positivos o el número de falsos negativos a que da lugar un cierto indicador de riesgo. Cuanto más alto es el valor de uno de ellos, más bajo resulta el del otro. El pre- dominio del daño a la salud en la población influye también, significativamente, en la proporción de falsos positivos y falsos negativos que se produce.
Incidencia del daño a la salud en los expuestos alfactor(es) de riesgo Incidencia del daño a la salud en los no expuestos al factoiies) de riesgo
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positivos sobrecargan el sistema y pueden causar inconvenientes en el proceso de atención. Los falsos negativos pueden acarrear pérdidas de vida innecesarias. La decisión de cuánto riesgo se necesita para incluir a un individuo en el grupo de alto riesgo es crucial e involucra un equi- librio entre los dos tipos de error y los recursos disponibles.
Al enfrentarse a la pregunta de cuántos falsos positivos más puede tolerar esta comunidad para obtener la reducción deseada en cuanto a problemas no diagnosticados (falsos negativos], la respuesta dependerá del balance entre la seriedad del problema no diagnosticado y el daño hecho a los individuos y a los recursos utilizados por los falsos positivos.
En el capítulo IV se tratarán los aspectos operativos de las pruebas de tamizaje, así como de la selección de los límites de inclusión empleados para reconocer cuántos falsos positivos o falsos negativos puede permitir el sistema de salud.
SECCIÓN 2. USOS DEL ENFOQUE DE RIESGO: DE LA INFORMACIÓN A LA INTERVENCIÓN
Resumen El enfoque de riesgo puede ser utilizado tanto dentro como fuera del sistema de atención a la salud. La información de él derivada puede utilizarse para definir prácticas de educación para la salud y mejorar la atención a la salud. La participación de la comunidad en el reconocimiento de los factores de riesgo de individuos y de grupos permite aumentar ¡a conciencia hacia los problemas de la salud y los programas de acción comunitaria.
Dentro del sistema de atención a la salud, puede facilitar una mayor cobertura, mejorar el sistema de referencia y facilitar el control de los factores de riesgo. Puede producir cambios en el estilo y condi- ciones de vida y del medio ambiente.
Finalmente, el enfoque de riesgo ayuda a identificar la contri- bución de otros componentes (sociales, económicos y ambientales) al proceso de salud/enfermedad.
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2.6.1 Problemas a los que se enfrenta la aplicación del enfoque de riesgo
Hasta este punto la descripción del enfoque de riesgo ha permitido apreciar cómo puede utilizarse esta metodología en las decisiones de la comunidad respecto a los problemas de salud prioritarios, en la promoción de la salud, en la detección de los factores de riesgo y sus interrelaciones, así como en los conceptos de riesgo relativo y atri- buible que están asociados con los factores en cuestión. También requiere la cuantificación de los daños a la salud y de los factores de riesgo en la población bajo estudio. Antes de que pueda utilizarse el enfoque de riesgo para la mejora de la organización de la atención a la salud, es necesario abordar tres problemas básicos a los que se hará referencia en esta sección.
- Selección de los factores de riesgo El primer problema consiste en cómo utilizar la información para seleccionar los factores de riesgo y cuantificarlos, expresándolos en forma de puntajes que puedan ser utilizados en el nivel local.
- Selección de los límites de inclusión en las pruebas de tamizaje El segundo problema se relaciona con la determinación de los límites de inclusión para seleccionar a la población con alto riesgo de desarrollar un daño a la salud.
- Ajuste de las pruebas de tamizaje a las condiciones del sistema de salud El tercer problema se refiere a la adaptación o ajuste de los criterios de tamizaje a las condiciones reales y recursos del sistema de salud. Esto significa valorar y efectuar un balance de las necesidades de salud con relación a los recursos existentes, tanto del sistema de salud como de la población a riesgo, según la severidad y la magnitud del daño. Finalmente un aspecto importante es la posi- bilidad de reconocer si el sistema de atención de salud local está en condiciones de llevar a cabo las innovaciones o transformaciones recomendadas por los resultados de los estudios basados en el enfoque de riesgo.
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Cuadro 1. Usos del enfoque de riesgo
I. Dentro del sistema formal de atención en salud :
- Aumento de la cobertura
- Mejoramiento de los patrones de referencia
- Modificación de los factores de riesgo
- Reorganización del sistema de salud en los niveles regional y nacional
- Adiestramiento del personal de salud
II. Fuera del sistema formal de atención en salud :
- Autocuidado y atención a la familia
- Atención comunitaria
- Políticas intersectoriales
I. Usos del enfoque de riesgo dentro del sistema formal de atención a la salud
El enfoque de riesgo tiene aplicación práctica en el nivel local donde los sistemas de referencia y las intervenciones médicas para modificar los factores de riesgo son, por lo menos en salud maternoin- fantil, razonablemente bien conocidas y donde generalmente es posible redistribuir los recursos locales. Los usos son los siguientes:
1. Aumento de la cobertura
El valor del enfoque de riesgo estriba en el apoyo que presta a las decisiones sobre el aumento de la cobertura de los servicios de salud. Esto resulta de gran importancia para garantizar el acceso universal a la atención a la salud.
Tres de los factores que influyen en la cobertura, han recibido atención especial ya que pueden ser modificados por el enfoque de riesgo: la disponibilidad, el acceso y la aceptabilidad.
Aumentar la disponibilidad de la atención adecuada es un objetivo del enfoque de riesgo que, además, ofrece un método para reubicar los recursos en función de las necesidades. Los pasos involucrados son el ahorro de recursos que previamente se utilizaban en servicios a pobla- ciones con bajo riesgo y su transferencia para que puedan estar
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disponibles para aquellos con mayor necesidad. En realidad, no es fácil que esta reubicación de recursos se produzca de inmediato. Cuando se lleva a cabo, parece ser más eficaz en clínicas y hospitales que en cualquier otro sitio de la cadena de referencia. La selección de la población de alto riesgo y la atención prioritaria de aquellos que se encuentran con una mayor necesidad, implica, por lo menos ini- cialmente, el uso de más recursos, particularmente los de la comunidad.
El acceso a la atención que está a disposición de la población mejoraría por las mismas razones que producen un aumento en la dis- ponibilidad, pero también porque el enfoque de riesgo permite identificar y atender tempranamente a aquella población con un riesgo mayor en lugar de esperar a que acuda a los servicios, generalmente con el daño a la salud ya presente.
Es bien sabido que algunas familias no reconocen la necesidad de acudir a los servicios de salud. Las razones para la falta de reconoci- miento de esta necesidad deben analizarse conjuntamente con la resistencia que existe hacia el uso de los servicios {aceptabilidad).
El efecto del aumento en la cobertura sobre la salud de la comunidad podría ser muy significativo. Ello se debe al número excesivo de personas con alto riesgo que se encuentra entre aquellos no cubiertos por los servicios de atención a la salud.
2. Mejoramiento de los patrones de referencia
Esta expresión denota un movimiento más racional de los indi- viduos a través de la cadena de referencia, con el propósito de que todas las personas alcancen el nivel y el tipo de atención que necesitan. Se espera que al mismo tiempo exista una mayor cobertura para que más personas necesitadas cuenten con los servicios de salud adecuados para la solución de sus problemas. El primer objetivo es que la cadena de referencia existente esté mejor ajustada, sin que por ello se altere la cadena misma, asegurando que las personas sean referidas al personal con las destrezas correspondientes a sus necesidades y a los servicios cuya complejidad permita atenderlas.
Para usar la información de riesgo en el mejoramiento de los patrones de referencia, se recurre con frecuencia a un "puntaje" basado en el riesgo
