NOTA DE ENFERMERIA conocimiento construido por la disciplina de
enfermería le permite al profesional ser líder y autónomo en las
actividades que ejecuta; su formación académica básica proporciona
los componentes teóricos y estructurales sobre la elaboración de los
registros propios, demostrando calidad en los cuidados realizados en
la atención brindada y articulando el proceso de atención de
enfermería con el fin de garantizar la continuidad del cuidado, sin
obviar las actividades administrativas que hacen parte del mismo
proceso de cuidar.
Desde este punto de partida es preciso resaltar la importancia de la
documentación clínica como documento legal. La Ley 911 de 2004
expresa que “La Historia Clínica es un documento privado, sometido a
reserva, por lo tanto solo puede ser conocido por el propio paciente o
usuario y por el equipo humano de salud vinculado a la situación en
particular…” (1); así mismo, se registra cronológicamente las
condiciones de salud del paciente, los actos médicos y demás
procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su
atención. La ley enuncia los principios de integralidad, secuencialidad,
disponibilidad, oportunidad y racionalidad científica (1); principios que
deben ser aplicados en la organización y ejecución de los registros
propios del profesional de enfermería.
Todo registro consignado en la historia clínica debe cumplir con las
características establecidas en la Resolución 1995 de 1999, que
dispone que la historia clínica de un usuario debe reunir la información
de los aspectos científicos, técnicos y administrativos relativos a la
atención en salud en las fases de fomento, promoción de la salud,
prevención específica, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la
enfermedad, abordando al individuo como un todo en sus aspectos
biológico, psicológico y social, e interrelacionado con sus dimensiones
personal, familiar y comunitaria; además, los registros de la prestación
de los servicios en salud deben consignarse en la secuencia
cronológica en que ocurrió la atención, y se deben aplicar criterios
científicos en el diligenciamiento y registro de las acciones en salud
